周傳曉，羅群強

（右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院手足外科，廣西 百色 533000 E－mail：aspilin2832＠sina.com）

胸鎖關(guān)節(jié)是上肢骨與軀干骨連結(jié)的唯一關(guān)節(jié)，其接觸面很小，無骨性包容，脫位復(fù)位后很容易再脫位，在治療方法上，國內(nèi)外的專家學(xué)者的選擇存在較大的差異，還為就取得良好的固定方案達成共識，傳統(tǒng)治療方法包括非手術(shù)治療及手術(shù)治療，而手術(shù)切開復(fù)位傾向于選擇“8”字鋼絲內(nèi)固定、克氏針內(nèi)固定，甚至有學(xué)者行鎖骨近側(cè)端切除術(shù)［1］，復(fù)發(fā)率較高，并發(fā)癥也較多，臨床治療上較為困難［2］，近年來有學(xué)者使用對側(cè)鎖骨鉤鋼板固定，取得一定的療效，也有學(xué)者報道使用帶線錨釘手術(shù)治療胸鎖關(guān)節(jié)脫位，也取得很好的效果。我院自2005年1月～2013年1月收治胸鎖關(guān)節(jié)脫位患者30例，分別采用帶線錨釘及鎖骨鉤鋼板固定，現(xiàn)回顧總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 病例 納入標準：①胸部外傷，X線檢查示胸鎖關(guān)節(jié)脫位，CT檢查為GradeⅡ～Ⅲ型；②治療方法為帶線錨釘固定及鎖骨鉤鋼板固定；③年齡18～65歲；④閉合性脫位；⑤傷后14d內(nèi)就診；⑥無合并胸部其它損傷者。排除標準：①開放性脫位；②保守治療；③陳舊性脫位；④胸鎖關(guān)節(jié)脫位及伴有鎖骨或胸骨骨折的患者，及其他不符合病例納入標準，無法判斷療效，資料不全或不能隨訪的患者。

1.2 病例資料 自2005年1月～2013年1月收治胸鎖關(guān)節(jié)脫位患者中選取符合納入及排除標準的患者30例，分為帶線錨釘固定組及鎖骨鉤鋼板固定組，每組隨機抽取15例，錨釘固定組中男性10例，女性5例，年齡21～48歲，平均35歲。右側(cè)8例，左側(cè)7例。按Grade分型：Ⅱ型7例，Ⅲ型8例，均為前脫位。受傷至手術(shù)時間6h～8d，平均4.2d。受傷原因：交通事故傷10例，高處墜落傷3例，木棍擊打傷2例。鎖骨鉤鋼板固定中男性9例，女性6例，年齡20～51歲，平均41.8歲。右側(cè)9例，左側(cè)6例。按Grade分型：Ⅱ型6例，Ⅲ型9例，前脫位11例，后脫位4例。兩組患者一般情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 術(shù)前準備 患者入院后常規(guī)檢查，完善血液及影像學(xué)檢查，包括CT平掃及骨三維重建，明確脫位類型后安排擇期手術(shù)。兩組患者手術(shù)均常規(guī)采用氣管插管全身麻醉，切開并顯露胸鎖關(guān)節(jié)及鎖骨內(nèi)側(cè)1／3，清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)的血凝塊后帶線錨釘固定組將錨釘擰入胸骨關(guān)節(jié)面內(nèi)將錨釘4根尾線分成兩組，用克氏針向鎖骨近端關(guān)節(jié)面中心鉆孔，從此孔引4根尾線，打結(jié)并收緊尾線將鎖骨近端復(fù)位于關(guān)節(jié)內(nèi)。鎖骨鉤鋼板固定組：將對側(cè)鎖骨鉤鋼板塑形后，將鎖骨鉤尖端插入胸骨柄，復(fù)位胸鎖關(guān)節(jié)滿意后，鋼板部分放置在鎖骨近端上，再鉆孔，置入螺釘將鎖骨鉤鋼板固定。沖洗創(chuàng)口，逐層縫合關(guān)閉切口，留置膠片引流條。

1.3.2 術(shù)后處理 兩組術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后24h拔除引流膠條，三角巾懸吊固定4周，術(shù)后10d切口拆線，術(shù)后1個月逐漸功能鍛煉，鋼板組6個月后重新住院行鋼板螺釘取出術(shù)。

1.4 評價指標 手術(shù)時間、切口長度，術(shù)中出血量、臨床愈合時間、術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后功能恢復(fù)程度。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，兩組間計量資料的比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料的比較采用秩和檢驗，P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后療效比較 兩組患者切口均愈合良好，影像學(xué)檢查提示所有患者復(fù)位滿意及內(nèi)固定位置良好。所有患者獲隨訪，隨訪時間6～18個月，平均14個月。依據(jù)Rockwood評分法進行術(shù)后胸鎖關(guān)節(jié)功能評定，所有患者功能均恢復(fù)良好，療效結(jié)果：錨釘固定組優(yōu)10例，良4例，可1例，鎖骨鉤鋼板組優(yōu)9例，良5例，可1例，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Z＝－0.342，P＝0.732），見表1。兩組患者術(shù)后均恢復(fù)良好，無副損傷，術(shù)后解剖形態(tài)及功能恢復(fù)滿意。

表1 兩組術(shù)后療效 （n）

2.2 兩且手術(shù)資料比較 帶線錨釘固定組具有較少的手術(shù)時間，較短的切口長度，更少的出血量，與鎖骨鉤鋼板固定組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），見表2。

表2 兩組手術(shù)資料比較 （±s）

表2 兩組手術(shù)資料比較 （±s）

組別 手術(shù)時間（min）切口長度（cm）出血量（ml）帶線錨釘固定組30.4±1.6 5.2±0.9 10.6±2.6鎖骨鉤鋼板固定組 40.7±1.8 8.3±1.2 30.1±6.7 t 16.56 8.00 10.51 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

