張慰 劉丹

聯(lián)合檢測(cè)生化指標(biāo)與腫瘤指標(biāo)診斷肝細(xì)胞型肝癌

張慰 劉丹

肝細(xì)胞型肝癌；谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶；腫瘤標(biāo)志物

肝細(xì)胞型肝癌（hepaticellular carcinoma，HCC）是我國(guó)常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，起病隱匿，進(jìn)展迅速，病死率高[1]。檢測(cè)血清甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）、癌胚抗原（carcino-embryonic antigen，CEA）、糖類抗原 125（carbohydrate antigen-125，CA125）腫瘤指標(biāo)臨床已應(yīng)用于HCC的診斷與預(yù)后評(píng)價(jià)?？偰懠t素（totalbilirubin，TBil）、白蛋白（albumin，Alb）、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（glutamyl transpeptidase，GGT）等生化指標(biāo)在評(píng)價(jià)肝功能中亦有重要的臨床價(jià)值。因此，本研究旨在聯(lián)合檢測(cè)多種生化指標(biāo)與腫瘤標(biāo)志物，以期為HCC的診斷提供更為可靠的臨床數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2009年1月—2013年12月就診于浙江省立同德醫(yī)院首次確診HCC患者88例臨床資料。其中男58例，女30例，年齡42～67歲，平均（53.1±11.9）歲，病程2～73個(gè)月，平均（43.1±15.5）個(gè)月，均經(jīng)活檢穿刺或手術(shù)病理證實(shí)。其中合并乙型肝炎肝硬化43例，丙型肝炎肝硬化3例，混合型肝硬化12例；長(zhǎng)期飲酒伴吸煙者27例，長(zhǎng)期飲酒者12例，長(zhǎng)期吸煙者28例。所有患者于入院后24h內(nèi)，未行進(jìn)一步治療前完成血液標(biāo)本采集。

本院同期肝硬化患者80例為肝硬化組，男55例，女25例，年齡40～70歲，平均（49.9±10.9）歲；其中病毒性肝炎62例，包括乙型肝炎51例，丙型肝炎11例，酒精性肝硬化8例，膽汁性肝硬化4例，隱源性肝硬化6例；中長(zhǎng)期吸煙伴飲酒者37例，長(zhǎng)期飲酒者12例，長(zhǎng)期吸煙者5例。同期健康體檢者40名為健康對(duì)照組，男25名，女15名，年齡40～70歲，平均（52.6±11.6）歲，均排除良惡性肝臟疾病；長(zhǎng)期吸煙伴飲酒者10名，長(zhǎng)期飲酒者6名，長(zhǎng)期吸煙者9名。所有受檢者均未合并其他原發(fā)性腫瘤或心肝腎等重要臟器慢性疾病。三組研究對(duì)象性別、年齡、吸煙史及飲酒史組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法 生化指標(biāo)定量檢測(cè)：所有受檢者于晨起空腹?fàn)顟B(tài)下抽取肘靜脈血3mL注入干燥試管中，分離血清后備用。采用日立7600型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)TBil、Alb、ALP、ALT、GGT，所需試劑均由雅培公司生產(chǎn)提供。生化指標(biāo)正常上限分別為TBil＜19μmol/L，Alb＜35g/L，ALP＜135U/L，ALT＜40U/L，GGT＜50U/L。腫瘤指標(biāo)定量檢測(cè)：血清CA125、CEA及AFP水平檢測(cè)采用化學(xué)發(fā)光免疫分析（chemiluminescence immunoassay，CLIA），檢測(cè)儀器為雅培I2000化學(xué)發(fā)光儀，所用試劑及試劑盒均由雅培公司生產(chǎn)提供。所有受檢者均抽取清晨空腹肘靜脈血3mL，離心10min，提取血清，按照檢測(cè)系統(tǒng)操作步驟進(jìn)行檢測(cè)并記錄。3種腫瘤標(biāo)記物的正常值上限分別為 CA125＜35U/mL，CEA＜5ng/mL，AFP＜20ng/mL，以超過(guò)正常值為陽(yáng)性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示。分別計(jì)算各生化指標(biāo)及腫瘤指標(biāo)診斷HCC的靈敏度及特異性；單因素方差分析比較三組研究對(duì)象生化指標(biāo)及腫瘤指標(biāo)組間差異，提取有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異指標(biāo)行LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)算生化指標(biāo)與腫瘤指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)診斷HCC的靈敏度及特異性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HCC患者一般資料 首次確診HCC 88例患者首發(fā)癥狀各異，缺乏特異性。其中乏力64例，腹痛43例，腹脹48例，腹瀉6例，黃疸32例，發(fā)熱22例，消瘦30例，消化道出血12例，消化道癥狀42例，肝癌結(jié)節(jié)破裂出血3例，肝外轉(zhuǎn)移3例，無(wú)任何癥狀者2例。診斷Ⅰa期18例，Ⅰb期10例，Ⅱa期17例，Ⅱb期8例，Ⅲa期32例，Ⅲb期3例，中晚期患者居多[2]。

