徐頌敏胡增剛馬周鵬謝一平陳 湛

29例青年胰腺惡性腫瘤的CT表現(xiàn)及臨床分析

徐頌敏1胡增剛1馬周鵬2謝一平2陳 湛2

胰腺；惡性腫瘤；X線計(jì)算機(jī)；體層攝影術(shù)；青年

近年來(lái)胰腺惡性腫瘤（pancreatic malignant tumor，PMT）在青年人中的發(fā)病率有上升趨勢(shì)，因其早期臨床癥狀不典型而往往容易誤診[1-2]。筆者收集29例經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的青年P(guān)MT的CT和臨床資料進(jìn)行回顧性分析，并結(jié)合文獻(xiàn)，探討其CT表現(xiàn)和臨床特點(diǎn)，以期提高診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年4月—2015年3月浙江省慈溪市人民醫(yī)院和浙江省寧?？h第一醫(yī)院胰腺惡性腫瘤患者29例，男11例，女18例，年齡19～44歲，平均36.4歲；23例手術(shù)后病理確診，其中根治手術(shù)18例，姑息手術(shù)5例；6例經(jīng)粗針穿刺病理活檢確診；CT檢查前誤診18例（誤診率62.1%），分別誤診為胃腸炎9例（31.0%）、膽囊/管炎4例（13.8%）、糖尿病2例（6.9%），胃潰瘍、脾臟腫瘤及胰腺假囊腫各l例（各3.4%）。

1.2 CT檢查 采用GE Light speed 64排螺旋CT。均行全腹部平掃和動(dòng)脈期、胰腺期及延遲期增強(qiáng)掃描。對(duì)比劑選用碘帕醇（300mgI/mL），總量按1.5mL/ kg體質(zhì)量計(jì)算，經(jīng)肘靜脈以高壓注射器注射，流率3.5mL/s。動(dòng)脈期延遲25～30s，胰腺期延遲45～50s，延遲期延遲100～120s。

1.3 圖像分析 由3位高年資CT醫(yī)師共同對(duì)圖像進(jìn)行回顧性分析。觀察內(nèi)容：①腫瘤部位、數(shù)目、大小、形態(tài)、邊界；②平掃密度特點(diǎn)；③動(dòng)態(tài)增強(qiáng)的強(qiáng)化特征；④鄰近組織和器官、膽總管及主胰管的改變，腹腔有無(wú)積液及淋巴結(jié)腫大。

1.4 病理診斷 依據(jù)2010年版WHO胰腺腫瘤組織學(xué)分類中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，29例常規(guī)切片和免疫組化標(biāo)記均經(jīng)2名以上高年資病理學(xué)醫(yī)師確診。

2 結(jié) 果

29例PMT均為單發(fā)。腫瘤類型、臨床表現(xiàn)、發(fā)生部位、手術(shù)方式、隨訪資料等見表1。

2.1 實(shí)性假乳頭狀腫瘤（solid pseudopapillary neoplasm，SPN） 10例，男1例，女9例，年齡19～34歲。CT平掃均呈較大的不均勻低密度囊實(shí)性腫塊，以胰腺為中心膨脹生長(zhǎng)，最大直徑約43～115mm，6例呈類圓形，4例呈不規(guī)則分葉狀。6例較巨大腫瘤（直徑＞60mm）見“杯口”征，3例病灶內(nèi)或邊緣見斑點(diǎn)鈣化。增強(qiáng)后實(shí)質(zhì)成分呈不均勻的輕至中度延遲強(qiáng)化，3例囊變區(qū)域較大并累及邊緣，囊、實(shí)性成分呈片狀相間分布呈“浮云”征。4例腫瘤內(nèi)壁見小的乳頭結(jié)構(gòu)并中等強(qiáng)化。腫瘤外壁均光整，可見厚約2～3mm較完整包膜延遲強(qiáng)化。腫瘤周圍血管、胃、脾臟及十二指腸等不同程度擠壓、推移，但未見明顯侵犯。10例均未見膽總管、主胰管明顯擴(kuò)張及腹腔積液；腹膜后及腹腔未見腫大淋巴結(jié)（圖1，封四）。

