張小泉 汪一波 陳繼升 孫曙平

原發(fā)性高血壓伴蛋白尿患者竇性心率震蕩的觀察及安體舒通對其干預產(chǎn)生的效應

張小泉 汪一波 陳繼升 孫曙平

目的觀察原發(fā)性高血壓伴蛋白尿患者的竇性心率震蕩變化及安體舒通干預作用。方法原發(fā)性高血壓患者75例，根據(jù)24h尿蛋白值分為＜150mg、150～299mg及≥300mg組。根據(jù)是否服用安體舒通，各組又分為基礎治療者和安體舒通治療者，均行24 h動態(tài)心電圖監(jiān)測，計算治療前及治療12周后各組的震蕩初始（TO）和震蕩斜率（TS）。結(jié)果≥300mg組TO、TS[（0.78±0.31）%、（7.55±1.31）ms]與＜150mg組[（0.25±0.31）%、（18.12±2.34）ms]、150～299mg組[（0.54±0.43）%、（11.12±1.25）ms]比較，差異均有顯著統(tǒng)計學意義（均P＜0.01）。150～299mg組、≥300mg組治療后TO、TS與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01），且同組治療后安體舒通治療者與基礎治療者比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01）。＜150mg組治療后TS較治療前增大，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01）。結(jié)論原發(fā)性高血壓患者存在自主神經(jīng)功能不全，尿蛋白陽性者損害更加明顯，安體舒通可改善高血壓伴蛋白尿患者的HRT現(xiàn)象。

高血壓；蛋白尿；心率震蕩；安體舒通

原發(fā)性高血壓是由多種病因引起的處于不斷進展的心血管病綜合征，也是各種心腦血管疾病的獨立危險因素，可引起全身靶器官損害，如左心室肥大、腦血管動脈硬化、腎臟功能衰竭等。心率震蕩是一種新興的評估體內(nèi)自主神經(jīng)功能的檢測指標，可以較準確地對自主神經(jīng)的平衡性、穩(wěn)定性做出判斷。本文旨在觀察原發(fā)性高血壓患者心率震蕩指標，及安體舒通干預后的效應，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料選擇2012年6月至12月我院門診及住院的高血壓患者75例，其中男性40例，女性35例，年齡45～77（56.45±16.37）歲。所有符合入選標準者根據(jù)24h尿蛋白值分3組，分別為24h尿蛋白＜150mg、150～299mg，≥300mg組。所有患者均符合高血壓病診斷標準，排除繼發(fā)性高血壓病，其他器質(zhì)性心臟病、糖尿病、內(nèi)分泌疾病、基本心律為非竇性心律（如心房顫動、心房撲動）、房室傳導阻滯、室性期前收縮及動態(tài)心電圖記錄數(shù)據(jù)不足者，嚴重肝腎功能障礙。本研究取得本院倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。3組患者年齡、性別、病程、危險因素、紐約心功能分級、治療前血壓水平等差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。每組采用隨機數(shù)字表法分為基礎治療者和安體舒通治療者，基礎治療指服用2010年中國高血壓指南推薦降壓藥物，包括鈣拮抗劑、β受體阻滯劑、利尿劑及血管緊張素受體轉(zhuǎn)換酶抑制劑等進行常規(guī)治療。安體舒通治療者在基礎治療基礎上加用安體舒通（浙江亞太藥業(yè)股份有限公司）20mg，1次/d；基礎治療者在基礎治療基礎上加用安慰劑。

表13 組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 尿微量蛋白檢測采用IMMAGE全自動免疫分析儀（美國Beckman Coulter公司），試劑為配套試劑。取24h尿送檢蛋白定量。

1.2.2 心率震蕩參數(shù)測量應用美國DEL動態(tài)心電圖分析系統(tǒng)，記錄兩組患者治療前及治療12周時的24h動態(tài)心電圖，將記錄回放，通過人機對話去除心房顫動、干擾、偽差，經(jīng)分析系統(tǒng)自動檢出符合條件的室性期前收縮（室性期前收縮前2個和后20個搏動均為竇性節(jié)律）。計算并測量24h動態(tài)心電圖記錄中心率震蕩的震蕩初始（TO）、震蕩斜率（TS）。TO=[（RR1+RR2）-（RR1+RR2）]/（RR1+RR2）×100%。TS（單位ms·RR-1）計算采用室性期前收縮后的20個竇性節(jié)律間期中任何5個R-R間期在回歸線上的最大正斜率。

1.3 統(tǒng)計學處理采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，組間比較采用協(xié)方差分析及t檢驗，多組間兩兩比較采用SNK-q檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 治療前3組患者TO及TS值比較＜150mg組、150～299mg組、≥300mg組TO分別為為（0.25±0.31）%、（0.54±0.43）%及（0.78±0.31）%，TS分別為（18.12±2.34）ms·RR-1，（11.12±1.25）ms· RR-1及（7.55±1.31）ms·RR-1。≥300mg組TO及TS與＜150mg組（t=-6.57、11.72，均P＜0.01）、150～299mg組比較（t=-4.02，7.86，均P＜0.01），差異均有顯著統(tǒng)計學意義。

2.23 組患者安體舒通治療及基礎治療前后TO及TS值比較見表2。

表23 組患者安體舒通治療及基礎治療前后TO及TS值比較

由表2可見，150～299mg組、≥300mg組治療后TO均較治療前減小、TS均較治療前增大，差異均有顯著統(tǒng)計學意義（均P＜0.01），且同組治療后安體舒通治療者與基礎治療者比較差異均有顯著統(tǒng)計學意義（均P＜0.01）。＜150mg組治療后TO均較治療前減小，但基礎治療者差異有顯著統(tǒng)計學意義（P＜0.01），安體舒通治療者差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），＜150mg組治療后TS較治療前增大，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01）。

