吳迪 李學(xué)玲 陳曉紅 翁麗珍 林忠惠 劉坦業(yè)

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·病例報告·

以間質(zhì)性改變?yōu)橹饕跋駥W(xué)表現(xiàn)的肺結(jié)核一例

吳迪 李學(xué)玲 陳曉紅 翁麗珍 林忠惠 劉坦業(yè)

近年來，隨著肺部高分辨CT (HRCT)的廣泛應(yīng)用，對活動性肺結(jié)核的影像研究不斷深入，發(fā)現(xiàn)了一些以間質(zhì)性改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的肺結(jié)核患者[1]，目前國內(nèi)對該影像學(xué)表現(xiàn)特殊的肺結(jié)核患者的研究少見?，F(xiàn)將福州肺科醫(yī)院確診的1例以肺間質(zhì)改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的肺結(jié)核患者報道如下。

臨床資料

圖1，2 雙肺可見斑片、條索狀陰影，密度不均，部分鈣化；雙肺病灶呈磨玻璃樣改變 圖3，4 右肺下葉基底段纖維支氣管鏡活檢病理切片，顯示上皮樣細胞肉芽腫炎伴小灶性壞死(圖3為HE ×10；圖4為HE ×40) 圖5 為治療前(2010年12月29日)CT掃描所見 圖6 為滿療程停藥1個月后(2011年7月22日)CT掃描所見。治療前后胸部CT對比，治療后雙肺斑片、條索狀陰影及雙肺磨玻璃樣陰影均較前好轉(zhuǎn)吸收

患者，女，31歲。以“咳嗽6個月，加劇伴氣促20余天”于2011年1月8日入住本院。患者6個月前開始出現(xiàn)咳嗽，咯少量黃白色粘痰，癥狀反復(fù)。20余天前咳嗽加劇，咯黃白色黏痰，偶感發(fā)熱(體溫波動于37.2～38.5 ℃)，伴乏力及進行性氣促，就診省內(nèi)某三甲醫(yī)院，考慮“上呼吸道感染”，予以“頭孢呋辛”口服抗感染治療3 d，癥狀未見明顯緩解，遂轉(zhuǎn)診我院。既往身體健康，個人史、家族史、月經(jīng)史均無特殊。入院查體：體溫36 ℃，脈搏79 次/min，呼吸頻率19 次/min，血壓 111/75 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。神志清醒，雙肺呼吸音清、未聞及干、濕性啰音。心音清，心律齊，各個瓣膜區(qū)未聞及雜音。心臟、腹部體檢未見異常。門診查胸部CT提示：“雙肺可見斑片、條索狀陰影，密度不均，部分鈣化；雙肺病灶呈磨玻璃樣改變，薄層掃描可見雙肺上葉支氣管擴張影”(圖1，2)。入院后選用“頭孢甲肟+帕珠沙星”抗感染治療5 d?；颊呷苑磸?fù)訴活動后氣促、陣發(fā)性咳嗽。先后進行霧化解痙平喘等對癥治療，氣促稍緩解，但咳嗽改善不明顯，咳嗽劇烈時伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物。自身免疫抗體檢測結(jié)果均陰性，且臨床無紅斑、關(guān)節(jié)疼痛等不適表現(xiàn)，考慮自身免疫性疾病累及肺部可能性亦小。血結(jié)核抗體檢測陽性，痰抗酸桿菌：陰性。

痰結(jié)核分枝桿菌DNA檢測(TB-DNA檢測)陽性；結(jié)合胸部CT多形性改變，考慮結(jié)核分枝桿菌感染待排除。2011年1月18日行電子支氣管鏡檢查，鏡下顯示：雙側(cè)支氣管炎癥性改變。右肺下葉基底段行活檢術(shù)，病理顯示：肉芽腫炎伴小灶性壞死，考慮肺結(jié)核(圖3，4)。胸部CT復(fù)查，肺部病灶未見明顯吸收，結(jié)合痰TB-DNA、血結(jié)核抗體均陽性，臨床診斷：繼發(fā)性肺結(jié)核， 雙上中下， 痰涂片陰性，初治。予以2H3R3Z3E3/4H3R3E3方案進行抗結(jié)核治療；此后咳嗽、氣促逐漸改善，癥狀好轉(zhuǎn)后于2011年1月30日出院。出院后繼續(xù)門診按照原方案進行規(guī)則抗結(jié)核治療6個月后停藥，停藥后1個月至我院門診復(fù)診，咳嗽、氣促癥狀已消失，進行治療前后胸部CT掃描圖像對比(圖5，6)，雙肺斑片、條索及磨玻璃狀陰影已較前好轉(zhuǎn)吸收。隨訪至今2年余，未再復(fù)發(fā)。

討 論

近年來，隨著CT的廣泛應(yīng)用及結(jié)核病影像學(xué)、病理學(xué)研究的深入，越來越多的學(xué)者開始發(fā)現(xiàn)并關(guān)注這一特殊類型的肺結(jié)核——以肺間質(zhì)改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的活動性肺結(jié)核[2]。這種特殊類型的肺結(jié)核好發(fā)于中青年人群，部分患者病程進展迅速，病情兇險[3]。有學(xué)者認為，出現(xiàn)這種間質(zhì)性改變的影像學(xué)表現(xiàn)，其原因可能是由于大量結(jié)核分枝桿菌侵入人體，沿呼吸道蔓延，形成間質(zhì)性改變[4]。少數(shù)見于罹患糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等基礎(chǔ)疾病的老年人，提示與免疫功能失調(diào)有關(guān)，他們往往存在慢性感染，使得臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)更加不典型[5]。