表1 29例PMT臨床資料匯總

2.2 導(dǎo)管腺癌（ductal adenocarcinoma，DAC） 7例，男5例，女2例，年齡34～43歲。CT平掃均呈不均勻稍低密度腫塊，3例呈類圓形、4例不規(guī)則分葉狀并突出胰腺輪廓，腫瘤最大直徑約34～58mm，邊界均欠清楚。4例較大腫瘤內(nèi)部見斑點(diǎn)或小斑片囊變壞死區(qū)。增強(qiáng)動(dòng)脈期所有腫瘤輕度強(qiáng)化，胰腺期及延遲期呈中度到明顯不均勻延遲強(qiáng)化，以外周明顯。4例較大腫瘤侵犯鄰近血管，2例并向前侵犯小網(wǎng)膜囊及胃后壁，1例侵犯脾臟。4例肝臟及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。6例腫瘤近端主胰管增寬，約達(dá)3.4～5mm，3例同時(shí)累及膽總管并見腹腔積液。

2.3 內(nèi)分泌腫瘤（pancreatic endocrine tumor，PET）7例，男3例，女4例，年齡18～26歲。4例功能性腫瘤呈實(shí)性，直徑約13～23mm，3例非功能性實(shí)性1例，囊實(shí)性2例，直徑約59～73mm。CT平掃3例功能性腫瘤呈等密度，2例局限于胰腺內(nèi)，1例胰腺局部輕度外突；另外1例為稍低密度局限于胰腺內(nèi)。增強(qiáng)后4例功能性動(dòng)脈期呈明顯強(qiáng)化，高于胰腺密度，呈“富血供”，胰腺期及延遲期持續(xù)較明顯強(qiáng)化。3例非功能性（實(shí)性及囊實(shí)性各1例）平掃均呈不均勻較低密度，增強(qiáng)動(dòng)脈期2例不均勻明顯強(qiáng)化，胰腺期及延遲期1例類似“血管瘤”樣持續(xù)明顯強(qiáng)化，1例囊實(shí)性腫瘤實(shí)性成分中等強(qiáng)化，接近胰腺實(shí)質(zhì)。另外1例囊變顯著，動(dòng)脈期及胰腺期、延遲期周邊少許實(shí)性成分均呈輕度不均勻強(qiáng)化。增強(qiáng)后腫瘤邊界均變清楚，4例功能性腫瘤未見局部侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，3例非功能性腫瘤推壓侵犯鄰近血管，1例侵犯小網(wǎng)膜囊、胃后壁，2例見肝臟轉(zhuǎn)移（圖2，封四）。7例均未見淋巴結(jié)腫大，1例非功能性腫瘤近端主胰管增寬并累及膽總管。

2.4 黏液性囊腺癌（mucinous cystadenocarcinoma，MCC） 2例，均為女性，年齡為37歲及42歲。CT平掃腫瘤呈類圓形不均勻低密度腫塊，最大直徑約46～69mm，呈多房囊實(shí)性，邊界較清楚，囊壁厚薄不均勻，囊內(nèi)密度高低不一，見粗細(xì)不均勻的分隔，1例囊壁條片鈣化。增強(qiáng)掃描2例腫瘤實(shí)性成分動(dòng)脈期輕至中度不均勻強(qiáng)化，較周邊正常胰腺為不均勻較低密度，胰腺期及延遲期持續(xù)強(qiáng)化，但仍弱于正常胰腺。1例巨大腫瘤侵犯腹膜后血管，并出現(xiàn)肝臟及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2.5 彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL） 2例，分別為34歲女性及39歲男性。CT平掃均呈較均勻低密度腫塊，邊界較清楚。1例位于胰頭，呈不規(guī)則團(tuán)塊狀，1例局限于胰尾內(nèi)部，呈類圓形。最大直徑約46mm及30mm。增強(qiáng)2例腫瘤動(dòng)脈期均未見明顯強(qiáng)化，胰腺期及延遲期呈輕度強(qiáng)化，呈低密度。增強(qiáng)后病灶內(nèi)及邊緣見較明顯強(qiáng)化血管影，呈“血管漂浮”征。1例胰頭部腫瘤包繞腹膜后血管（圖3，封四），2例均未見鄰近淋巴結(jié)腫大及胰管、膽管擴(kuò)張。

