劉振明

（廣東省紫金縣人民醫(yī)院外科一區(qū)，廣東 紫金 517400 E－mail：siumeiyang0901＠163.com）

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是一種常見泌尿外科疾病，是導(dǎo)致中老年男性排尿功能障礙的主要原因之一。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transurethral resection of the prostate，TURP）相比于傳統(tǒng)開放手術(shù)具有創(chuàng)傷小及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，且手術(shù)適應(yīng)證范圍更為廣泛，是目前公認(rèn)的手術(shù)治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)。但TURP存在術(shù)中切除不徹底、術(shù)后易復(fù)發(fā)以及電切綜合征（transurethral resection syndrome，TURS）等，尤其是對于高齡患者，手術(shù)風(fēng)險較大［1］。經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)（plasmakinetic enuclation resection of the prostate，PKERP）是一種新型術(shù)式，融合了開放手術(shù)徹底切除增生以及TURP創(chuàng)傷小的優(yōu)點，取長補短，實現(xiàn)了微創(chuàng)腔內(nèi)手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點，同時也具備了傳統(tǒng)開放手術(shù)徹底和不復(fù)發(fā)的優(yōu)點［2］。本研究對比分析了PKERP與TURP治療良性前列腺增生的優(yōu)劣，旨在探討PKERP的全性、有效性及優(yōu)越性，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 男性，年齡50～90歲；最大尿流率（Qmax）在10ml／s以下，生活質(zhì)量評分（QOL）不低于4分，國際前列腺癥狀評分（IPSS）在7分以上，經(jīng)直腸B超檢查測得前列腺體積20～200ml；患者自愿并知情，簽署了知情同意書。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 由尿道狹窄等非BPH所致下尿道梗阻；由神經(jīng)源性膀胱、不穩(wěn)定性膀胱等因素所致重度膀胱逼尿肌無力；直腸B超引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢或術(shù)后病理報告為前列腺癌；合并膀胱腫瘤以及結(jié)石、泌尿系統(tǒng)感染患者；吸煙史、酗酒或者吸毒者；精神、神經(jīng)功能障礙、無法配合治療及調(diào)查者；有膀胱開放手術(shù)史以及尿道手術(shù)史或外傷史者；隨訪時間＜3個月。

1.2 一般資料 抽取2012年3月～2014年3月，我院收治的符合病例選擇標(biāo)準(zhǔn)的BPH患者138例，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組，各69例，兩組的年齡、病程、尿素氮（BUN）、血肌酐（Cr）及增生程度等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組基線資料比較 （±s）

表1 兩組基線資料比較 （±s）

組別 n 年齡（歲） 病程（年） BUN（mmol／L） Cr（μmol／L） 增生程度（例）Ⅱ度 Ⅲ度觀察組 69 78.13±5.51 6.44±3.02 22.34±3.12 412.45±43.21 46 23對照組 69 77.29±5.33 6.75±2.97 22.09±2.97 411.85±42.96 44 25

1.3 方法 兩組均在椎管內(nèi)或靜脈全麻下手術(shù)，常規(guī)取截石位。兩組均采用佳樂等離子電切系統(tǒng)（30°等離子電切鏡以及等離子發(fā)生器），電凝80W，功率160 W，術(shù)中均采用生理鹽水為沖洗液，壓力8～10.66 kPa。

