羅春水

（廣東省惠州市第二婦幼保健院，廣東 惠州 516001 E－mail：dmx152＠163.com）

安全有效的減輕分娩疼痛一直是臨床麻醉醫(yī)師研究的熱點(diǎn)［1］。國(guó)內(nèi)外在分娩鎮(zhèn)痛方面的研究較多，也積累了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的分娩鎮(zhèn)痛方法主要有笑氣吸入、導(dǎo)樂(lè)分娩鎮(zhèn)痛、椎管內(nèi)阻滯、水中分娩等［2－5］。近年來(lái)，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛逐漸在國(guó)內(nèi)普及，成為目前應(yīng)用最廣泛的分娩鎮(zhèn)痛方法。但目前臨床對(duì)于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛在分娩方式、母嬰結(jié)局、產(chǎn)程進(jìn)展及縮宮素使用方面的影響尚存在分歧［6］，為此本研究全面觀察了自控硬膜外分娩鎮(zhèn)痛組與未鎮(zhèn)痛組在疼痛、各產(chǎn)程時(shí)間、母嬰結(jié)局及不良反應(yīng)變化，對(duì)其有效性和安全性進(jìn)行論證，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年5月～2014年11月412例擬自然分娩的單胎頭位初產(chǎn)婦，根據(jù)自愿分為兩組，要求行自控硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的219例產(chǎn)婦為鎮(zhèn)痛組，193例未分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦為對(duì)照組，排除有椎管內(nèi)麻醉禁忌證、妊娠合并癥產(chǎn)婦；兩組產(chǎn)婦在年齡、孕周、體重等各方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 鎮(zhèn)痛方法 鎮(zhèn)痛組219例產(chǎn)婦在有規(guī)律宮縮至宮口開(kāi)大3cm左右時(shí)排空膀胱，開(kāi)通靜脈，常規(guī)胎心監(jiān)測(cè)和心電監(jiān)護(hù)；指導(dǎo)產(chǎn)婦熟悉13960－36型電腦微量注射鎮(zhèn)痛泵操作后，以L2～3為穿刺點(diǎn)，穿刺成功后置入硬膜外導(dǎo)管5cm并固定，以3ml 1.5%鹽酸利多卡因作試驗(yàn)量，5min測(cè)試無(wú)腰麻現(xiàn)象，生命體征平穩(wěn)，鎮(zhèn)痛平面控制在胸椎T10以下后，追加8ml首量舒芬太尼0.5μg／ml＋0.075%甲磺酸羅哌卡因混合液，連接PCA泵，用0.5μg／ml舒芬太尼＋0.075%甲磺酸羅哌卡因混合液以病人控制硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）方式持續(xù)鎮(zhèn)痛，6～10ml／h持續(xù)泵入，產(chǎn)婦自控3毫升／次，限量25ml／h；宮口開(kāi)至8～9cm時(shí)停用自控鎮(zhèn)痛泵，胎兒娩出后重新啟用至產(chǎn)后2h終止PCEA，拔出硬膜外導(dǎo)管；產(chǎn)程中由醫(yī)師根據(jù)宮縮狀態(tài)決定縮宮素使用。

1.3 觀察指標(biāo) 采用視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分（VAS）于宮口開(kāi)至3cm左右、活躍期、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程評(píng)估疼痛情況，記錄每位產(chǎn)婦各產(chǎn)程時(shí)間，包括潛伏期、活躍期、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程用時(shí)，輸入excel表格計(jì)算平均數(shù)，同時(shí)比較兩組產(chǎn)婦結(jié)局包括剖宮產(chǎn)率、陰道助產(chǎn)率、產(chǎn)后出血、會(huì)陰撕裂；新生兒結(jié)局包括胎兒窘迫、新生兒窒息及新生兒產(chǎn)傷發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分娩過(guò)程中兩組產(chǎn)婦VAS評(píng)分比較 兩組產(chǎn)婦在宮口開(kāi)3cm左右VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦自控硬膜外分娩鎮(zhèn)痛后，活躍期、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（P＜0.001），見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)婦動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分比較 （±s，分）

表1 兩組產(chǎn)婦動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分比較 （±s，分）

組別 n 宮口開(kāi)3cm左右 活躍期 第二產(chǎn)程 第三產(chǎn)程鎮(zhèn)痛組219 8.52±1.47 0.96±0.37 3.82±0.33 1.01±0.28對(duì)照組 193 8.61±1.57 8.48±1.09 4.31±1.24 5.29±1.08 t 0.601 96.025 5.327 56.538 P 0.548 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組各產(chǎn)程用時(shí)比較 鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦潛伏期、活躍期、第二產(chǎn)程用時(shí)明顯短于對(duì)照組（P＜0.001）；第三產(chǎn)程用時(shí)與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組產(chǎn)婦各產(chǎn)程用時(shí)比較 （±s，min）

表2 兩組產(chǎn)婦各產(chǎn)程用時(shí)比較 （±s，min）

組別 n 潛伏期 活躍期 第二產(chǎn)程 第三產(chǎn)程鎮(zhèn)痛組 219 371.28±51.7 149.5±32.8 53.6±10.7 6.82±1.05對(duì)照組 193 431.7±59.4 186.7±40.6 49.7±9.2 7.05±1.26 t 11.039 10.142 3.940 2.020 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.044