2.6 導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液癌（intraductal papillarymucinous carcinoma，IPMC） 1例，為44歲男性，CT平掃腫瘤位于胰頭部，直徑約49mm，呈類圓形不均勻低密度為主囊實(shí)性腫塊。囊壁厚薄不均勻，見數(shù)個(gè)稍高密度的乳頭狀結(jié)構(gòu)，囊內(nèi)為低密度。增強(qiáng)掃描乳頭狀結(jié)構(gòu)動(dòng)脈期輕至中度強(qiáng)化，較周邊正常胰腺為不均勻較低密度，胰腺期及延遲期持續(xù)強(qiáng)化，但仍弱于正常胰腺。腫瘤邊界欠清楚，周邊結(jié)構(gòu)侵犯受壓（圖4，封四），并出現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移。

3 討論

2010年版WHO胰腺腫瘤組織學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)較2006年版有許多改動(dòng)[3]，如將導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤定為一種新的疾病，PET中除了神經(jīng)內(nèi)分泌微腺瘤定義為良性外，其他均為惡性潛質(zhì)腫瘤；SPN由原來(lái)的交界性腫瘤定義為惡性。青年P(guān)MT與老年患者有不同的特點(diǎn)[1-2]，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷成為提高臨床療效的重要環(huán)節(jié)。筆者通過(guò)復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合本組資料進(jìn)行回顧性分析，概述如下。

青年P(guān)MT以SPN、DAC和PET居多，而其他如MCC、IPMC等相對(duì)較少見[4-5]。本組29例中以SPN最多，有10例（34.5%），其中女性9例，男性僅1例?？紤]與該病既往歸類于交界性腫瘤，新版分類歸于惡性，且常見于年輕女性有關(guān)[3]。PET青年人多見[4]，本組7例（24.1%）。青年人胰腺DAC的發(fā)病率近年有增高趨勢(shì)[6]，有大樣本研究認(rèn)為青年胰腺DAC約占全部發(fā)病年齡組的9.52%[5]，本組7例，占本組PMT的24.1%。MCC常見于老年女性，而IPMC則以老年男性多見，原發(fā)于胰腺的淋巴瘤為罕見病[7]，本組三者共發(fā)生5例，僅占17.2%。臨床上青年P(guān)MT癥狀一般不典型，除功能性PET可有較明顯的內(nèi)分泌癥狀外，其余多數(shù)無(wú)特殊癥狀[1-2，8]，黃疸除非發(fā)生于胰頭區(qū)域并壓迫侵犯膽總管，并非常見征象[1，4]，因此往往容易誤診。本組 29例中18例CT檢查前誤診（62.1%），多數(shù)誤診為胃腸道或膽道疾病。胰高血糖素瘤及胃泌素瘤各2例，首診時(shí)分別誤診為糖尿病及潰瘍病。

CT對(duì)胰腺腫瘤的診斷價(jià)值較大[7-10]。SPN往往表現(xiàn)為胰頭或胰尾部的單發(fā)較大腫塊，CT平掃為不均勻低密度而邊界較清楚，增強(qiáng)掃描實(shí)質(zhì)成分輕至中度強(qiáng)化，周邊見較規(guī)則的薄壁包繞，部分可見乳頭狀結(jié)構(gòu)強(qiáng)化，囊實(shí)性成分相間分布，可呈現(xiàn)“浮云”征。因?yàn)閻盒猿潭容^低，腫瘤局部侵犯和淋巴結(jié)、血行轉(zhuǎn)移極少見，膽總管和主胰管侵犯擴(kuò)張也少見[9]。DAC主要成分為纖維組織，CT平掃多表現(xiàn)為胰頭部低密度結(jié)節(jié)或腫塊，增強(qiáng)表現(xiàn)為延遲強(qiáng)化的“乏血供”表現(xiàn)，因?yàn)閻盒猿潭容^高浸潤(rùn)生長(zhǎng)而邊界不清，具有圍管性浸潤(rùn)和嗜神經(jīng)生長(zhǎng)的特性，早期出現(xiàn)周邊血管、神經(jīng)侵犯和淋巴結(jié)、血行轉(zhuǎn)移，也容易出現(xiàn)近端胰腺萎縮和胰管梗阻擴(kuò)張[1-2，5]。多數(shù)PET為富血供腫瘤，功能性者實(shí)性多見，平掃等密度或稍低密度，體積較小而增強(qiáng)明顯持續(xù)強(qiáng)化；非功能性者體積較大，多為囊實(shí)性，增強(qiáng)早期較明顯強(qiáng)化，甚至呈“血管瘤樣強(qiáng)化”，極少數(shù)囊變顯著而強(qiáng)化不明顯[10]。此外非功能性PET往往容易血行轉(zhuǎn)移，尤其是肝臟，但淋巴轉(zhuǎn)移少見[9]。