1.3.1 觀察組 常規(guī)消毒鋪巾后，在直視狀態(tài)下經(jīng)尿道置入電切鏡，密切觀察前尿道、精阜以及前列腺增生的位置等情況。繼續(xù)進鏡至患者的膀胱部位，觀察雙側(cè)輸尿管開口大小及噴尿情況，觀察是否存在小梁增生、膀胱窒息、結(jié)石以及腫瘤等。尋找精阜位置，并以其為標(biāo)志，在其上緣6點處采用電切環(huán)按照點切結(jié)合的方式將上緣黏膜以及中葉腺體切開，并按照點切逆推方式尋找增生腺體以及包膜間隙，采用鏡鞘逆推中葉以及雙側(cè)葉腺的腺體組織進入腺體外間隙。采用左右、上下剝離的方式，從外科包膜上將增生腺體組織徹底剝離下來，直至距離膀胱頸部0.5～1.0cm的5～7點部位，然后再分別剝離至雙側(cè)葉，直至雙側(cè)葉剝離面匯合至12點部位，剝離下的腺體僅有0.5～1.0cm與膀胱頸相鄰部位的外科包膜相連。在腺體剝離過程中創(chuàng)面存在少量撕脫出血，可采用電凝止血處理。由于剝離以后腺體缺乏血供，可予以無血化電切處理。術(shù)中如包膜與增生腺體存在嚴(yán)重粘連，可輔助電切處理，然后再進行剝離，完全切除以后仔細(xì)檢查創(chuàng)面，如果創(chuàng)面較為光整，無需進行修正處理。確認(rèn)腺體無出血癥狀后，采用Ellik灌洗器吸出腺體組織碎片并送至病理檢查。術(shù)后留置F22號三腔導(dǎo)管，以生理鹽水進行膀胱持續(xù)沖洗，以鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。

1.3.2 對照組 常規(guī)消毒鋪巾以后，在直視狀態(tài)下經(jīng)尿道置入電切鏡，操作方法及觀察內(nèi)容同觀察組。對于存在中葉以及雙側(cè)葉增生的患者，將電切鏡放置在精阜近端前緣的6點處，并行一點狀切割作為切除標(biāo)志，按照常規(guī)方法將中葉切除，然后再切除雙側(cè)葉。在5、7點處將中葉切除直至顯露出前列腺外科包膜后，沿著標(biāo)線自1～5點和11～7點處分別將左、右側(cè)葉切除，然后對精阜周圍進行修正，完成切除后，仔細(xì)檢查精阜以及膀胱頸周圍是否存在“活瓣樣”的殘留腺體，如存在殘留則對其進行適當(dāng)修整，觀察創(chuàng)面無明顯出血現(xiàn)象后，采用Ellic沖洗器進行沖洗。術(shù)后留置F22號三腔導(dǎo)管，以生理鹽水進行膀胱持續(xù)沖洗，予以鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。

1.4 觀察及隨訪指標(biāo) 統(tǒng)計兩組術(shù)中切除前列腺重量、手術(shù)時間以及術(shù)中出血量，按照前列腺重量分為＜80g與＞80g比較；統(tǒng)計后膀胱沖洗時間、尿管留置時間以及住院時間；術(shù)后隨訪3個月，記錄術(shù)前及術(shù)后3個月的殘余尿量（PVR）、Qmax、QOL以及IPSS變化；統(tǒng)計兩組術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括術(shù)中死亡、輸血、臟器損傷、TURS、閉孔神經(jīng)反射、包膜穿孔、術(shù)后繼發(fā)性出血、暫時性尿失禁、膀胱痙攣、尿道狹窄、尿潴留等。

1.5 評價標(biāo)準(zhǔn)及方法 術(shù)前評價采用現(xiàn)場問卷調(diào)查，術(shù)后評價采用門診復(fù)查形式進行。①參照國際前列腺癥狀評分表（PISS）評分：IPSS對BPH患者的下尿路癥狀進行評價，量表包括7條項目共計35分，0～7分為輕度癥狀，8～19分為中度癥狀，20～35分為重度癥狀；②生活質(zhì)量指數(shù)（QOL）評分：參照QOL評分表評價患者的生活質(zhì)量，總分0～6分，得分越高表示生活質(zhì)量越差。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)用SPSS 18.0軟件分析，以（±s）表示計量資料，組間比較采用t檢驗或秩和檢驗；以率（%）表示計數(shù)資料，采用χ2檢驗或確切概率法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況 按照前列腺體重量進行分組，兩組前列腺重量＜80g的切除重量、手術(shù)時間與術(shù)中出血量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；但前列腺重量＞80 g的患者中，觀察組手術(shù)時間以及術(shù)中出血量均顯著低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)中情況比較 （±s）

