杜衛(wèi)東，羅春水，宋興榮，許漢標(biāo)，葉祥東，付勤，張譯尹

（1.廣東省惠州市第二婦幼保健院，廣東 惠州 516001 E－mail：d152138＠163.com；2.廣東省廣州市婦女兒童醫(yī)療中心麻醉科，廣東 廣州 510623）

在麻醉中鎮(zhèn)靜監(jiān)測是必不可少的重要內(nèi)容之一［1］。腦電雙頻指數(shù)（BIS）監(jiān)測是監(jiān)測麻醉深度的有效指標(biāo)，而且已在成人麻醉監(jiān)測中廣泛應(yīng)用于臨床，已證實(shí)在評價(jià)患者術(shù)中、術(shù)末鎮(zhèn)靜深度，調(diào)整麻醉用藥中具有較好的指導(dǎo)意義［2］。目前小兒麻醉大部分采用多種麻醉藥物的復(fù)合麻醉方式，麻醉深度難以準(zhǔn)確把握，而BIS監(jiān)測在小兒麻醉中的應(yīng)用還較少，各項(xiàng)指標(biāo)還有待驗(yàn)證。本研究的目的是探究BIS監(jiān)測在小兒復(fù)合全麻中對用藥的指導(dǎo)意義及應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2014年1月～2014年12月兒外科泌尿系手術(shù)患兒80例，麻醉方式為靜吸復(fù)合麻醉，采用數(shù)字表隨機(jī)法分為兩組：術(shù)中均采用BIS監(jiān)測，觀察組40例術(shù)中根據(jù)預(yù)設(shè)理想的BIS值調(diào)整用藥量，對照組麻醉醫(yī)生不能觀察BIS監(jiān)測結(jié)果，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)結(jié)合常規(guī)監(jiān)測調(diào)節(jié)用藥量。兩組性別、年齡、體重、平均手術(shù)時(shí)間等基線資料對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較 （n＝40）

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 本次研究經(jīng)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患兒家屬知情同意并簽署知情同意書；入選患兒均為泌尿系統(tǒng)手術(shù)，且智力發(fā)育正常；排除有癲癇病史、神經(jīng)系統(tǒng)疾病史患兒。

1.3 麻醉及監(jiān)測方法 所有患兒BIS監(jiān)測使用機(jī)器為COVIDIEN BIS VISTATM監(jiān)護(hù)儀；兒童專用傳感器，麻醉方式為氣管內(nèi)插管吸入麻醉，為確保麻醉效果一致，麻醉均由同一麻醉醫(yī)師完成，麻醉誘導(dǎo)：以5%七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥生產(chǎn)的吸入用七氟烷——凱特力）復(fù)合60%氧化亞氮和維庫溴銨0.1mg／kg，氧氣流量5L／min，麻醉維持：0.5%～3%七氟烷復(fù)合50%氧化亞氮／氧氣流量1L／min，呼末二氧化碳維持在4～5.3kPa。根據(jù)麻醉深度術(shù)中可追加2μg／kg芬太尼或0.07mg／kg維庫溴銨，但手術(shù)結(jié)束前40min起不再追加。觀察組根據(jù)BIS值調(diào)整麻醉藥物用量及濃度，使BIS在切皮至手術(shù)結(jié)束前15min維持在40～60；手術(shù)結(jié)束前15min維持在60～75［3］；對照組40例患兒麻醉及監(jiān)測同觀察組，但麻醉師不能觀察BIS監(jiān)測結(jié)果，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)結(jié)合常規(guī)監(jiān)測調(diào)節(jié)用藥量。所有數(shù)據(jù)由項(xiàng)目組護(hù)理人員據(jù)實(shí)記錄。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察術(shù)中（切皮至手術(shù)結(jié)束前15 min）、術(shù)末（手術(shù)結(jié)束前15min）平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、呼末七氟烷濃度及平均BIS值；同時(shí)記錄蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、出麻醉后監(jiān)測治療室（PACU）時(shí)間及七氟烷用量，計(jì)算平均數(shù)進(jìn)行比較。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，計(jì)量資料的組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒術(shù)中、術(shù)末相關(guān)指標(biāo)比較 兩組患兒術(shù)中、術(shù)末平均MAP及術(shù)末HR比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)中 HR明顯低于對照組，術(shù)中、術(shù)末呼末七氟烷濃度明顯小于對照組，術(shù)中、術(shù)末BIS值明顯高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組全麻患兒術(shù)中、術(shù)末的MAP、HR、呼末七氟烷濃度、BIS值比較 （n＝40，±s）

表2 兩組全麻患兒術(shù)中、術(shù)末的MAP、HR、呼末七氟烷濃度、BIS值比較 （n＝40，±s）

觀察組 10.30±1.22 10.25±1.17 123.6±11.8 114.7±13.2 2.11±0.20 1.36±0.27 50.2±3.8 66.4±3.7對照組 9.82±1.05 10.00±1.09 133.6±15.8 118.4±10.9 3.04±0.26 1.97±0.36 41.6±9.5 52.8±11.4 t 1.930 0.999 3.207 1.367 17.931 8.573 5.316 7.177 P 0.057 0.321 0.002 0.176 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組患兒術(shù)后蘇醒及麻醉藥物用量比較 觀察組患兒平均七氟烷用量明顯低于對照組，患兒平均蘇醒時(shí)間、平均拔管時(shí)間、出PACU平均時(shí)間均短于對照組（P＜0.001），見表3。

2.3 兩組不良反應(yīng)比較 觀察組患者術(shù)后出現(xiàn)1例惡心嘔吐，不良反應(yīng)發(fā)生率為2.50%；對照組出現(xiàn)8例惡心嘔吐，不良反應(yīng)發(fā)生率為20.00%；觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組（χ2＝4.507，P＝0.034）。