2.2 三組生化指標(biāo)比較 三組ALT、ALP與GGT值組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=3.583，4.219，4.399，P均＜0.05），TBil及Alb值組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=-0.981，1.237，P均＞0.05）。HCC組與肝硬化組ALT、ALP與GGT值組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.443，1.986，2.321，P均＜0.05），與健康對(duì)照組比較差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.245，5.667，7.124，P均＜0.05）。肝硬化組GGT值與健康對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t= 2.971，P＜0.05）。見(jiàn)表1。生化指標(biāo)ALP、ALT、GGT診斷HCC的靈敏度分別為56.8%、40.9%和72.3%，特異性分別為80.0%、52.5%和72.5%。

表1 三組生化指標(biāo)比較（±s）

表1 三組生化指標(biāo)比較（±s）

注：與HCC組比較，*P＜0.05；與肝硬化組比較，△P＜0.05；HCC：肝細(xì)胞型肝癌；TBil：總膽紅素；Alb：白蛋白；ALP：堿性磷酸酶；ALT：谷丙轉(zhuǎn)氨酶；GGT：谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶

組別HCC組肝硬化組健康對(duì)照組例數(shù)88 80 40 TBil（μmol/L）46.2±6.5 52.2±9.6 12.1±3.4 Alb（g/L）34.0±5.9 29.9±4.6 27.6±4.4 ALP（U/L）287.3±22.3 157.6±16.1* 76.5±9.0* ALT（U/L）88.8±11.0 59.9±8.8* 27.6±6.4* GGT（U/L）232.2±26.8 108.1±18.9* 34.7±6.2*△

2.3 三組腫瘤指標(biāo)比較 三組CA125、CEA、AFP值組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=3.760，3.916，4.084，P均＜0.05）。HCC組與肝硬化組CA125、CEA、AFP值組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.997，6.523，3.667，P均＜0.05），與健康對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.298，13.112，12.534，P均＜0.05）。肝硬化組與健康對(duì)照組三指標(biāo)組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.921，11.268，9.225，P均＜0.05）。見(jiàn)表2。腫瘤指標(biāo)CA125、CEA、AFP診斷HCC靈敏度分別為50.0%、49.1%和73.9%，特異性分別為82.5%、82.0%和85.0%。

表2 三組腫瘤指標(biāo)比較（±s）

表2 三組腫瘤指標(biāo)比較（±s）

注：與HCC組比較，*P＜0.05；與肝硬化組比較，△P＜0.05；HCC：肝細(xì)胞型肝癌；AFP：血清甲胎蛋白；CEA：癌胚抗原；CA125：糖類抗原125

組別HCC組肝硬化組對(duì)照組例數(shù)88 80 40 CA125（U/mL）46.1±6.5 52.2±9.6* 13.4±3.3*△CEA（ng/mL）287.3±22.3 157.6±16.1* 2.5±0.8*△AFP（ng/mL）88.8±11.0 59.6±8.8* 6.5±1.9*△

2.4 生化指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)腫瘤指標(biāo)診斷HCC 以≥兩項(xiàng)腫瘤指標(biāo)陽(yáng)性+一項(xiàng)生化指標(biāo)陽(yáng)性定義為聯(lián)合檢測(cè)陽(yáng)性，其靈敏度與特異性見(jiàn)表3。以GGT與三項(xiàng)腫瘤指標(biāo)CA125、CEA、AFP聯(lián)合檢測(cè)靈敏度最高，為88.6%，而ALT和GGT與三項(xiàng)腫瘤指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)特異性一致，均為87.5%，均高于生化指標(biāo)或腫瘤指標(biāo)單因素檢測(cè)結(jié)果。