2.3 兩組母嬰結(jié)局比較 鎮(zhèn)痛組剖宮產(chǎn)率、陰道助產(chǎn)率、產(chǎn)后出血率、會(huì)陰撕裂率、新生兒窒息、新生兒產(chǎn)傷發(fā)生率與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組母嬰結(jié)局比較 （n，%）

2.4 不良反應(yīng)比較 鎮(zhèn)痛組尿潴留率為25.57%，高于對(duì)照組（P＜0.05）；其它不良反應(yīng)發(fā)生率為5.94%，與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為分娩疼痛是女性一生要經(jīng)歷的必然過(guò)程。隨著產(chǎn)科生物醫(yī)學(xué)研究的深入，逐漸認(rèn)識(shí)到分娩的劇烈疼痛會(huì)增加血液兒茶酚胺分泌，從而增加腎上腺素的分泌，導(dǎo)致血管收縮，血流灌注量減少，酸性物質(zhì)增加，引起母兒體內(nèi)酸堿平衡失調(diào)而造成不良的影響［7－8］。因此，近年來(lái)國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家一致認(rèn)同了分娩鎮(zhèn)痛的必要性。18世紀(jì)中葉，英國(guó)產(chǎn)科醫(yī)師Tames Simpson首次應(yīng)用乙醚分娩鎮(zhèn)痛獲得成功。在后來(lái)的一個(gè)多世紀(jì)中，各國(guó)學(xué)者一直致力于分娩鎮(zhèn)痛的研究，提出了眾多分娩鎮(zhèn)痛方法，如美國(guó)的M.Klams醫(yī)生倡導(dǎo)導(dǎo)樂(lè)陪伴，Revil提出的硬膜外給藥分娩鎮(zhèn)痛，英國(guó)學(xué)者 Grantly Dick Read提出的自然分娩法等［9－11］。

表4 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)比較 （n，%）

美國(guó)婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)（ACOG）1992年提出的理想分娩鎮(zhèn)痛標(biāo)準(zhǔn)是迅速起效，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，僅阻滯感覺(jué)神經(jīng)，不影響運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，并可滿足產(chǎn)程中鎮(zhèn)痛的需要，對(duì)子宮收縮和產(chǎn)婦用力無(wú)影響，使產(chǎn)婦在分娩全程中保持清醒，不影響其參與分娩活動(dòng)，不影響母嬰結(jié)局［12］。目前臨床應(yīng)用的多種鎮(zhèn)痛技術(shù)中，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛是公認(rèn)有效鎮(zhèn)痛方法，具有起效快、鎮(zhèn)痛效果確切的優(yōu)點(diǎn)，在臨床上得到越來(lái)越廣泛的應(yīng)用，但至今為止，部分學(xué)者對(duì)其應(yīng)用的安全性和有效性仍存在爭(zhēng)論，主要集中在對(duì)產(chǎn)程的影響、縮宮素使用及母嬰結(jié)局方面［13］。部分研究表明，應(yīng)用硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可延長(zhǎng)第二產(chǎn)程，增加縮宮素的使用率，導(dǎo)致難產(chǎn)和新生兒窒息。為了改變這一問(wèn)題，醫(yī)院對(duì)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛進(jìn)行了改進(jìn)，有研究在產(chǎn)婦宮口開(kāi)全后關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵，結(jié)果顯示第二產(chǎn)程用時(shí)明顯縮短，同時(shí)降低了新生兒窒息的發(fā)生率。車(chē)榮華等［14］對(duì)50例產(chǎn)婦給予全產(chǎn)程自控硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，在宮口全開(kāi)后停止使用鎮(zhèn)痛泵，就分娩時(shí)間、分娩方式、縮宮素使用情況等與未鎮(zhèn)痛組進(jìn)行比較顯示，鎮(zhèn)痛組潛伏期、活躍期用時(shí)明顯短于對(duì)照組，兩組第二產(chǎn)程用時(shí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究為了更加符合ACOG理想分娩鎮(zhèn)痛的標(biāo)準(zhǔn)，將關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵時(shí)間提前至宮口全開(kāi)前，使產(chǎn)婦在進(jìn)入第二產(chǎn)程時(shí)處于無(wú)鎮(zhèn)痛狀態(tài)，從不同時(shí)間段產(chǎn)婦視覺(jué)模擬VAS評(píng)分情況顯示，兩組鎮(zhèn)痛前VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦在活躍期和第三產(chǎn)程平均VAS評(píng)價(jià)均在3分以下，說(shuō)明鎮(zhèn)痛作用良好；鎮(zhèn)痛組潛伏期、活躍期用時(shí)明顯短于對(duì)照組，與車(chē)榮華等［14］研究相符。

