蘇應軍

（廣東省江門市新會區(qū)中醫(yī)院骨二科，廣東 江門 529100）

骨與內固定物外露是復雜脛骨平臺骨折術后較為常見，且治療較為困難的并發(fā)癥，傷口愈合速度較為緩慢。局部旋轉皮瓣以及游離股前外側皮瓣修復軟組織缺損是應用較為廣泛的傳統(tǒng)治療方法，局部旋轉皮瓣雖然對小創(chuàng)面有著較為良好的修復效果，但對較大創(chuàng)面的修復作用甚微，而游離皮瓣方法較為復雜，同時會對患者造成較為嚴重的損傷［1］。我科通過采用腓腸肌內側頭肌瓣及帶隱神經營養(yǎng)血管蒂的逆行島狀皮瓣聯(lián)合游離植皮進行復雜脛骨平臺骨折術后并發(fā)骨與內固定物外露的治療，取得了較為顯著的臨床療效，具體情況報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2009年1月～2013年1月收治的復雜脛骨平臺骨折術后并發(fā)骨與內固定物外露48例，其中男性29例，女性19例，患者年齡26～52歲，平均年齡（41.2±2.3）歲，其中31例受傷原因為車禍，17例高處墜落，患者缺損面積（3.0cm×5.0cm）～（5.2cm×11.8cm），平均缺損面積4.5cm×8.7 cm。采用隨機數(shù)字表法將患者分為A組和B組各24例，A組男性13例，女性11例，患者年齡27～51歲，平均年齡（41.8±2.4）歲，車禍傷14例，高處墜落10例，平均缺損面積4.4cm×8.6cm。B組男性16例，女性8例，患者年齡26～52歲，平均年齡（41.3±2.2）歲，車禍傷15例，高處墜落9例，平均缺損面積4.5cm×8.3cm。本次研究已通過醫(yī)院倫理委員會批準。兩組患者年齡、性別、受傷原因、損傷面積等基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 A組治療方法：患者接受帶隱神經營養(yǎng)血管蒂逆行島狀皮瓣及腓腸肌內側頭肌瓣聯(lián)合游離植皮治療。手術之前對患者進行彩色多普勒超聲檢查，主要對大隱靜脈及隱神經的營養(yǎng)血管是否通暢以及走向進行檢查，并在體表畫線標注。在腰椎麻醉后手術中患者取仰臥位，在臨床伸膝位的條件下，以患者股骨髁部與內踝的連線作為軸線，以其內踝近端約5cm以上處作為旋轉點，據缺損創(chuàng)面的形狀及大小設計手術皮瓣，并逐漸放大皮瓣約2cm左右的長寬。以患者隱神經營養(yǎng)血管的走行軸標志作為中心，在體表繪出皮瓣蒂、島狀皮瓣以及旋轉點。應用充氣止血帶進行止血，將島狀皮瓣及其皮瓣蒂逆行切取。B組治療方法：患者接受局部帶蒂肌瓣＋游離植皮修復。在氣管插管麻醉下取患者仰臥位。外展外旋髖關節(jié)，并屈曲膝關節(jié)，選擇患者腓腸肌內側頭縱軸線進行切開，自皮下至腓腸肌內側的遠端進行切開，將內側頭近側的腹肌縱進行分開，找出內側動靜脈血管并向其遠端分離，對周圍肌肉的血管細小分支采取雙極電凝處理，游離血管達到要求后，自切口處分開比目魚肌，切取皮瓣。自肌瓣的遠側可切至腱性組織與內側頭肌肉的交界處，將止血帶放松，觀察此處肌瓣血運狀態(tài)良好后經其皮下隧道將其轉移，將供區(qū)直接縫合，并在肌瓣表面進行游離植皮，將負壓引流管放置肌瓣下。

1.3 觀察指標 比較兩組患者術中出血量以及手術時間、不良反應發(fā)生情況，對患者進行12～24個月隨訪，觀察并比較兩組患者經治療后的皮瓣成活情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據處理，計量資料采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分數(shù)表示，組間對比采用χ2檢驗，當P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間、術中出血量的比較 A組患者手術時間及術中出血量顯著低于B組，差異有統(tǒng)計學意義（t＝5.952，P＜0.001），見表1。

表1 兩組患者手術時間、術中出血量的比較 （±s）

表1 兩組患者手術時間、術中出血量的比較 （±s）

組別 n 手術時間（min） 術中出血量（ml）A組24 61.5±9.2 141.3±15.9 B組 24 79.3±11.4 192.4±22.3 t 5.952 9.140 P＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組患者皮瓣成活率的比較 A組患者術后皮瓣成活率顯著高于B組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝4.923，P＝0.027），見表2。

