吳一平 謝文瑞 吳禮浩 袁 瑜

低鈉血癥在肝硬化腹水中的臨床意義

吳一平 謝文瑞 吳禮浩 袁 瑜

目的 探討低鈉血癥對(duì)肝硬化肝功能失代償期腹水患者的影響。方法 69例肝硬化肝腹水合并低鈉血癥患者, 按低鈉發(fā)生的不同程度進(jìn)行分組：①輕度組：血清鈉為130～135 mmol/L, 41例；②中度組：血清鈉為125～129 mmol/L, 17例；③重度組, 血清鈉為<125 mmol/L, 11例。觀察其與肝功能分級(jí)、腹水治療效果以及預(yù)后的關(guān)系。結(jié)果 在肝功能障礙程度分級(jí)(Child-Pugh分級(jí))構(gòu)成C級(jí)比例、肝性腦病發(fā)生率、肝腎綜合征發(fā)生率及腹水療效方面, 中度組患者與輕度組患者比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；重度組Child-Pugh分級(jí)構(gòu)成C級(jí)比例高達(dá)63.64%, 顯著高于輕度組和中度組的34.15%與29.41%；重度組肝性腦病比例為45.45%顯著高于輕度組和中度組的17.03%與17.65%；重度組肝腎綜合征比例為36.36%顯著高于輕度組和中度組的14.63%與11.76%；重度組腹水易消退比例為18.18%, 顯著低于輕度組和中度組的80.49%與64.71%；重度組死亡率為54.55%顯著高于輕度組和中度組的2.44%與17.64%, 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 低鈉血癥同肝硬化腹水患者本身的肝功能Child-Pugh分級(jí)、肝性腦病發(fā)生情況以及腹水治療所產(chǎn)生的效果具有極為緊密的關(guān)系, 尤其是針對(duì)重度低血鈉癥患者而言, 具有較高的病死率。

低鈉血癥；肝硬化；Child-Pugh分級(jí)；肝腹水

近年來, 肝硬化腹水具有較高的發(fā)病率, 嚴(yán)重影響患者健康和生命安全。針對(duì)該病進(jìn)行治療, 目前主要遵循鈉水潴留這一機(jī)制, 一般對(duì)患者限制用水、限制用鹽甚至禁止用鹽、及時(shí)排鈉利尿甚至采取手術(shù)方式排放腹水等相關(guān)手段和方法［1］。在這些基礎(chǔ)方法中, 排鈉利尿使用頻率最高, 產(chǎn)生的效果較好。但該方法必須以正確操作為前提, 一旦使用不當(dāng), 將導(dǎo)致患者的低血鈉癥狀加重, 對(duì)治療效果造成嚴(yán)重影響［2,3］。特別是針對(duì)已經(jīng)合并低血鈉患者而言, 將促發(fā)其肝性腦病以及肝腎綜合征, 對(duì)預(yù)后產(chǎn)生嚴(yán)重影響。本院積極研究低血鈉癥對(duì)于肝硬化腹水的影響, 取得了有益的臨床經(jīng)驗(yàn)。具體情況如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2006年1月～2008年12月于本院消化科住院的69例肝硬化肝腹水合并低鈉血癥患者作為研究對(duì)象, 均以臨床癥狀、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)材料為依據(jù), 確定均符合第6屆全國傳染病與寄生蟲病學(xué)術(shù)會(huì)議(2000, 北京)修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)并檢查確診。其中男41例, 女28例；年齡26～78歲, 平均年齡(51.58±12.20)歲。在病因方面, 含肝炎后肝硬化患者36例, 酒精性肝硬化患者24例, 血吸蟲性肝纖維化患者9例；患者均具有不同程度的腹水存在, 病程2周～10年, 平均病程(3.6±1.2)年。以血清鈉<135 mmol/L作為低鈉血癥判斷標(biāo)準(zhǔn)。將患者按低鈉發(fā)生的不同程度進(jìn)行分組：①輕度組：血清鈉為130～135 mmol/L, 41例；②中度組：血清鈉為125～129 mmol/L, 17例；③重度組, 血清鈉為<125 mmol/L, 11例。三組患者上述相關(guān)方面數(shù)據(jù)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 觀察指標(biāo)［4］將三組患者的Child-Pugh構(gòu)成情況、肝性腦病發(fā)生率、肝腎綜合征發(fā)生率、腹水治療效果以及死亡率進(jìn)行對(duì)比。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在肝功能Child-Pugh分級(jí)構(gòu)成C級(jí)比例、肝性腦病發(fā)生率、肝腎綜合征發(fā)生率及腹水療效方面, 中度組低鈉血癥患者與輕度組患者比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；重度組Child-Pugh分級(jí)構(gòu)成C級(jí)比例高達(dá)63.64%顯著高于輕度組和中度組的34.15%與29.41%；重度組肝性腦病比例為45.45%顯著高于輕度組和中度組的17.03%與17.65%；重度組肝腎綜合征比例為36.36%顯著高于輕度組和中度組的14.63%與11.76%；重度組腹水易消退比例為18.18%顯著低于輕度組和中度組的80.49%與64.71%；重度組死亡率為54.55%顯著高于輕度組和中度組的2.44%與17.64%, 差異均 具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 三組患者肝功能障礙程度分級(jí)構(gòu)成、預(yù)后及死亡率情況比較［n(%)］