表3 生化指標(biāo)與腫瘤指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)診斷HCC結(jié)果

3 討 論

2008年HCC被列為世界上第三致命惡性腫瘤，起病隱匿，早期癥狀缺乏特異性，部分患者就診時(shí)已近晚期，因此，早期診斷與治療對(duì)HCC患者的預(yù)后至關(guān)重要。臨床中多將AFP作為診斷HCC參考指標(biāo)，有研究提示其診斷HCC的靈敏度僅為41%～65%，特異性約80%～94%[3]，而部分病毒性肝炎、肝硬化、轉(zhuǎn)移性肝癌、胚胎源性腫瘤及孕婦等亦會(huì)出現(xiàn)AFP的假陽(yáng)性[4]。因此，本研究旨在APF基礎(chǔ)上，聯(lián)合檢測(cè)多項(xiàng)腫瘤指標(biāo)與生化指標(biāo)以提高診斷HCC的靈敏度、特異性及陽(yáng)性率。

AFP檢測(cè)對(duì)HCC診斷及預(yù)后評(píng)價(jià)尤為重要，與腫瘤大小及分期密切相關(guān)，各研究因納入研究患者分期各有不同，研究結(jié)果所提示的靈敏度與特異性差異較大。Xu等[5]研究回顧性分析3050例HCC患者臨床資料，研究結(jié)果顯示以與本研究相同界值A(chǔ)FP＞20ng/mL為診斷HCC陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)，其靈敏度、特異性分別為69.74%和91.18%。而Liu等[6]回顧性分析977例HCC患者資料，平行試驗(yàn)研究結(jié)果提示CA125與AFP診斷HCC的靈敏度分別為90.9%和41.0%。本研究結(jié)果顯示AFP與CA125診斷HCC的靈敏度分別為73.9%和50.0%，與Xu等[5]和Liu等[6]的大樣本研究存在一定的差異。

CEA廣泛存在于內(nèi)配也起源的消化系統(tǒng)惡性腫瘤中，對(duì)HCC診斷具有輔助價(jià)值，而在肝炎、肝硬化等患者體內(nèi)亦會(huì)出現(xiàn)不同程度血清水平升高。董欣敏等[7]研究顯示，原發(fā)性肝癌患者體內(nèi)CEA水平明顯高于健康對(duì)照組，且陽(yáng)性率為67.8%。而近年來(lái)就其靈敏度與特異性研究較少，這可能與該指標(biāo)特異性較差有關(guān)。

生化指標(biāo)的改變?cè)贖CC亦可出現(xiàn)。目前臨床中無(wú)直接證據(jù)表明TBil與HCC明確相關(guān)，有研究提示膽紅素與HCC的高死亡率密切相關(guān)。Alb對(duì)HCC的診斷價(jià)值亦有限，Teng等[8]的研究提示單獨(dú)Alb檢測(cè)對(duì)診斷HCC價(jià)值有限。本研究結(jié)果顯示TBil及Alb亦不能用于鑒別診斷HCC與肝硬化，與上述研究結(jié)果一致。

GGT在健康成人、肝臟良性腫瘤及HCC患者體內(nèi)均存在，而在健康成人體內(nèi)血清水平較低。HCC患者出現(xiàn)的肝癌細(xì)胞逆分化與胚胎期相似，血清GGT水平會(huì)明顯增高，因此，GGT可作為HCC的一種標(biāo)志物，然其靈敏度僅為43.8%[9]，而本組資料GGT診斷HCC靈敏度為72.3%，明顯高于該研究。蘇炳森[10]研究了生化指標(biāo)在多種肝病中的診斷價(jià)值，結(jié)果提示ALP在不同肝病患者體內(nèi)由高到低順序依次為肝癌、急性肝炎、肝硬化和慢性肝炎，認(rèn)為其對(duì)肝癌具有較高的診斷價(jià)值，而ALT對(duì)肝癌無(wú)明確診斷價(jià)值。本研究結(jié)果表明ALT與ALP均可作為診斷HCC有價(jià)值的腫瘤指標(biāo)，與蘇炳森[10]的研究結(jié)果存在差異，這可能與本研究納入患者多為中晚期HCC為主相關(guān)。臨床中就ALP與ALT診斷HCC靈敏度與特異性的研究較少，本研究提示診斷HCC靈敏度以GGT最高，而特異性以ALP最高。

