鄭國君 施正賢 王 艷 杜慧慧

低溫鹽水灌注在兒童OSAHS等離子射頻手術(shù)中的應(yīng)用

鄭國君 施正賢 王 艷 杜慧慧

兒童；阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；低溫等離子射頻消融手術(shù)；低溫鹽水灌注

兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS）是耳鼻咽喉科常見病，以往主要手術(shù)方法包括扁桃體擠切法、剝離法、CO2激光切除法、超聲刀切除法、電凝輔助切除法等。隨著等離子消融技術(shù)在外科手術(shù)的逐步開展，近幾年已廣泛應(yīng)用于兒童扁桃體、腺樣體切除，相對傳統(tǒng)手術(shù)而言，具有損傷較小、手術(shù)時間短、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)時間短等優(yōu)點[1-3]。盡管如此，扁桃體、腺樣體等離子消融手術(shù)后大多數(shù)患者仍然咽痛明顯，影響患者吞咽功能如進食、飲水等，約2周時間才能完全恢復(fù)。而且，有學(xué)者認為等離子扁桃體手術(shù)術(shù)后出血率或繼發(fā)性出血幾率卻高于常規(guī)手術(shù)[4-5]。本文通過改變等離子手術(shù)中灌注液溫度的對比研究，有效提高了手術(shù)效果，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2012年5月—2014年5月本科行兒童OSAHS行扁桃體、腺樣體低溫等離子切除術(shù)患者191例，其中男99例，女92例，年齡3～14歲，平均6.3歲。按手術(shù)方法不同分為低溫鹽水灌注組（低溫組）89例和常溫鹽水灌注組（常溫組）102例。兩組性別、年齡、術(shù)前體質(zhì)指數(shù)（BMI），低通氣指數(shù)（apneahypopneaindex，AHI）、最低血氧飽和度（oxy-gensaturation，SaO2）等一般情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般情況比較（±s）

表1 兩組一般情況比較（±s）

組別低溫組常溫組例數(shù)89 102男/女46/43 53/49年齡(歲）5.9±1.2 6.5±1.4 BMI（kg/m2）18.2±3.8 17.1±3.6 AHI（次/h）7.5±1.4 8.2±1.6 SaO2（%）0.85±0.03 0.86±0.06

1.2 病例納入標準 根據(jù)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測結(jié)果,符合阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的診斷[6]，伴有扁桃體肥大、腺樣體肥大，具有手術(shù)適應(yīng)證，無手術(shù)禁忌證，均在全身麻醉下手術(shù)者。所有兒童均接受術(shù)前檢查∶血常規(guī)，尿液分析、大便分析、生化（肝、腎功能、心肌酶等）、凝血四項（凝血酶原時間、部分凝血酶原時間、凝血酶時間、纖維蛋白原）、輸血四項（梅毒抗體、HIV抗體、丙肝抗體、乙肝核心抗體、乙肝e抗原及抗體、乙肝表而抗原及抗體）、心電圖、胸片等，以上檢查都正常的兒童納入本研究。排除標準：炎癥急性發(fā)作期、血液病和其他影響凝血功能的系統(tǒng)疾病，呼吸系統(tǒng)疾病，血壓異常者。