MCC的重要特征為胰腺體尾部的厚壁囊實(shí)性腫塊，邊界較清楚而密度不均勻，增強(qiáng)輕至中度延遲強(qiáng)化。IPMC則多表現(xiàn)為主胰管和/或分支胰管增寬及管壁乳頭狀結(jié)構(gòu)并延遲強(qiáng)化，分支胰管可呈葡萄狀擴(kuò)張并與主胰管相溝通，兩者均易于和胰腺導(dǎo)管癌鑒別。原發(fā)于胰腺的淋巴瘤罕見，本組2例表現(xiàn)為胰腺單發(fā)質(zhì)軟的低密度病灶，增強(qiáng)輕度強(qiáng)化，并見“血管漂浮”征，具有一定特征。

青年P(guān)MT的預(yù)后因種類及分期不同而差別較大。SPN惡性程度較低，發(fā)展慢而容易根治性手術(shù)，預(yù)后較好[1，3，11]，本組10例均行根治手術(shù)，隨訪9～30個(gè)月8例未見復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。功能性PET術(shù)后臨床綜合征消失，預(yù)后也較好；而非功能性PET和IPMC、MCC預(yù)后不佳；DAC因?yàn)閻盒猿潭雀?，發(fā)展快，根治手術(shù)率低而預(yù)后最差[2，5，11]，本組7例DAC中僅2例行根治手術(shù)，其余喪失根治手術(shù)機(jī)會(huì)，全部7例平均生存期僅9個(gè)月。2例淋巴瘤1例經(jīng)手術(shù)治療并化療，另外1例僅行化療，隨訪9及12個(gè)月病情未見發(fā)展。

［1］宋天強(qiáng)，孫智超，童春帆.青年人胰腺腫瘤45例的診斷與治療［J］.中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2009，12（12）：1085-1087.

［2］劉南，王永梅，李聞，等.青年人胰腺惡性腫瘤46例臨床分析［J］.中華胰腺病雜志，2008，8（3）：154-156.

［3］Bosman FT，Cameiro F，Hruban RH，et al.WHO classification of tumours of the digestive system［M］.fourth Edition. Lyon：IARC Press,2010∶485-500.

［4］Dall'igna P，Cecchetto G，Bisogno G，et al.Pancreatic tumors in children and adolescents：the Italian TREP project experience［J］.Pediatr Blood Cancer，2010，54（5）：675-680.

［5］段世剛，李穎，陳平.36例青年胰腺癌臨床分析［J］.中華肝膽外科雜志，2005，11（10）：656-658.

［6］章文華，陳鑒，余衛(wèi)林.胰腺癌31例誤診分析［J］.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2006，16（4）：249-250.

［7］馬周鵬，周建軍，王春，等.胰腺淋巴瘤的多排螺旋CT表現(xiàn)及病理基礎(chǔ)［J］.浙江醫(yī)學(xué)，2012，34（22）：1833-1835.

［8］Huguet F，Goodman KA，Azria D，et al.Radiotherapy technical considerations in the manage-ment of locally advanced pancreatic cancer：American-French consensus recommendations［J］.Int允Radiat Oncol Biol Phys，2012，83（5）：1355-1364.

［9］胡增剛，馬周鵬，謝一平，等.23例胰腺少見腫瘤的MDCT診斷并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)［J］.肝膽胰外科雜志，2013，25（3）：200-203.

［10］周延，劉劍羽，朱翔.胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤多層螺旋CT雙期增強(qiáng)掃描特征［J］.中華放射學(xué)雜志，2013，47（3）：225-230.

［11］張敏，姚敏，曲珊珊，等.70例胰腺腫瘤的臨床病理學(xué)特征分析［J］.中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2012，16（10）：1840-1843.

（收稿：2015-03-05 修回：2015-03-25）

1浙江省寧?？h黃壇鎮(zhèn)衛(wèi)生院放射科（寧波315600）；2溫州醫(yī)科大學(xué)附屬慈溪醫(yī)院放射科（寧波 315300）

馬周鵬，Tel：18857420590；E-mail：18857420590@163.com