陳洪海

（廣東省江門市新會區(qū)中醫(yī)院骨科，廣東 江門 529100）

深靜脈血栓形成（DVT）指血液于深靜脈腔出現(xiàn)不正常凝結(jié)并致靜脈腔阻塞，從而導(dǎo)致靜脈回流出現(xiàn)障礙，急性期可誘發(fā)肺栓塞，后期則可因血栓綜合征影響患者正常工作與生活，甚至威脅患者生命安全［1］。DVT可發(fā)于全身主干靜脈，并多見于骨科大手術(shù)后，本次為尋求預(yù)防DVT的理想方案，對70例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者行不同預(yù)防方案資料進行回顧性分析，以期為臨床預(yù)防DVT的發(fā)生提供相關(guān)參考，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年10月～2014年10月70例于本院行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者臨床資料，兩組術(shù)前均予以血凝檢查與雙下肢血管彩超檢查。按不同DVT預(yù)防手段分為兩組，每組各35例。對照組男女比例為19∶16，年齡61～84歲，平均（73.85±6.31）歲；研究組男女比例為21∶14，年齡60～85歲，平均（73.49±6.80）歲；24例股骨頭壞死，39例股骨頸骨折，7例先天性髖關(guān)節(jié)不良發(fā)育。兩組性別、年齡及病癥類型等基本資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前患肢不存在DVT；血小板參數(shù)正常；無凝血功能障礙；患者依從性良好并簽署知情同意書［2］。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前血流變指標(biāo)異常；合并肝腎功能疾病者；下肢血管病變者；腿部存在嚴(yán)重畸形者［3］。

1.3 方法 兩組術(shù)前均接受健康教育，由管床護士介紹DVT定義、發(fā)生原因、危害、預(yù)防手段及配合方法等，提高患者重視度與配合度。對照組予以基礎(chǔ)預(yù)防手段，包括術(shù)前指導(dǎo)患者進行功能鍛煉與戒煙，避免吸煙致血液黏稠度升高并影響血液回流；術(shù)中與術(shù)后進行適量補液以避免脫水，麻醉清醒后協(xié)助患者進行功能鍛煉。研究組在對照組基礎(chǔ)上應(yīng)用低分子肝素鈣（Glaxo Wellcome Production，J20090006，0.3ml：3075AXaIU每盒）聯(lián)合氣壓治療，患者入院后于腹部皮下行0.4ml低分子肝素注射，于術(shù)前12h暫停；術(shù)畢12h后每日注射1次，0.4亳升／次，連續(xù)注射7～10d；術(shù)后1～2h采用壓力抗栓泵輔助治療，直至患者能夠自行下床活動。預(yù)防期間予凝血功能監(jiān)測，若D－二聚體＞900ng／ml則予下肢靜脈彩超以確認(rèn)是否出現(xiàn)DVT［4］。若患肢出現(xiàn)DVT，患者應(yīng)保持絕對臥床，禁止按摩并患肢制動，遵醫(yī)囑予以抗凝劑與溶栓藥。

1.4 觀察指標(biāo) 肺栓塞發(fā)生例數(shù)、術(shù)中出血量與引流量；DVT發(fā)生情況：下肢全靜脈血栓、下肢近端血栓及下肢遠(yuǎn)端血栓等；下肢周徑與深靜脈血流速度［5］。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 研究資料均采用SPSS 20.0軟件處理，計量資料均用（±s）表示，組間或組內(nèi)比較用t檢驗，計數(shù)資料采用百分比（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基本手術(shù)指標(biāo)對比 兩組均未出現(xiàn)非致死性肺栓塞，對照組術(shù)中出血量與引流量分別為（184.50±11.75）ml、（46.07±10.68）ml，研究組術(shù)中出血量與引流量分別為（185.27±11.60）ml、（45.72±11.57）ml，兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組DVT發(fā)生情況對比 研究組DVT總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），見表1。

表1 兩組DVT發(fā)生情況對比 （n，%）

2.3 兩組治療前后下肢周徑與深靜脈血流速度對比

兩組治療前下肢周徑與深靜脈血流速度無明顯差異，預(yù)防治療后兩組各項指標(biāo)均明顯改善，且研究組改善幅度優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05 或P＜0.001），見表2。

表2 兩組治療前后下肢周徑與深靜脈血流速度對比 （±s）

表2 兩組治療前后下肢周徑與深靜脈血流速度對比 （±s）

下肢周徑（cm）組別 n深靜脈血流速度（cm／s）t P治療前 治療后t P治療前 治療后對照組 35 33.08±1.79 31.72±1.58 3.370 0.0012 14.03±3.28 16.36±5.18 2.032 ＜0.05研究組 35 32.95±1.92 30.11±1.43 7.018 ＜0.001 14.25±3.57 19.73±6.35 2.432 0.018 t 1.151 4.4700.269 2.432 P 0.685 ＜0.0010.789 0.018

