吳華，郭薇，簡(jiǎn)海

（廣東省惠州市中信惠州醫(yī)院，廣東 惠州 516006）

近年來(lái)，膽囊結(jié)石在我國(guó)的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)，女性的發(fā)病率高于男性，且隨著年齡的增大，特別是40歲以上人群成為膽囊結(jié)石的高發(fā)人群［1］。膽總管結(jié)石是膽囊結(jié)石的一種，屬于繼發(fā)性結(jié)石，通常是因?yàn)榛颊吣懙栏腥净蛘呤悄懩覂?nèi)體積較小的結(jié)石上移嵌頓在膽囊管所導(dǎo)致的［2］。臨床上主要采取手術(shù)外科治療，傳統(tǒng)開(kāi)腹膽囊切除膽總管取石對(duì)患者創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，極易造成炎癥的感染。近年來(lái)，微創(chuàng)腹腔鏡技術(shù)得以廣泛應(yīng)用，本文旨在探討分析逆行胰膽管造影術(shù)聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石臨床療效，為其推廣提供一定的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年1月～2015年1月本院肝膽外科收治的104例膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石住院患者作為研究對(duì)象，所有患者經(jīng)臨床、B超及進(jìn)一步行內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)檢查均符合《實(shí)用消化病學(xué)》［3］關(guān)于膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除嚴(yán)重心肝腎功能不全、血液免疫系統(tǒng)障礙、惡性腫瘤等患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組52例，實(shí)驗(yàn)組患者男17例，女35例，年齡35～68歲，平均年齡（45.67±12.89）歲，結(jié)石平均直徑（12.34±1.28）mm，其中腹痛32例，黃疸28例，發(fā)熱22例。對(duì)照組患者男21例，女31例，年齡34～70歲，平均年齡（44.45±13.75）歲，結(jié)石平均直徑（12.23±1.16）mm，其中腹痛30例，黃疸25例，發(fā)熱27例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)兩組患者性別、年齡、結(jié)石大小、臨床癥狀等基本情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），臨床上具有可比性。兩組患者術(shù)前知情同意，并報(bào)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查和備案。

1.2 手術(shù)方法 對(duì)照組：采取傳統(tǒng)開(kāi)腹膽囊管探查術(shù)，根據(jù)結(jié)石情況行膽囊切除術(shù)，切開(kāi)膽管取出結(jié)石，放置引流管。實(shí)驗(yàn)組：采取逆行胰膽管造影術(shù)聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)，患者入室后靜脈全身麻醉后取側(cè)臥位，插入十二指腸鏡至十二指腸乳頭位置，膽囊管插管取出膽汁，將30%泛影葡胺注入后行膽囊管逆行胰膽管造影術(shù)，查看結(jié)石情況和膽囊管結(jié)石的存在情況，并確定其位置、大小、數(shù)量，先行十二指腸乳頭切開(kāi)，再用取石網(wǎng)籃和／或取石球囊取出結(jié)石。直徑較大的結(jié)石，用碎石網(wǎng)籃碎石后取出。再次膽囊管造影，確認(rèn)結(jié)石完全取出，術(shù)后復(fù)查血、尿淀粉酶，無(wú)異常者術(shù)后3d采取腹腔鏡膽囊切除術(shù)。術(shù)后積極抗感染治療，嚴(yán)密觀察患者的生命體征［4－6］。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察記錄并比較兩組患者手術(shù)時(shí)間（min）、切口大?。╟m）、出血量（ml）、排氣時(shí)間（h）、住院時(shí)間（d）；手術(shù)前和手術(shù)后7d采用酶聯(lián)免疫試劑盒對(duì)患者血清學(xué)指標(biāo)（hs－CRP、TNF－α、L－1β、IL－6、IL－8）進(jìn)行檢測(cè)并進(jìn)行比較，同時(shí)觀察并比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥（殘余結(jié)石、膽管炎、膽漏、急性胰腺炎）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料（±s）表示，組內(nèi)術(shù)前術(shù)后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，其余采用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較 兩組患者手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），實(shí)驗(yàn)組患者切口大小、出血量、術(shù)后排氣時(shí)間及住院時(shí)間較對(duì)照組患者均顯著縮短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者手術(shù)前后血清學(xué)指標(biāo)變化比較 術(shù)前兩組患者血清學(xué)指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者術(shù)后血清學(xué)指標(biāo)較術(shù)前均有顯著改變，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后hs－CRP、TNF－α、L－1β、IL－6、IL－8均顯著低于對(duì)照組患者，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較 （±s）

表1 兩組患者手術(shù)情況比較 （±s）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min）切口大?。╟m）出血量（ml）排氣時(shí)間（h）住院時(shí)間（d）.32 21.43±3.54對(duì)照組 52 93.05±11.74 9.45±4.26 48.81±14.50 18.41±5.64 29.59±3.63 t實(shí)驗(yàn)組 52 89.27±10.12 2.92±1.17 30.01±10.67 9.75±4 2.001 3.458 3.213 3.682 3.109 P 0.102 0.004 0.010 0.001 0.021