在肺結(jié)核的病理發(fā)展過程中，早期以滲出改變?yōu)橹?，表現(xiàn)為肺泡腔內(nèi)蛋白纖維素性滲出，胸部CT掃描可見斑片狀及磨玻璃樣改變[6],樹芽征的病理基礎(chǔ)為細支氣管增厚及其內(nèi)干酪性物質(zhì)填充，代表早期的支氣管源性播散，并可能是引起間質(zhì)性改變的主要原因[7]。隨著病程的進展，結(jié)核分枝桿菌自氣道侵入，導(dǎo)致氣道內(nèi)增厚，同時，沿著肺泡間質(zhì)蔓延，于肺泡間隔、肺泡壁以及中心和外周間質(zhì)上形成結(jié)核干酪結(jié)節(jié)，并在某種程度上造成了間質(zhì)內(nèi)淋巴回流障礙，從而出現(xiàn)了小葉內(nèi)間質(zhì)增厚[8]。

肺部間質(zhì)性改變，一直是呼吸科診斷的難點，臨床-影像-病理三者結(jié)合的評估方式十分重要。其實，影像學(xué)表現(xiàn)為間質(zhì)性改變的疾病，除了間質(zhì)性肺炎以外，還見于一些罕見病，鑒于我國仍是結(jié)核病高負擔國家，故肺結(jié)核亦應(yīng)是需要進一步鑒別的一類重要疾病。孫永昌[9]就曾遇到不少影像學(xué)表現(xiàn)為間質(zhì)性病變，但開胸肺活檢后分別診斷為特發(fā)性彌漫性肺骨化癥、IgG4相關(guān)間質(zhì)性肺病的特殊病例。施舉紅教授[5]亦曾進行回顧性研究，對于誤診為間質(zhì)性肺疾病的12例肺結(jié)核進行分析，建議對對病程短、發(fā)熱及肝脾和淋巴結(jié)腫大、CT表現(xiàn)為間質(zhì)性改變的患者應(yīng)排除肺結(jié)核。故當我們接診以間質(zhì)性改變?yōu)橹饕跋駥W(xué)表現(xiàn)的患者時，臨床思維不能僅僅局限于間質(zhì)性肺炎，還要擴展思維，進行鑒別診斷。

事實上，在臨床工作中，這種影像學(xué)表現(xiàn)特異的肺結(jié)核，其臨床表現(xiàn)往往也不典型，故極易出現(xiàn)誤診，特別是部分患者僅有肺部表現(xiàn)，而無明顯臨床癥狀，此時與間質(zhì)性肺炎及間質(zhì)性病變的其他肺部疾病難以鑒別。從筆者經(jīng)驗來看，經(jīng)纖維支氣管鏡及CT引導(dǎo)下肺穿刺術(shù)取得組織病理學(xué)是診斷的關(guān)鍵，而結(jié)核感染T細胞斑點試驗及基因芯片PCR技術(shù)亦可協(xié)助診斷。對于那些在纖維支氣管鏡及經(jīng)CT引導(dǎo)下肺活檢術(shù)后仍不能明確診斷的患者，可考慮外科行開胸肺活檢術(shù)。

[1] Raniga S，Parikh N，Arora A，et a1．Is HRCT reliable in determining disease activity in pulmonary tubereulesis? Chest Ra-diology，2006，16(2):221-228.

[2] 伍建林,沈晶,徐凱,等. 肺間質(zhì)改變?yōu)橹鞯睦^發(fā)性肺結(jié)核的CT診斷價值與療效評價. 中國防癆雜志, 2012,34(4): 207-211.

[3] 黃進寶，翁恒，李紅艷，等.呈急性呼吸衰竭并以間質(zhì)性肺炎為表現(xiàn)的重癥肺結(jié)核一例.中國防癆雜志,2012,34(10):684-686.

[4] 劉連榮，張雪君，程湘．肺間質(zhì)改變?yōu)橹鞯睦^發(fā)性肺結(jié)核的CT表現(xiàn)．實用放射學(xué)雜志，2014，30(2)：219-222．

[5] 施舉紅，馮瑞娥，田欣倫，等．誤診為間質(zhì)性肺疾病的肺結(jié)核12例臨床分析．中華結(jié)核和呼吸雜志，2009，32(12)：893-896．

[6] Lee JY，Lee KS,Jung KJ，et a1．Pulmonary tuberculosis：CT and pathologic correlation．J Comput Assist Tomogr，2000，24(5)：691-698．

[7] Im J G，Itoh H，Shim YS，et a1．Pulmonary tuberculosis：CT findings-early active disease and sequential change with antitu-berculous therapy．Radiology，1993，186(3)：653-660．

[8] 張建中，郭建鵬，王曉光，等.肺小葉內(nèi)間質(zhì)改變?yōu)橹鞯姆谓Y(jié)核的CT診斷.實用放射學(xué)雜志，2014,30(2)：215-218.

[9] 孫永昌.肺間質(zhì)病組織活檢與病理診斷的幾個問題.結(jié)核病與肺部健康雜志，2012，1(1)：63-65.

(本文編輯：王然 薛愛華)

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.05.018

350008 福建省福州肺科醫(yī)院內(nèi)科六區(qū)

陳曉紅，Email： cxhong6886@126.com

2014-10-11)