創(chuàng)傷導(dǎo)致的胸鎖關(guān)節(jié)脫位較為少見，在所有外傷性關(guān)節(jié)脫位中不超過1%［3］，胸鎖關(guān)節(jié)脫位有兩種脫位的類型，即前方脫位及后方脫位，這主要是根據(jù)其脫位的方向區(qū)分的。前方脫位較為常見，復(fù)位后容易再脫位，因此牢固的固定是治療的關(guān)鍵。根據(jù)典型的受傷病史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查，診斷胸鎖關(guān)節(jié)脫位是比較容易的，患者有外傷史，臨床表現(xiàn)為局部腫脹、疼痛、肩部活動受限。嚴重的可合并呼吸困難、吞咽困難等。輔助檢查是胸部DR片，但因鎖骨與后方肺野重疊，有時脫位容易漏診［4］，而為了進一步了解是否合并骨折，明確脫位的類型，CT平掃及骨三維重建是很有幫助的。因保守治療所需時間較長，且需局部制動，給日常生活帶來諸多不便，因此，對于GradeⅡ型或Ⅲ型脫位多數(shù)學(xué)者主張手術(shù)治療，日前治療胸鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)方法很多，但都存在各種各樣的問題，如選擇克氏針或“8”字鋼絲內(nèi)固定，均帶來破壞關(guān)節(jié)正常的解剖形態(tài)，后期會造成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，而行鎖骨近端切除術(shù)則創(chuàng)傷大等，因此，最近有學(xué)者提出使用鎖骨鉤鋼板及帶線錨釘固定，取得滿意的療效。

3.1 帶線錨釘固定手術(shù)的要點 帶線錨釘固定系統(tǒng)最早于1989年由Mitek公司發(fā)明，最早用于修復(fù)肩關(guān)節(jié)周圍損傷［5］，將關(guān)節(jié)囊－盂唇復(fù)合體直接固定于肩盂前緣以達到骨與韌帶的最佳愈合是錨釘固定的最大優(yōu)點，其主要在修復(fù)肩袖損傷的手術(shù)中取得了滿意的臨床效果，利用其手術(shù)治療胸鎖關(guān)節(jié)脫位也有學(xué)者報道［6－7］。確定的進釘點是手術(shù)成功的關(guān)鍵所在，胸骨關(guān)節(jié)面中外1／3垂直于關(guān)節(jié)面是我們選擇的置入錨釘進針點，同時在植入錨釘時需將錨釘尾部完全埋置于軟骨下，避免突出關(guān)節(jié)內(nèi)，以免影響關(guān)節(jié)的復(fù)位及造成后期的疼痛，最后將釘尾的高強度滌綸編織縫合線穿出鎖骨內(nèi)側(cè)端的鉆孔點，打結(jié)將鎖骨近端復(fù)位固定于關(guān)節(jié)內(nèi)，并用線尾將胸鎖關(guān)節(jié)周圍韌帶和關(guān)節(jié)囊縫合，恢復(fù)胸鎖關(guān)節(jié)的解剖形態(tài)。該方法創(chuàng)傷小，固定牢固，并且能較好地防止螺釘脫出，主要是由于錨釘釘入胸骨柄的骨質(zhì)內(nèi)并帶有高低雙重螺紋設(shè)計，很好地恢復(fù)關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系，保持了胸鎖關(guān)節(jié)的微動特點，利用錨釘尾部自帶的高強度滌綸編織縫合線，固定鎖骨近端，早期就能代替韌帶承受張力。

4.2 帶線錨釘與鎖骨鉤鋼板的比較 近年來有學(xué)者提出使用鎖骨鉤鋼板固定治療胸鎖關(guān)節(jié)脫位［8－9］，其理由是：①利用杠桿原理和鋼板自身的強度對鎖骨近端產(chǎn)生持續(xù)穩(wěn)定的壓力，堅強固定，穩(wěn)定的環(huán)境為韌帶及關(guān)節(jié)囊的修復(fù)創(chuàng)造了良好的條件，同時有利于早期功能鍛煉，避免了并發(fā)癥；②可以保持胸鎖關(guān)節(jié)的微動，這樣既保留了胸鎖關(guān)節(jié)的部分功能，又減少了內(nèi)固定所承受的剪切應(yīng)力，從而降低內(nèi)固定物失效的概率；③術(shù)中操作簡單，直視下復(fù)位固定，手術(shù)風(fēng)險小，但該內(nèi)固定方式所需切口較長，且需二次手術(shù)取出內(nèi)固定物，增加患者的負擔(dān)及痛苦。而本研究中錨釘固定組同樣具有鎖骨鉤鋼板固定組所達到的療效（P＞0.05），另外與鎖骨鉤鋼板固定組比較手術(shù)切口更小，術(shù)中出血量更少，手術(shù)時間更少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，避免加重周圍韌帶損傷的概率，更有利于術(shù)后的康復(fù)鍛煉。就手術(shù)操作時間而言，錨釘固定組明顯優(yōu)于鎖骨鉤鋼板固定組，這極大地減輕患者的痛苦及社會經(jīng)濟負擔(dān)。

因此我們認為錨釘固定是手術(shù)治療胸鎖關(guān)節(jié)脫位較好的一種方法，并且具有操作簡便、所需手術(shù)時間短、切口小、出血少等特點、具有較好的臨床推廣價值及應(yīng)用前景，但本研究隨訪時間較短，納入分析的樣本例數(shù)相對較少，因此，更確切的證據(jù)有待于大樣本的臨床試驗中心開展隨機對照試驗研究。

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