3 討論

高血壓會引起的心、腦、腎等靶器官損傷，嚴重影響其預后。高血壓時因腎小球內(nèi)壓增加和濾過分數(shù)增加，同時腎小球基底膜在高血壓時發(fā)生功能改變，失去屏障特性，嚴重高血壓引起腎小球基底膜結(jié)構損傷，出現(xiàn)尿蛋白，尿蛋白的出現(xiàn)不僅反映了腎臟的損傷，也是全身靶器官損傷的早期評價指標，是高血壓內(nèi)皮功能紊亂的標志[1]。高血壓患者血液中兒茶酚胺水平升高及腎素-血管緊張素激活使交感神經(jīng)張力增高，壓力感受器功能失調(diào)或受損導致迷走神經(jīng)張力減低，從而造成交感與迷走神經(jīng)之間的平衡發(fā)生了變化。高血壓在形成靶器官損傷前已存在自主神經(jīng)功能紊亂，當造成靶器官損傷后，可能直接或間接地改變自主神經(jīng)功能，即交感神經(jīng)的激活和迷走神經(jīng)的抑制[2]，心率震蕩是自主神經(jīng)對單發(fā)室性期前收縮后出現(xiàn)動脈壓波動的反應，與壓力反射及自主神經(jīng)功能的敏感性密切相關。在室性期前收縮后出現(xiàn)快速的竇性加速和隨后出現(xiàn)的竇性心率減速是竇房結(jié)正常的生理反應。因此，高血壓患者的心率震蕩變化也存在一定規(guī)律。

本文發(fā)現(xiàn)高血壓患者均存在不同程度的心率震蕩異常，當存在蛋白尿時心率震蕩現(xiàn)象進一步減弱，也說明患者自主神經(jīng)功能損傷也越嚴重。醛固酮是人體作用最強的鹽皮質(zhì)激素，醛固酮不只是作用于腎臟遠曲小管和集合管，在心肌細胞、心臟成纖維細胞、內(nèi)皮細胞皆發(fā)現(xiàn)了具有高親和力的醛固酮受體，醛固酮與其結(jié)合促進心臟細胞的Ⅰ型和Ⅲ型膠原基因的表達，膠原合成增多[3]。引起心臟及血管纖維化，內(nèi)皮功能異常，壓力感受器功能障礙，加劇自主神經(jīng)功能異常。安體舒通為醛固酮受體拮抗劑，可有效逆轉(zhuǎn)高血壓所繼發(fā)的間質(zhì)病理性重塑，逆轉(zhuǎn)心肌纖維化，減少心肌纖維化，抑制心臟和血管的重構[4]。原發(fā)性高血壓患者在平穩(wěn)有效控制血壓于正常后，仍能夠從抗醛固酮治療中獲益。本文研究發(fā)現(xiàn)安體舒通對高血壓合并蛋白尿患者的心率震蕩有明顯的改善，恢復了交感-副交感神經(jīng)的張力平衡。

心率震蕩反映心臟自主神經(jīng)功能狀態(tài)，是心肌梗死等心臟性猝死強有力的因子[5-6]。近年來越來越多研究表明心率震蕩可作為高血壓患者預后不良的新指標，心率震蕩對原發(fā)性高血壓患者的危險分層、病情評估及療效觀察均具有重要臨床意義[7]。應用安體舒通可改善高血壓合并蛋白尿患者的自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能，在平穩(wěn)有效控制血壓于正常后，仍能夠從抗醛固酮治療中獲益。

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The changes of heart rate turbulence in hypertensive patients with proteinuria and spironolactone therapy effect

ZHANG Xiaoquan,WANG Yibo,CHEN Jisheng,et al.
Department of Cardiology,Lin'an People's Hospital,Hangzhou 311300,悅hina

ZHANG Xiaoquan,E-mail:zxq0571@sohu.com

ObjectiveTo investigate the changes of heart rate turbulence（HRT）in hypertensive patients with proteinuria（UP）and spironolactone therapy effect.Methods75 patients with hypertension were divided into 3 groups:＜150mg group,150～299mg group,≥300mg group according to the 24hour proteinria.They were further divided into subgroups with or without spironolactone therapy.Turbulence onset（TO）and turbulence slope（TS）were calculated based on 24h dynamic ECG recorded before and after 12 weeks of treatment.ResultsTO decreased and TS increased from≥300mg group[（0.78±0.31）%、（7.55±1.31）ms]to 150～299m group[（0.54±0.43）%、（11.12±1.25）ms]to＜150mg group[（0.25±0.31）%、（18.12±2.34）ms],there was significantly different among each group(all P＜0.01）.TO and TS changed significantly after treatment and there was a significant difference of these changes between subgroups with and without spironolactone treatment in≥300mg and 150～299mg groups（all P＜0.01）.TS increased significantly after treatment in＜150mg group.ConclusionAutonomic nervous dysfunction may exist in hypertensive patients,especially those with proteinuria.Spironolactone may improve HRT in patients with hypertension and proteinuria.

Hypertension;Proteinuria;Heart rate turbulence;Spironolactone

2014-10-20）

（本文編輯：楊麗）

311300浙江省臨安市人民醫(yī)院心內(nèi)科

張小泉，E-mail：zxq0571@sohu.com