2 治療方法

常溫鹽水灌注低溫等離子扁桃體切除術(shù)：患者頭稍后仰墊肩，置Davis開口器暴露口咽部，應(yīng)用美國杰西公司Coblation系統(tǒng)的低溫等離子Evac 70刀頭進行切割和止血。切割時能量設(shè)定∶切扁桃體時為7檔，切腺樣體時為9檔，止血時能量均設(shè)定為3檔，腳踏板控制刀頭切割及凝血。灌注采用Coblation系統(tǒng)原裝鹽水流量控制器自動控制流量，灌注液為常溫生理鹽水（23～25℃）。左手以無損傷扁桃體抓鉗夾持扁桃體形成適當(dāng)張力，右手持等離子刀，切割時等離子刀頭要與組織存在一定的間隙，既可保證等離子場的形成又可避免刀頭的堵塞。一遇出血即踩凝血鍵止血，至完整切除扁桃體。消融腺樣體時，先將兩根導(dǎo)尿管分別從雙側(cè)鼻腔插入，并從口腔引出，將軟腭拉向前，在70°鼻內(nèi)鏡電視監(jiān)視系統(tǒng)觀察下，以蠶食法完整消融腺樣體并徹底止血。術(shù)后常規(guī)使用抗生素、止血藥3天，術(shù)后第3天出院；低溫鹽水灌注組手術(shù)操作步驟同對照組，術(shù)中灌注液改用5～8℃低溫鹽水。兩組手術(shù)操作均由有熟練低溫等離子射頻消融手術(shù)經(jīng)驗醫(yī)生完成。

兩組術(shù)后均予禁食6h后轉(zhuǎn)冷半流質(zhì)飲食，抗生素、止血藥預(yù)防感染、出血等治療，隨訪3周。

觀察指標及評判標準 比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛、術(shù)后出血發(fā)生率及術(shù)后恢復(fù)時間。①術(shù)后疼痛判定：患兒≥7歲，采用視覺模擬（VAS）評分[7]進行評估（0～10分，0分為無痛，10分為最痛）；患兒＜7歲，采用Wong-baker面部表情量表法（FPS）[8]進行評估（采用中華醫(yī)學(xué)會疼痛學(xué)分會監(jiān)制的疼痛評估卡，F(xiàn)PS是用6種面部表情表示，用微笑、悲傷至痛苦得哭泣的圖畫來表達疼痛程度的，疼痛評估時要求小兒選擇一張最能表達其疼痛的臉譜即為疼痛強度評分。六張臉譜代表的疼痛評分依次分別是0、2、4、6、8和10分）。分別在患兒術(shù)后第24、48、72h進行，均在患者晨起未進食及服止痛藥時進行測量。術(shù)后疼痛水平的評估由家長進行。②術(shù)中出血量計算[9]：計算從手術(shù)開始至結(jié)束的總出血量，以壓迫止血棉球的個數(shù)及吸引器吸出的血量予以估計。采用標準的小棉球（2mL血可浸透但不滴血）和大棉球（兩個標準的小棉球大小），術(shù)畢根據(jù)棉球數(shù)量估計出血量。③術(shù)后出血判定標準[10]：患者術(shù)后唾液中有鮮血、頻繁地吐鮮血、體檢可見術(shù)區(qū)有顯著滲血，不包括術(shù)后口腔分泌物中少量血絲并未經(jīng)治療自行停止。術(shù)后24h內(nèi)的出血為原發(fā)性出血，超過24h出血為繼發(fā)性出血。④術(shù)后恢復(fù)標準：術(shù)后隨訪3周，以無吞咽疼痛、能正常飲食、不影響日常生活及傷口白膜脫落，無滲血、紅腫為恢復(fù)。

3 結(jié) 果

兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)時間比較，低溫組均優(yōu)于常溫組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t= 2.32、2.47、2.35，P均＜0.05），見表2。術(shù)后24、48和72h疼痛評分低溫組低于常溫組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.49、2.18、2.36，均P＜0.05），見表3。術(shù)后出血并發(fā)癥，低溫組5例（5.62%），常溫組15例（14.7%），兩組術(shù)后出血發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2= 4.18，P＜0.05）。其中低溫組原發(fā)性出血2例（2.25%），繼發(fā)性出血3例（3.37%）；而常溫組原發(fā)性出血5例（4.90%），繼發(fā)性出血10例（9.80%）。兩組自身原發(fā)性出血與繼發(fā)性出血對應(yīng)比較，出血發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組術(shù)中術(shù)后基本情況比較（±s）