多項(xiàng)生化指標(biāo)和腫瘤指標(biāo)的檢測(cè)對(duì)診斷HCC敏感性提高有一定的作用。研究[11]提示血清AFP與ALP-1、鐵蛋白聯(lián)合檢測(cè)可使AFP陽(yáng)性肝癌患者診斷率提高到96.7%。Teng等[8]的研究提示將Alb與AFP聯(lián)合檢測(cè)可提高診斷HCC的效能。吳敏娟等[12]將AFP、CEA、CA199和CA125四項(xiàng)腫瘤指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)，以任何一項(xiàng)陽(yáng)性為聯(lián)合檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性，結(jié)果提示聯(lián)合檢測(cè)陽(yáng)性率升高至91.78%。本研究將生化指標(biāo)ALP、ALT、GGT分別與三項(xiàng)腫瘤指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)，結(jié)果顯示靈敏度與特異性均較單一指標(biāo)檢測(cè)提高，為臨床HCC診斷提供了一定的參考。

HCC的早期診斷除血液學(xué)指標(biāo)外，影像學(xué)檢查亦非常重要。臨床工作中需結(jié)合多種實(shí)驗(yàn)室檢查，并與影像學(xué)檢查相結(jié)合，以期早期診斷HCC，提供更為有效的治療方法改善其預(yù)后。

［1］Flores A，Marrero JA.Emerging trends in hepatocellular carcinoma：focus on diagnosis and therapeutics［J］.Clin Med Insights Oncol，2014，8：71-76.

［2］曲強(qiáng)，芮靜安，王少斌，等.肝細(xì)胞肝癌臨床分期系統(tǒng)的比較［J］.中華腫瘤雜志，2006，28（2）：155-158.

［3］ Zhao YJ，Ju Q，Li GC.Tumor markers for hepatocellular carcinoma［J］.Mol Clin Oncol，2013，1（4）：593-598.

［4］ Malek NP，Schmidt S，Huber P，et al.The diagnosis and treatmentofhepatocellular carcinoma［J］.Dtsch Arztebl Int，2014，111（7）：101-106.

［5］Xu JB，Qi FZ，Xu G，et al.Value of alpha-fetoprotein and clinical characteristics in patients with liver neoplasm［J］. Neoplasma，2014，61（2）：218-224.

［6］Liu Y，Wang X，Jiang K，et al.The diagnostic value of tu mor biomarkers for detecting hepatocellular carcinoma accompanied by portal vein tumor thrombosis［J］.Cell Biochem Biophys，2014，69（3）：455-459.

［7］董欣敏，張劍，金雨.原發(fā)性肝癌患者CEA、AFP、CA199和鐵蛋白檢測(cè)的意義［J］.實(shí)用肝臟病雜志，2014，17（3）：295-296.

［8］Teng M，Pirrie S，Ward DG，et al.Diagnostic and mechanis tic implications of serum free light chains,albumin and alphafetoprotein in hepatocellularcarcinoma［J］.Br JCancer，2014，110（9）：2277-2782.

［9］ Cui R，He J，Zhang F，et al.Diagnostic value of protein induced by vitamin K absence（PIVKAII）and hepatomaspecific band of serum gamma-glutamyl transferase（GGTII）as hepatocellular carcinoma markers complementary to alpha-fetoprotein［J］.Br J Cancer，2003，88（12）：1878-1882.

［10］蘇炳森.生化指標(biāo)在肝病診斷中的應(yīng)用價(jià)值［J］.中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2014，4（3）：120-122.

［11］汪鴻志，江華.消化系統(tǒng)惡性腫瘤的臨床早期診斷［J］.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，1996，16（1）：3-5.

［12］吳敏娟，胥萍，杭茵，等.4項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)在不同肝病中的診斷價(jià)值［J］.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2012，9（24）：3119-3120.

（收稿：2014-07-06 修回：2014-09-15）

浙江省立同德醫(yī)院檢驗(yàn)科（杭州 310012）

張慰，Tel：13738191364