3 討論

DVT是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見并發(fā)癥，據(jù)相關(guān)研究顯示，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后若不采取預(yù)防措施，則患者出現(xiàn)DVT概率為40%左右［5］。DVT可致肺栓塞（致死性或非致死性），不易于患者術(shù)后恢復(fù)并影響其生活質(zhì)量，嚴(yán)重者甚至可致死亡，由此可知，積極預(yù)防DVT對改善患者預(yù)后具有積極影響［6－7］。但由于DVT形成早期臨床癥狀較為隱匿，早期準(zhǔn)確診斷的難度較大，且目前臨床對其尚無有效治療有段，因此對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者應(yīng)用DVT預(yù)防手段十分必要［8］。本次通過回顧性分析70例行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者臨床資料，以探究低分子肝素鈣聯(lián)合氣壓治療對DVT的預(yù)防作用，旨在為今后臨床工作提供借鑒。

目前臨床預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT措施較多，主要分為藥物方式與物理方式，臨床常用的預(yù)防藥物包括華法林、阿司匹林及低分子肝素等，華法林起效較慢且需嚴(yán)格監(jiān)測國際化標(biāo)準(zhǔn)比值（INR），若INR控制不當(dāng)可導(dǎo)致不良抗栓效果或出血風(fēng)險增加，因而華法林臨床應(yīng)用受限［9］。而本次所采用的低分子肝素鈣是目前臨床應(yīng)用最為廣泛的藥物之一，其屬于新型抗凝血酶依賴性的抗血栓形成藥物，相對于普通肝素，低分子肝素鈣具更強、更持久抗血栓作用，其抗凝血活性小于抗血栓形成活性，且對血小板的抑制功能較弱，因而其可減少應(yīng)用不良反應(yīng)（出血）。這在本次研究中得到證實，具體表現(xiàn)為兩組患者術(shù)中失血量與引流量差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示低分子肝素在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者應(yīng)用中的安全性。本次應(yīng)用低分子肝素主要目的在于預(yù)防患者術(shù)后DVT并提升其生活質(zhì)量，經(jīng)研究對比發(fā)現(xiàn)，低分子肝素對預(yù)防DVT具有積極意義，考慮該藥物作用于DVT形成機制有關(guān)。據(jù)相關(guān)研究表明，DVT與血脈瘀滯、血液高凝狀態(tài)及血管內(nèi)膜損傷具有明顯相關(guān)性［10－11］。而低分子肝素是由普通肝素經(jīng)酶解分解而成，其可增強微血管的通透性，抗血栓功能更為優(yōu)越，且具半衰期長與生物利用度高的優(yōu)點，從而可積極預(yù)防DVT［12］。考慮到低分子肝素鈣使用時間為7～10d，雖無明顯藥物不良反應(yīng)，但仍不適于長時間應(yīng)用，因而如何在有限使用時間內(nèi)提升其DVT預(yù)防效果成為臨床觀眾熱點。

相關(guān)研究指出，以低分子肝素進行規(guī)范預(yù)防治療，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后仍存在約33%患者出現(xiàn)DVT，同時低分子肝素應(yīng)用時間為7～10d，因此還需加用其它輔助手段實施進一步預(yù)防治療［13］。物理手段是配合藥物治療的常用方案，其包括穿著彈力襪、應(yīng)用可充氣泵及電刺激法，目的均使患者下肢間歇性受壓，在增強腓腸肌舒縮運動的同時加快靜脈血的回流速度。本次采用的氣壓治療，屬于臨床常用物理手段，其能顯著提升靜脈血流的速度，相關(guān)研究表明可提速200%，促進下肢的血液循環(huán)，實現(xiàn)局部組織新陳代謝的加速及含氧量的提高，促進病理代謝物質(zhì)與炎性介質(zhì)的排出，利于腫脹消除并避免血栓形成；同時增強血液內(nèi)源性纖溶活性，以達到改善血液瘀滯并避免血栓形成的目的，從而進一步預(yù)防DVT；且氣壓治療無明顯不良反應(yīng)，具有良好安全性，可保障患者治療中的安全度，易于患者接受［14］。但臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，氣壓治療的安全性建立在排除禁忌證與密切監(jiān)測的基礎(chǔ)上，因此氣壓治療時須予以特別關(guān)注?，F(xiàn)總結(jié)其具體注意事項，以為臨床實踐避開治療誤區(qū)提供參考。首先，治療前應(yīng)予以雙下肢的血管常規(guī)彩超檢查，出現(xiàn)異常者應(yīng)禁止進行該項治療；其次，治療中密切觀察患者切口、引流液，對合并基礎(chǔ)性疾病者予以心電監(jiān)護，異常者應(yīng)及時停止治療［15］。由此而知，低分子肝素配合氣壓治療，可結(jié)合兩種預(yù)防手段的優(yōu)勢，不僅不增加對患者機體的損傷，而且相對于單一措施，聯(lián)合應(yīng)用明顯提升了臨床療效。設(shè)想診療中盡量減輕對靜脈血管壁的損傷，則低分子肝素配合氣壓治療對DVT的預(yù)防效果將進一步提升。受研究時間與樣本量等因素限制，本次未能就患者應(yīng)用不同預(yù)防方案后生活質(zhì)量情況進行詳細(xì)分析，還有待隨訪結(jié)果予以進一步補充。

綜上所述，低分子肝素鈣聯(lián)合氣壓治療可降低髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生率，對改善患者預(yù)后及促進其盡快恢復(fù)均具重要價值，值得臨床推廣應(yīng)用。

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