表3 兩組患兒術(shù)后蘇醒、拔管、出PACU時(shí)間及麻醉藥物用量比較 （n＝40，±s）

表3 兩組患兒術(shù)后蘇醒、拔管、出PACU時(shí)間及麻醉藥物用量比較 （n＝40，±s）

組別 平均七氟烷用量（mac·h）平均蘇醒時(shí)間（h）平均拔管時(shí)間（h）出PACU平均時(shí)間（min）觀察組2.08±0.53 3.46±1.08 6.81±2.25 12.07±3.29對照組 2.94±0.72 9.11±2.94 12.52±3.69 19.48±4.09 t 6.084 11.409 10.298 8.928 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

麻醉深度的調(diào)控和監(jiān)測是麻醉的重要內(nèi)容，也是麻醉領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)［4－5］。麻醉過深過淺均會增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，前者會降低患者的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致對神經(jīng)內(nèi)分泌和循環(huán)等系統(tǒng)抑制過度，增加手術(shù)的危險(xiǎn)性；后者會使交感神經(jīng)亢奮，機(jī)體處于極度應(yīng)激狀態(tài)，甚至術(shù)中知曉。國內(nèi)目前在小兒復(fù)合全麻中調(diào)整深淺通常采用的方法是根據(jù)患兒心率、血壓等常規(guī)監(jiān)測和對瞳孔大小、軀體運(yùn)動、有無出汗和眼淚等的觀察來判斷。但小兒麻醉多為聯(lián)合用藥［6］，以上各指標(biāo)不僅受術(shù)前肌松藥、鎮(zhèn)痛藥和麻醉藥的影響，患兒疾病和體質(zhì)等也可能影響到以上指標(biāo)，因此，單憑常規(guī)監(jiān)測、觀察及經(jīng)驗(yàn)來判斷深度，調(diào)整藥物用量存在一定的局限性。

BIS是經(jīng)美國FDA批準(zhǔn)的可用于鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測的第一項(xiàng)腦電參數(shù)，其應(yīng)用原理是將腦電圖（EEG）的頻率和功率經(jīng)雙頻分析得出的混合信息擬合成一個(gè)最佳數(shù)字［7－9］，用0～100簡單的數(shù)字表示，對代表不同催眠、鎮(zhèn)靜程度的復(fù)雜腦電信號同步量化，使麻醉師對患者術(shù)中情況一目了然，數(shù)字越小，代表鎮(zhèn)靜深度越深，反之則越清醒。一般情況下術(shù)中BIS為40～60是理想的麻醉深度［10－11］，大量研究已證實(shí)BIS與七氟烷、異氟烷、丙泊酚等藥物呈劑量依賴性相關(guān)，應(yīng)用BIS指導(dǎo)小兒復(fù)合全麻，并以此為指導(dǎo)調(diào)整藥物用量，有助于合理用藥，縮短蘇醒和拔管時(shí)間，提高安全性。本研究結(jié)果顯示，兩組患兒術(shù)中HR明顯低于對照組，術(shù)中、術(shù)末呼末七氟烷濃度明顯小于對照組，術(shù)中、術(shù)末BIS值明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組患兒平均七氟烷用量明顯低于對照組，患兒平均蘇醒時(shí)間、平均拔管時(shí)間、出PACU平均時(shí)間均短于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明小兒全麻應(yīng)用BIS監(jiān)測可使麻醉藥物用量更加精確，麻醉平穩(wěn)，從而縮短蘇醒時(shí)間，提高安全性，而且可降低術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率，為小兒外科的大力發(fā)展提供有力的麻醉保障。

小兒的中樞神經(jīng)尚處于發(fā)育過程中，而BIS來源于成人腦電分析的結(jié)果［12］，因此兒童和成人在BIS監(jiān)測上存在一定的差異，而BIS監(jiān)護(hù)對于小兒麻醉是否適宜意見尚未統(tǒng)一［13－14］。本研究在觀察中應(yīng)用相同的麻醉方法，為了獲得一致性高的研究結(jié)果，我們對所有患兒均由同一麻醉醫(yī)師操作和評價(jià)，同時(shí)相同的麻醉藥作用于大腦同一區(qū)域，對傳導(dǎo)通路和相關(guān)受體的抑制作用是相同的，而且選擇手術(shù)均為泌尿系手術(shù)，盡可能讓手術(shù)患兒不受其它因素的干擾，研究處于統(tǒng)一基準(zhǔn)線上，因此本研究結(jié)果具有較高的可信度。本研究結(jié)果證實(shí)了在BIS監(jiān)護(hù)下調(diào)整麻醉藥物，使麻醉藥物劑量更精確，一方面可使患兒更快蘇醒，縮短復(fù)蘇室停留時(shí)間，降低術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率，讓我們手術(shù)間更加低碳、環(huán)保，成為綠色手術(shù)間，提高小兒手術(shù)的安全性，可獲得良好的社會效益，同時(shí)降低小兒全麻所需費(fèi)用，具有一定的經(jīng)濟(jì)效益。

本研究樣本病種較單一，年齡跨度不大，研究結(jié)果仍需要大樣本的支持。全麻藥物對小兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的影響，尤其認(rèn)知功能的遠(yuǎn)期影響，還需要進(jìn)一步的研究。正因?yàn)锽IS的出現(xiàn)，為小兒外科精準(zhǔn)麻醉提供了積極地的數(shù)?，F(xiàn)階段應(yīng)用于臨床指導(dǎo)丙泊酚、七氟烷合理使用是積極有效的。

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