潘慶春，湯正好，奚敏，余永勝，臧國(guó)慶

上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院感染科，上海 200233

·病例分析·

布魯桿菌性化膿性關(guān)節(jié)炎1例

潘慶春，湯正好，奚敏，余永勝，臧國(guó)慶

上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院感染科，上海 200233

布魯菌病是系統(tǒng)性感染性疾病，臨床表現(xiàn)多樣，在非流行區(qū)易被忽視。本病以骨關(guān)節(jié)受累常見，關(guān)節(jié)癥狀多數(shù)為反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎，以單關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎為首發(fā)表現(xiàn)的病例少見。本文報(bào)道1例布魯桿菌性化膿性單膝關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)和診療情況。

布魯菌??；化膿性單關(guān)節(jié)炎；膝關(guān)節(jié)

布魯菌病是系統(tǒng)性感染性疾病，臨床表現(xiàn)廣泛、多樣，骨關(guān)節(jié)受累常見，但大部分布魯桿菌性關(guān)節(jié)炎病例表現(xiàn)為反應(yīng)性而非化膿性關(guān)節(jié)炎［1］。以布魯桿菌性化膿性關(guān)節(jié)炎為表現(xiàn)的布魯菌病少見，由于臨床表現(xiàn)不典型，實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏特異性，且影像學(xué)檢查無特征性表現(xiàn)，所以臨床診斷困難，常誤診為關(guān)節(jié)結(jié)核或其他細(xì)菌性感染等［2］。我科室近來收治1例布魯桿菌性單膝關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎病例，現(xiàn)將該患者的臨床表現(xiàn)和診治情況予以介紹，以加強(qiáng)臨床醫(yī)師對(duì)此類病例的認(rèn)識(shí)與重視。

1 病例資料

1.1 病史及實(shí)驗(yàn)室檢查

患者，男性，55歲，齊齊哈爾市城郊農(nóng)民。入院前2年曾有短暫養(yǎng)羊史，無羔羊接生史。當(dāng)?shù)赜猩l(fā)的布魯桿菌感染病例。本次因“右膝關(guān)節(jié)腫痛10月余及皮膚發(fā)紅2周”來我院骨科就診。病程中無發(fā)熱，偶有乏力、多汗，多次因右膝關(guān)節(jié)疼痛行針灸治療。2014年4月25日因關(guān)節(jié)腫痛明顯于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行關(guān)節(jié)鏡右膝關(guān)節(jié)腔抽液，關(guān)節(jié)腫痛有所好轉(zhuǎn)，右膝關(guān)節(jié)皮膚無破損。2014年6月初出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)紅腫，局部發(fā)紅，皮膚拱起、化膿。2014年6月5日查右膝關(guān)節(jié)，磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）平掃：①右側(cè)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；②內(nèi)側(cè)半月板體部變窄、外移，后角損傷；③內(nèi)側(cè)副韌帶、前交叉韌帶損傷；④右側(cè)膝關(guān)節(jié)滑膜炎伴髕上囊、關(guān)節(jié)腔積液；⑤右側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣軟組織損傷。我科室會(huì)診后于6月16日收住入院。入院查體：體溫正常，淺表淋巴結(jié)未及腫大，肝脾肋下未及，右膝關(guān)節(jié)腫脹，以髕骨內(nèi)側(cè)為中心直徑約5 cm范圍皮膚發(fā)紅，中心約1 cm×1 cm呈化膿性改變（圖1A），皮溫高，壓痛明顯，浮髕試驗(yàn)（＋），活動(dòng)受限，活動(dòng)度0°～30°，右下肢水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)正常，抗鏈球菌溶血素O（anti-streptolysin O，ASO）、類風(fēng)濕因子（rheumatoid factor，RF）均陰性，紅細(xì)胞沉降率（又稱血沉）及C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）升高（血沉49 mm／h，CRP35.1 mg／L），氨基轉(zhuǎn)移酶輕度升高（ALT1 045 U／L，AST 49 U／L），T-SPOT陰性。膝關(guān)節(jié)B超：雙膝髕上囊少量積液（右側(cè)較多），雙側(cè)關(guān)節(jié)半月板慢性損傷。右膝關(guān)節(jié)MRI增強(qiáng)：①右膝關(guān)節(jié)滑膜增生，關(guān)節(jié)積液，周圍軟組織明顯腫脹，考慮滑膜炎可能。②右膝內(nèi)側(cè)半月板后角撕裂，外側(cè)半月板前角變性。③右膝前后交叉韌帶變性。④右膝退行性病變，右脛骨平臺(tái)骨髓水腫，考慮滑膜侵蝕所致可能性大。⑤右膝周圍軟組織腫脹（圖2）。入院考慮右膝關(guān)節(jié)化膿性感染：①有關(guān)節(jié)侵入史及紅腫熱痛等典型炎癥表現(xiàn)。②關(guān)節(jié)局部呈化膿性改變。予以左氧氟沙星＋替考拉寧抗感染治療，同時(shí)于抗生素使用前（6月16日）抽取關(guān)節(jié)膿液行膿液培養(yǎng)?；颊哂蚁リP(guān)節(jié)發(fā)紅皮膚逐漸局限縮小，腫脹消退（圖1B）。2014年6月25日患者開始出現(xiàn)發(fā)熱伴多汗，右膝關(guān)節(jié)腫痛明顯，右下肢腫脹明顯，穿刺處間斷性自行流出膿液，予查血培養(yǎng)。換用泰能＋萬古霉素抗感染1周，患者仍反復(fù)發(fā)熱，右膝關(guān)節(jié)腫痛明顯。6月16日右膝關(guān)節(jié)穿刺膿液培養(yǎng)：馬耳他（羊）布魯桿菌，布魯桿菌血清凝集試驗(yàn)效價(jià)為1∶100。6月25日血培養(yǎng)陰性。右膝關(guān)節(jié)竇道造影：竇道與關(guān)節(jié)相通，請(qǐng)骨科會(huì)診，建議手術(shù)清創(chuàng)。停用上述抗生素，診斷為布魯桿菌性右膝化膿性關(guān)節(jié)炎。