產(chǎn)婦的產(chǎn)程中不同階段疼痛的來(lái)源各不相同。在潛伏期和活躍期疼痛主要源自于子宮收縮和宮頸、子宮下段的擴(kuò)張。疼痛部位在腰、背、大腿和小腿等［15］，這一階段疼痛往往較劇烈，且疼痛程度與子宮收縮力及宮內(nèi)壓力強(qiáng)度呈正相關(guān)。本研究在硬膜外分娩鎮(zhèn)痛時(shí)將阻滯范圍控制在T10神經(jīng)至L1神經(jīng)，有效減輕了活躍期疼痛，產(chǎn)婦緊張感消除后，耗氧量減少，促進(jìn)了第一產(chǎn)程的進(jìn)展，因此，鎮(zhèn)痛組潛伏期和活躍期用時(shí)縮短。而第二產(chǎn)程的疼痛主要來(lái)自下部軟產(chǎn)道、會(huì)陰和外陰部的膨脹牽拉，疼痛較輕，再加之產(chǎn)婦在這一階段屏氣用力可抵消部分疼痛，從兩組第二產(chǎn)程VAS評(píng)分顯示，對(duì)照組略高于鎮(zhèn)痛組，但均在5分以下，屬可耐受范圍，因此本研究在這一階段停用鎮(zhèn)痛泵是可行的。第三產(chǎn)程的疼痛源自胎盤(pán)娩出時(shí)宮頸擴(kuò)張和子宮收縮及縫合等，在這一階段重新啟用鎮(zhèn)痛泵，有效緩解了疼痛。從兩組母嬰結(jié)局比較顯示，鎮(zhèn)痛組剖宮產(chǎn)率、陰道助產(chǎn)率、產(chǎn)后出血率、會(huì)陰撕裂率、新生兒窒息、新生兒產(chǎn)傷發(fā)生率與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明自控硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對(duì)分娩結(jié)局無(wú)明顯影響，安全是有保障的。不良反應(yīng)方面，鎮(zhèn)痛組尿潴留的發(fā)生率高于對(duì)照組。綜合分析顯示，自控硬膜外分娩鎮(zhèn)痛生理上較接近自然分娩，雖然目前為止部分不良反應(yīng)仍不能完全避免，但可在滿足產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛需求的前提下確保母嬰安全，是一種安全有效的分娩鎮(zhèn)痛方法。

［1］ 任建奇，陳本然，趙強(qiáng)，等.低濃度羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼用于產(chǎn)婦自控硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的臨床觀察［J］.貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，34（1）：123－124.

［2］ 李兵，王燕瓊，蘇綱，等.瑞芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛與羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼硬膜外自控鎮(zhèn)痛用于分娩鎮(zhèn)痛的比較［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2012，28（8）：781－783.

［3］ 王晉平，王欠香，劉云霞，等.間斷和持續(xù)硬膜外注射自控分娩鎮(zhèn)痛的臨床觀察［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2012，28（6）：615－616.

［4］ 黃翠燕.自控硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)程和母嬰預(yù)后的影響［J］.安徽醫(yī)藥，2014，18（4）：657－661.

［5］ 劉澤文，劉會(huì)長(zhǎng).氯普魯卡因與布比卡因用于硬膜外自控分娩鎮(zhèn)痛的比較［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2009，25（9）：820－821.

［6］ 劉伯京，蹤念峰，商雄躍，等.低濃度布比卡因復(fù)合芬太尼用于產(chǎn)婦自控硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的臨床觀察［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2009，25（1）：81－82.

［7］ 沈明坤，朱愛(ài)兵，許建娟，等.雷米芬太尼用于靜脈自控分娩鎮(zhèn)痛的模式和劑量［J］.江蘇醫(yī)藥，2011，37（17）：2020－2022.

［8］ 李海冰，劉志強(qiáng)，陶怡怡，等.患者自控硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對(duì)母嬰影響的臨床觀察［J］.中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2012，18（8）：480－482，488.

［9］ 陳金星，魏青，夏云，等.自控硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)程和分娩方式的影響［J］.國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2012，33（12）：811－813，852.

［10］ 賀麗，呂東森.連續(xù)硬膜外阻滯自控分娩鎮(zhèn)痛的效果觀察［J］.河北醫(yī)藥，2012，34（13）：2013－2014.

［11］ 秦海霞，趙衛(wèi)東.自控硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛87例臨床分析［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2012，22（14）：92－94.

［12］ 黃曉平，朱銀華.瑞芬太尼靜脈自控麻醉用于產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛研究［J］.中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2010，19（z4）：78，80.

［13］ 黃雯雯.甲磺酸羅哌卡因在產(chǎn)婦硬膜外自控分娩鎮(zhèn)痛的臨床對(duì)照研究［J］.河北醫(yī)學(xué)，2010，16（3）：279－282.

［14］ 車(chē)榮華，李?lèi)?ài)紅，張文琴，等.全產(chǎn)程應(yīng)用自控硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)程及分娩的影響［J］.同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2010，31（6）：68－71.

［15］ 范曉英，蘇玉強(qiáng).氯普魯卡因與羅哌卡因用于硬膜外自控分娩鎮(zhèn)痛的療效比較［J］.中國(guó)基層醫(yī)藥，2014，21（13）：1981－1983.