表2 兩組患者手術(shù)前后血清學(xué)指標(biāo)變化比較 （±s）

表2 兩組患者手術(shù)前后血清學(xué)指標(biāo)變化比較 （±s）

注：t表示本組術(shù)前術(shù)后比較，t1表示兩組術(shù)前比較，t2表示兩組術(shù)后比較

組別 n hs－CRP（mg／L）TNF－α（ng／L）IL－1β（μg／L）IL－6（pg／ml）IL－8（pg／ml）實(shí)驗(yàn)組術(shù)前 52 9.62±0.78 2.73±0.66 0.30±0.04 62.20±12.33 30.25±10.52術(shù)后 52 6.34±0.83 5.46±0.74 0.68±0.07 88.86±11.76 91.74±11.03 t 2.986 2.478 2.942 2.654 3.569 P 0.012 0.038 0.018 0.024 0.004對(duì)照組術(shù)前 52 9.58±0.65 2.69±0.31 0.29±0.05 64.08±12.46 31.41±12.16術(shù)后 52 8.01±0.92 10.42±0.58 1.03±0.17 105.61±12.24 106.14±11.55 t 2.349 3.289 3.034 3.334 3.781 P 0.045 0.010 0.019 0.006 0.001 t1 1.008 0.498 1.290 0.783 1.347 P 0.113 0.741 0.136 0.356 0.166 t2 2.872 3.142 2.542 2.379 2.445 P 0.021 0.013 0.036 0.042 0.039

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.67%，較對(duì)照組患者（25.00%）顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 （n，%）

3 討論

近年來(lái)，隨著人們經(jīng)濟(jì)收入的不斷提高，生活水平不斷的改善，膳食結(jié)構(gòu)持續(xù)變化，較短的時(shí)間內(nèi)攝入過(guò)多的高蛋白、高脂肪和熱量的食物，導(dǎo)致我國(guó)膽囊結(jié)石的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)［7］。患者出現(xiàn)黃疸、發(fā)熱、腹絞痛等臨床癥狀，若結(jié)石長(zhǎng)時(shí)間嵌頓于膽囊管，造成膽囊管持續(xù)腫大，充滿(mǎn)膽囊積液，臨床上在患者右上腹可以觸及到腫大的膽囊。嚴(yán)重的患者出現(xiàn)細(xì)菌感染，膽囊積膿，囊內(nèi)壓力不斷升高，甚至引起膽囊壁壞疽與穿孔、膽囊周?chē)撃[、彌漫性腹膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，給患者的生命質(zhì)量造成嚴(yán)重的影響［8］。臨床常見(jiàn)危重病人膽汁流入腹腔，形成化膿性腹膜炎，患者極易休克，因此膽囊結(jié)石的治療顯得刻不容緩。傳統(tǒng)開(kāi)腹膽囊探查術(shù)，切除膽囊，膽總管切開(kāi)取石，術(shù)中出血量大，患者術(shù)后恢復(fù)較慢，延長(zhǎng)住院時(shí)間，存在較大的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，特別是對(duì)于高齡患者危險(xiǎn)性更大。逆行胰膽管造影術(shù)聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)中出血量減少，創(chuàng)傷小，體現(xiàn)該術(shù)式微創(chuàng)的特點(diǎn)，近年來(lái)被廣泛地應(yīng)用于腹部手術(shù)治療中。本研究顯示采取逆行胰膽管造影術(shù)聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的患者術(shù)中出血量降低，加快患者術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，減輕患者的經(jīng)濟(jì)壓力，并且術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率僅為7.69%，而傳統(tǒng)開(kāi)腹膽囊探查術(shù)治療的患者術(shù)后并發(fā)癥達(dá)到25.00%，與蘇正、李紅衛(wèi)等［9－10］學(xué)者研究一致。林濤、秦勝利等［11－12］學(xué)者研究認(rèn)為手術(shù)對(duì)患者機(jī)體的炎癥狀態(tài)具有顯著影響，通過(guò)對(duì)比不同手術(shù)方法術(shù)前和術(shù)后患者IL－1β、IL－6、IL－8、TNF－α及hs－CRP指標(biāo)的變化情況發(fā)現(xiàn)，逆行胰膽管造影術(shù)聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的患者機(jī)體炎性反應(yīng)較低，這是因?yàn)槲?chuàng)手術(shù)對(duì)患者機(jī)體的刺激較小，機(jī)體炎性反應(yīng)較弱，與本研究一致。

綜上所述，逆行胰膽管造影術(shù)聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石可降低術(shù)中出血量，縮短住院時(shí)間，減輕對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷，抑制患者的炎性反應(yīng)，同時(shí)降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，值得進(jìn)一步在臨床上推廣。

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