圖1 患者右膝關(guān)節(jié)Fig.1 The appearance of the right knee

圖2 患者2014年6月18日右膝關(guān)節(jié)MRIFig.2 MRI of the right knee on June 18th，2014

1.2 治療

1.2.1 藥物治療利福平600 mg／d＋多西環(huán)素200 mg／d，共6周。

1.2.2 手術(shù)治療患者藥物治療1周后體溫復(fù)常，但右膝關(guān)節(jié)腫痛癥狀無明顯緩解，血管B超提示右側(cè)腓靜脈血栓形成。骨科會(huì)診后予右膝關(guān)節(jié)清創(chuàng)術(shù)，術(shù)中可見半月板壞死，滑膜等軟組織大量壞死，脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)軟骨全部壞死、剝脫，股骨髁內(nèi)側(cè)軟骨壞死、剝脫，清理并切除壞死組織。病理活檢：橫紋肌、纖維及脂肪組織內(nèi)見化膿性炎癥（圖3A）。關(guān)節(jié)面軟骨變性，局部軟骨下呈慢性肉芽腫性炎癥（圖3B）?？顾崛旧幮浴?/p>

圖3 患者右膝關(guān)節(jié)病理Fig.3 The pathological picture of the right knee

1.3 結(jié)果

患者藥物治療1周后體溫復(fù)常，但右膝關(guān)節(jié)腫痛。手術(shù)治療后右膝關(guān)節(jié)腫脹較前消退，仍疼痛明顯，考慮抗病原治療療程不足。復(fù)查血沉、CRP較前下降，血沉34 mm／h，CRP9.72 mg／L。血常規(guī)、肝功能正常。病情好轉(zhuǎn)出院，繼續(xù)抗病原治療。

2 討論

布魯菌病是由布魯桿菌感染引起的臨床表現(xiàn)多樣的人畜共患傳染病。我國(guó)主要以馬耳他布魯桿菌和流產(chǎn)布魯桿菌為主要病原體。羊、牛是與人類感染有關(guān)的主要傳染源，通過多種途徑傳播，如接觸被感染動(dòng)物的分泌物和排泄物、食用布魯桿菌污染的奶制品等，人群普遍易感［3］。布魯菌病是我國(guó)內(nèi)蒙古、東北和西北等農(nóng)牧區(qū)重要的公共衛(wèi)生問題，但在北京、上海等非流行區(qū)，因患病率低而易被忽視［4］。上海是一個(gè)國(guó)際化大都市，外來就診人口較多，雖非布魯菌病流行區(qū)，但需警惕疫區(qū)來診的輸入性病例。對(duì)于外來患者，特別是診斷困難、治療效果不佳者，臨床醫(yī)師需詳細(xì)詢問病史，關(guān)注流行病學(xué)，有助于盡快明確診斷。