表2 兩組術(shù)中情況比較 （±s）

注：與對照組比較，a：P ＜0.01

組別 n 切除重量（g） 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（ml）前列腺＜80g觀察組 32 43.12±12.45 45.15±19.23 135.56±19.04對照組 35 40.08±13.39 50.66±19.28 140.13±20.45前列腺＞80g觀察組 37 76.45±18.92a65.73±25.18a360.15±60.11a對照組34 54.49±7.28 86.22±21.17 655.82±93.25

2.2 術(shù)后觀察指標(biāo) 觀察組術(shù)后膀胱沖洗時間、尿管留置時間以及住院時間均較對照組縮短，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后觀察指標(biāo)比較 （±s）

表3 兩組術(shù)后觀察指標(biāo)比較 （±s）

注：與對照組比較，a：P ＜0.01

組別 n 膀胱沖洗時間（h）尿管留置時間（d）住院時間（d）觀察組 69 48.52±6.14a 5.22±1.39a 6.13±1.15a對照組69 60.83±8.5 8.14±2.35 7.84±2.65

2.3 術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥 兩組術(shù)中均無死亡、輸血、臟器損傷、TURS以及閉孔神經(jīng)反射病例，觀察組的術(shù)后膀胱痙攣發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05），其余差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 （n，%）

2.4 隨訪指標(biāo) 兩組術(shù)前各項指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后兩組IPSS、PVR及QOL評分均顯著降低，Qmax均顯著提高（P＜0.05），但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組隨訪指標(biāo)比較 （±s）

表5 兩組隨訪指標(biāo)比較 （±s）

注：與本組術(shù)前比較，a：P ＜0.05

組別 IPSS（分） QOL（分） PVR（ml） Qmax（ml／s）觀察組術(shù)前 28.74±2.94 4.59±0.81 79.82±22.41 6.33±2.01術(shù)后 3.31±0.98a1.26±0.63a8.95±2.24a20.34±2.68a對照組術(shù)前 27.95±3.01 4.62±0.95 80.19±22.98 6.35±1.84術(shù)后 3.43±1.09a1.41±0.59a9.71±2.56a19.96±1.97a

3 討論

TURP具有微創(chuàng)以及療效確切等優(yōu)點，既往被認(rèn)為是治療BPH的“金標(biāo)準(zhǔn)”［3］。但在臨床實踐過程中，TURP在由淺入深進行順切過程中，需要對腺體進行反復(fù)切除和止血，故術(shù)中出血量較大，且在腺體較大者中尤為明顯，故目前臨床推行TURP適用于前列腺體積＜80ml者［4］。臨床研究發(fā)現(xiàn)，對于前列腺體積＜80 ml的BPH患者，行TURP后TURS的發(fā)生率約為2%，手術(shù)死亡率約為0.2%［5］。TURP的創(chuàng)傷較開放手術(shù)降低，但由于術(shù)中難以徹底切除增生腺體，遠期（術(shù)后5～8年）復(fù)發(fā)率高于開放手術(shù)，而開放手術(shù)的創(chuàng)傷較大，臨床應(yīng)用限制［6］。