表2 兩組患者皮瓣成活率的比較 （n，%）

2.3 兩組患者術后不良反應率的比較 A組患者術后不良反應發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝5.779，P＝0.016），見表3。

表3 兩組患者術后不良反應率的比較 （n）

3 討論

隨著現(xiàn)今交通和建筑業(yè)飛速發(fā)展，脛骨平臺骨折的發(fā)生率逐漸增加，復雜脛骨平臺骨折術后發(fā)生骨與內固定物外露并發(fā)癥也逐漸增多，本研究中采取帶腓腸肌內側頭肌瓣及帶隱神經營養(yǎng)血管蒂的逆行島狀皮瓣進行聯(lián)合游離植皮治療［2－3］。相關學者指出，此種治療方式較為方便，無需聯(lián)合顯微外科技術；同時皮瓣切取長度也不會過長，旋轉角度相對較小。相關研究認為，隱神經逆行島狀皮瓣明道轉位及適當保留蒂部少許皮膚，防止血管蒂通過皮下隧道或雖經明道轉位但完全縫合明道，血管蒂受壓，致皮瓣缺血壞死；建議保留皮膚長度在4cm左右，可增加皮瓣血供及靜脈回流，增加皮瓣存活率。腓腸肌內側頭肌瓣在分離過程中注意使用電凝處理沿途細小血管分支，防止術后傷口明顯滲血與血腫形成；手術過程中可使用止血帶，但建議不用驅血帶，有利于術中血管分支的辨認與分離操作。

本組24例接受帶腓腸肌內側頭肌瓣及帶隱神經營養(yǎng)血管蒂的逆行島狀皮瓣進行聯(lián)合游離植皮治療的患者平均旋轉僅34°，同時還降低了蒂部扭轉受壓以及卡壓等情況的發(fā)生［4－5］，上述研究結果顯示，A組患者不良情況發(fā)生率僅為8.33%，與相關學者報道一致。帶隱神經營養(yǎng)血管中的蒂島狀皮瓣質地本身就較為良好，在修復后關節(jié)部位外觀恢復良好，也不會出現(xiàn)肢體臃腫情況；同時此方法還避免了有效血管受損，對患者供區(qū)損傷小。

本次研究發(fā)現(xiàn)，A組患者術中出血量以及手術時間均明顯低于B組，且在患者隨訪的過程中發(fā)現(xiàn)，A組患者小腿內側皮膚觸痛以及局部麻木等不良反應也顯著低于B組，充分表明帶腓腸肌內側頭肌瓣及帶隱神經營養(yǎng)血管蒂的逆行島狀皮瓣聯(lián)合游離植皮治療術有著極高的安全性，但相關研究指出［6－7］，游離植皮創(chuàng)面瘢痕較明顯，外觀不如皮瓣修復，而皮瓣修復較為復雜，因此在臨床中帶腓腸肌內側頭肌瓣及帶隱神經營養(yǎng)血管蒂的逆行島狀皮瓣聯(lián)合游離植皮的治療方法更具推廣價值。

［1］ 徐云欽，李強，申屠剛，等.兩種治療方法在復雜脛骨平臺骨折術后并發(fā)骨與內固定物外露的應用［J］.中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2012，18（4）：5736－5737.

［2］ 吳軍，武成興，阮興隆，等.旋轉皮瓣修復下肢軟組織缺損并骨外露［J］.臨床骨科雜志，2002，2（19）：145－146.

［3］ 閆軍，胡波，朱淑昌，等.腓腸神經營養(yǎng)血管皮瓣修復脛骨軟組織缺損［J］.實用骨科雜志，2010，2（7）：144－146.

［4］ 藺占元，尚益峰，劉又文.腓腸肌肌皮瓣結合外固定架治療脛骨骨折術后骨及固定物外露［J］.中國基層醫(yī)藥，2007，12（5）：2055.

［5］ 胡鵬.復雜脛骨平臺骨折診治的研究進展［J］.湖北中醫(yī)藥大學學報，2014，16（2）：108－110.

［6］ Brunner A，Horisberger M，UImar B，et al.Classification systems for tibial plateau fractures；does computed tomography scanning improve their reliability［J］.Injury，2010，41（2）：173－178.

［7］ Higgins TF，Klatt J，Bachus KN.Biomechanical analysis of bicondylar tibial plateau fixation：how does lateral locking plate fixation compare to dual plate fixation［J］.Orthop Trauma，2007，21（5）：301－306.