布魯桿菌侵入人體后可累及多系統(tǒng)和器官而臨床表現(xiàn)各異，典型臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力、盜汗、肝脾淋巴結(jié)腫大、關(guān)節(jié)疼痛，部分呈局灶性感染而不具備發(fā)熱等全身癥狀，臨床表現(xiàn)不典型，易出現(xiàn)漏診。11%～56%的病例累及骨與關(guān)節(jié)［5］，膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)是最常受累的部位［2］，患者常因持續(xù)性關(guān)節(jié)腫痛就診于骨科。部分患者在未明確診斷的情況下接受手術(shù)治療而無抗病原治療，導(dǎo)致手術(shù)部位遷延不愈。受累關(guān)節(jié)有2種表現(xiàn)：反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎和化膿性關(guān)節(jié)炎，特別是以單關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎為表現(xiàn)者少見。因臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏特異性，前者易與關(guān)節(jié)結(jié)核、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和骨性關(guān)節(jié)炎相混淆，后者與一般的細(xì)菌性化膿性關(guān)節(jié)炎難以鑒別。影像學(xué)方面，布魯桿菌性關(guān)節(jié)炎無特征表現(xiàn)，與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)結(jié)核等區(qū)別困難，病理表現(xiàn)與一般的細(xì)菌性化膿性關(guān)節(jié)炎、非典型的關(guān)節(jié)結(jié)核等無顯著差別。如無病原學(xué)證據(jù)，診斷困難，極易造成誤診。布魯桿菌抗體測(cè)定有助于診斷，確診有賴于關(guān)節(jié)腔液或膿性分泌物的布魯桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性［6］。但布魯桿菌培養(yǎng)過程緩慢，本病例關(guān)節(jié)液培養(yǎng)1周后方經(jīng)鑒定明確為布魯桿菌，在確診前易增加誤診概率。

布魯桿菌為胞內(nèi)寄生菌，單一抗生素難以完全殺滅?！恫剪斒暇≡\療指南（試行）》推薦2種及2種以上抗生素聯(lián)合治療，多采用四環(huán)素類＋利福霉素類藥物。合并器官及組織膿腫者，可加用第3代頭孢菌素及外科手術(shù)治療［3］。本例應(yīng)用利福平600 mg／d＋多西環(huán)素200 mg／d，共6周。雖抗病原治療后患者體溫復(fù)常，但關(guān)節(jié)局部癥狀無明顯緩解。經(jīng)手術(shù)清創(chuàng)清除大量壞死物，患者關(guān)節(jié)癥狀有所緩解。文獻(xiàn)報(bào)道，左氧氟沙星對(duì)布魯桿菌有較好的殺滅作用［7］。本例患者在治療初期（確診布魯桿菌感染前）選用左氧氟沙星抗感染治療，患者關(guān)節(jié)紅腫消退，化膿樣改變似有好轉(zhuǎn)，但治療2周后患者出現(xiàn)發(fā)熱，關(guān)節(jié)局部癥狀復(fù)現(xiàn)，提示抗感染治療失敗。推測(cè)單一的左氧氟沙星抗布魯桿菌治療出現(xiàn)耐藥可能。明確診斷后，患者接受利福平600 mg／d＋多西環(huán)素200 mg／d治療6周，體溫恢復(fù)正常，但關(guān)節(jié)癥狀無明顯緩解，提示布魯桿菌感染為慢性，特別是合并關(guān)節(jié)炎、脊柱炎及器官組織膿腫時(shí)，需重復(fù)抗病原治療多個(gè)療程并接受有效的外科清創(chuàng)。

需警惕的是，有些患者，如本例，因長(zhǎng)期關(guān)節(jié)腫痛在未明確診斷或在誤診的情況下接受封閉治療及關(guān)節(jié)腔穿刺抽液等侵入性診療措施，可能出現(xiàn)在布魯桿菌性關(guān)節(jié)炎基礎(chǔ)上繼發(fā)的細(xì)菌感染，加重關(guān)節(jié)損害并掩蓋疾病表現(xiàn)，從而延誤診斷和治療。

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A case of brucellar septic monoarthritis

PAN Qing-Chun，TANG Zheng-Hao，XI Min，YU Yong-Sheng，ZANG Guo-Qing
Department of Infectious Diseases，Shanghai Sixth People’s Hospital，Shanghai Jiao Tong University，Shanghai 200233，China

Brucellosis is a systemic infectious disease with a broad spectrum of clinical manifestations.It may go unnoticed，particularly in the areas with low incidence.Osteoarthicular manifestations are often seen in brucellosis but most of brucellar monoarthritis cases are reactive rather than being septic.Here we report the clinical manifestation，diagnosis and treatment of a case of brucellar septic monoarthritis of the knee joint.

Brucellosis；Septic monoarthritis；Knee joint

.ZANG Guo-Qing，Email：zangguoqin＠126.com

2014－11－03）

臧國(guó)慶