3 討論

肝硬化腹水患者并發(fā)低鈉血癥具有極高的發(fā)生率, 目前研究數(shù)據(jù)表明比例在45.9%～59.4%。肝硬化腹水患者并發(fā)低鈉血癥, 估計(jì)與下列因素具有較為密切的關(guān)系［5］：①內(nèi)分泌紊亂。因?yàn)樵缙诘目估蚣に匾约叭┕掏阶兏? 表現(xiàn)出水潴留癥狀, 這一階段患者的體內(nèi)總鈉還趨于正常, 表現(xiàn)為稀釋性低鈉癥狀；但在發(fā)病晚期, 患者的心鈉素濃度大大超過醛固酮水平, 導(dǎo)致鈉排出量顯著增加, 從而發(fā)生真性的低鈉血癥。②肝功能減退?；颊唧w內(nèi)的三磷酸腺苷合成量降低,導(dǎo)致其鈉泵活性也相應(yīng)減低, 造成細(xì)胞排鈉功能下降。從而導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈉水平增高但細(xì)胞外的鈉濃度降低。③醫(yī)源性因素?；颊呓邮茌^長時(shí)間的限鹽、禁鹽治療, 加之應(yīng)用利尿劑以及單純放腹水等, 且未及時(shí)補(bǔ)充無鹽液體, 造成低血鈉癥狀的發(fā)生。④其他因素?；颊卟l(fā)腹膜炎、消化道出血以及低鉀血癥、納差、嘔吐以及腹瀉等, 均可能導(dǎo)致低鈉血癥的發(fā)生。

本研究結(jié)果表明, 低血鈉程度和肝功能的Child-Pugh分級(jí)具有較為密切的關(guān)系, 與患者的肝性腦病、肝腎綜合征、腹水治療效果以及死亡率具有極為重要的關(guān)系。低血鈉尤其是嚴(yán)重的低血鈉極易導(dǎo)致發(fā)生腦水腫, 促發(fā)或者加重患者的肝性腦病?；颊哜c調(diào)節(jié)范圍變小, 可能引起低張力的細(xì)胞外液繼續(xù)下降, 誘發(fā)有效血容量以及腎血流量下降, 導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)細(xì)胞水腫而最終引發(fā)腎損傷。在目前的治療過程中一般使用利尿劑, 其主要治療機(jī)理為通過抑制腎小管對(duì)鈉的重吸收而實(shí)現(xiàn)排鈉、利尿效果。在低血鈉癥狀態(tài)時(shí)使用利尿劑, 可能由于失去靶離子而降低效果, 所以低鈉血癥將對(duì)腹水的治療效果產(chǎn)生影響。在一定層面上, 低血鈉可以反映患者的肝功能受損程度, 尤其是針對(duì)重度低血鈉患者而言, 大多數(shù)伴著嚴(yán)重的肝功能失代償及各種嚴(yán)重并發(fā)癥。所以, 低血鈉程度同患者的預(yù)后具有極為顯著的相關(guān)性。

綜上所述, 針對(duì)肝硬化腹水患者進(jìn)行治療時(shí), 要對(duì)其血鈉變化情況進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測。針對(duì)輕中度低血鈉患者, 要對(duì)原因進(jìn)行綜合分析, 盡最大努力降低醫(yī)源性因素的干擾, 同時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充鈉鹽, 促進(jìn)血鈉恢復(fù)正常。而對(duì)重度低血鈉患者而言, 則及時(shí)給予靜脈補(bǔ)鈉, 使血鈉恢復(fù)到125～130 mmol/L水平。但在補(bǔ)鈉過程中, 要注意劑量和速度, 防止發(fā)生不良反應(yīng)。

［1］ 陳艷鳳.肝硬化腹水合并低鈉血癥的臨床研究.吉林大學(xué), 2011.

［2］ 彭雪蓮.失代償期肝硬化合并低鈉血癥的臨床研究.蘇州大學(xué), 2012.

［3］ 吳萍.肝硬化腹水誘發(fā)低鈉血癥的臨床分析及護(hù)理對(duì)策研究.貴陽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2013, 35(3):272-274.

［4］ 宋祥樹.肝硬化腹水并低鈉血癥的臨床分析.中國醫(yī)藥指南, 2012, 27(12):557-558.

［5］ 金軍,譚禮讓,李虎,等.肝硬化腹水并發(fā)低鈉血癥的臨床分析.華西醫(yī)學(xué), 2012, 9(5):1325-1328.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.12.061

2015-04-02］

510080 廣東藥學(xué)院附屬第一醫(yī)院