我國南方醫(yī)科大學(xué)的劉春曉教授嘗試應(yīng)用等離子電切鏡經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)治療BPH，大大提高了增生前列腺體的有效切除率，減少了術(shù)中出血量及外括約肌損傷風(fēng)險［7］。該術(shù)式既保留了TURP創(chuàng)傷小以及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，同時又可實現(xiàn)開放手術(shù)所具有的徹底性以及無復(fù)發(fā)等效果。楊劍輝等［8］對223例大體積（≥80ml）BPH患者應(yīng)用尿道等離子前列腺電切（PKRP）結(jié)合部分剜除法進行治療，術(shù)中出血量及手術(shù)時間均較少，除7例發(fā)生暫時性尿失禁外，未見其他并發(fā)癥，安全性較好。本研究中，前列腺重量＜80g時，兩組的切除重量、手術(shù)時間與術(shù)中出血量均無明顯差異，但對于前列腺重量＞80g的患者，觀察組的腺體切除重量顯著高于對照組，主要是由于PKERP能夠真正實現(xiàn)解剖意義上的徹底摘除腺體，同時觀察組手術(shù)時間以及術(shù)中出血量均顯著低于對照組。說明PKERP相比于TURP手術(shù)耗時更短、術(shù)中出血更少、安全性更好，且更加適用于前列腺體積較大者。PKERP最大的優(yōu)勢在于其術(shù)中無需對切開創(chuàng)面進行反復(fù)電凝止血，而是在術(shù)中先將腺體的血供切斷后再在“無血”狀態(tài)下切除腺體組織，術(shù)中出血較少或幾乎無出血，術(shù)野清晰，操作快速簡便，并可避免對重要血管、神經(jīng)的損傷以及外科包膜穿孔等，并可降低TURS的發(fā)生率［9］。術(shù)后兩組的IPSS、PVR及QOL評分均顯著降低，Qmax均顯著提高，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但觀察組的術(shù)后膀胱沖洗時間、尿管留置時間以及住院時間均短于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明兩種術(shù)式的療效相當(dāng)，但PKERP的術(shù)后康復(fù)更快，與羅彬等［10］報道一致。

總之，TUREP治療BPH相比于TURP具有手術(shù)時間短、術(shù)后康復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，是一種安全有效的良性BPH手術(shù)方式，具有廣闊的應(yīng)用前景。

［1］ 劉永生，殷淑君，毛長青，等.經(jīng)尿道等離子體前列腺腔內(nèi)剜除術(shù)的技巧改進與應(yīng)用［J］.中國醫(yī)師進修雜志，2012，35（29）：35－37.

［2］ 徐亞文，劉春曉，鄭少波，等.經(jīng)尿道前列腺腔內(nèi)剜除術(shù)中保存前列腺前括約肌治療低齡組前列腺增生患者的療效觀察［J］.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2010，30（12）：2708－2710.

［3］ 謝小平，關(guān)剛強，王鵬，等.經(jīng)尿道腔內(nèi)剜除加下腹小切口腺體取出術(shù)在大體積前列腺增生癥手術(shù)中的應(yīng)用［J］.臨床泌尿外科雜志，2011，26（1）：36－38.

［4］ 劉春曉.傳統(tǒng)經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)不應(yīng)再是前列腺增生腔內(nèi)治療的金標(biāo)準(zhǔn)［J］.現(xiàn)代泌尿外科雜志，2012，17（3）：298－299.

［5］ Wagenlehner FM，Bescherer K.Urodynamic impact of acute urinary retention in patients with benign prostatic hyperplasia：a 2－year follow－up after transurethral resection of the prostate［J］.Urologia International，2011，86（1）：73－79.

［6］ 張昊，張莊文，莫正雄，等.經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)治療前列腺增生癥的初步報告［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2011，9（11）：1704－1705.

［7］ 何國永，張甲佑，鄧慶權(quán)，等.經(jīng)尿道前列腺等離子腔內(nèi)剜除術(shù)在治療前列腺增生癥中的應(yīng)用［J］.中華腔鏡泌尿外科雜志：電子版，2009，3（4）：351－353.

［8］ 楊劍輝，溫海濤，房居寧，等.經(jīng)尿道等離子前列腺電切結(jié)合部分剜除法治療大體積前列腺增生癥療效分析［J］.現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué)，2012，24（9）：998－999，1024.

［9］ 陳永華，張少林，陳伯川，等.聯(lián)合膀胱小切口前列腺腔內(nèi)剜除術(shù)治療高危重度前列腺增生癥的臨床研究［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2011，17（5）：481－484.

［10］ 羅彬，李正明，李剛，等.經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)和電切術(shù)治療前列腺增生的效果比較［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2014，11（20）：28－30，40.