表2 兩組術(shù)中術(shù)后基本情況比較（±s）

注：與常溫組比較，△P＜0.05

組別低溫組常溫組例數(shù)89 102手術(shù)時間（min）14.3±3.1△18.8±2.8術(shù)中出血量（mL）10.6±2.2△16.3±3.5恢復(fù)時間（天）10.2±2.2△14.6±1.6

表3 兩組術(shù)后疼痛VAS評分比較（分，±s）

表3 兩組術(shù)后疼痛VAS評分比較（分，±s）

注：與常溫組比較，△P＜0.05

組別低溫組常溫組例數(shù)89 102術(shù)后24h 4.4±1.2△5.4±1.6術(shù)后48h 4.0±0.8△4.5±1.2術(shù)后第72h 3.2±0.8△3.9±1.0

4 討論

等離子體射頻消融術(shù)是國際上近年來開展的新技術(shù)，以較低的溫度來進行組織的切割與凝固[11]。因作業(yè)溫度相對較低（40～70℃左右），故被稱為低溫等離子射頻消融（temperature-controlled radio frequency，TCRF）。由于TCRF在相對較低的溫度下工作，比傳統(tǒng)使用的激光、電刀（可產(chǎn)生400～600℃高溫）對周邊組織的熱損傷降到最小程度，患者術(shù)后的恢復(fù)優(yōu)于電凝切除[12-14]。在兒童OSAHS的手術(shù)治療中，等離子射頻消融技術(shù)的應(yīng)用日益廣泛。

然而，低溫等離子雖然并非單純熱作業(yè)工具，但其低溫仍是相對電刀或者激光而言，如針對人體的生理溫度，40～70℃仍屬于高溫，尤其是持續(xù)一定時間后，對組織仍有明顯的損傷[15]。組織細胞受此溫度影響后，會出現(xiàn)核濃縮，核碎裂，核溶解乃至細胞崩解等一些列病理改變，導(dǎo)致組織膠原變性，并形成保護層，延遲炎性細胞浸潤和纖維組織的形成，因此影響創(chuàng)面與黏膜愈合[16]，因此等離子扁桃體手術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)要有更長的脫膜時間。多數(shù)學(xué)者認為低溫等離子射頻技術(shù)的局部凝固止血作用迅速，但是作用比較表淺，未導(dǎo)致微小血管完全閉塞。通常止血后3～5min會再次出血，需要反復(fù)止血觀察，延長了手術(shù)時間。如果在止血時刀頭與組織接觸時間過長，反而容易造成深層組織血管的損傷，術(shù)后3～6h與6～7天，機體血中纖溶活性呈雙峰性增高，會出現(xiàn)深部出血。Sarny等[17]發(fā)現(xiàn)低溫等離子扁桃體切除相對于傳統(tǒng)扁桃體切除術(shù)后出血的出血量較少，但是發(fā)生概率較高，二者分別為23.5%、14.4%。如何減輕低溫等離子扁桃體、腺樣體手術(shù)出血并發(fā)癥，縮短術(shù)后恢復(fù)時間一直是臨床醫(yī)師所關(guān)注的熱點。

本研究通過等離子手術(shù)灌注液溫度的改進，有效提高了等離子手術(shù)效果。其一，減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)時間。在臨床等離子手術(shù)實際操作中，為了進一步減輕等離子手術(shù)中高溫帶來一系列損傷以及防止焦痂阻塞刀頭，有經(jīng)驗的醫(yī)師通常會用較大的流量鹽水灌注沖洗，然而大流量的水流常常影響手術(shù)視野妨礙操作，尤其是小兒患者和伴有扁桃體炎癥易出血患者。本組研究中，低溫組與常溫組手術(shù)時間、出血量比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。其原因可能是低溫鹽水灌注迅速降低了等離子刀頭周圍的溫度，避免受熱鹽水影響導(dǎo)致組織小血管擴張出血，提高術(shù)中消融止血的效率，同時減輕了反復(fù)止血而導(dǎo)致刀頭焦痂阻塞，手術(shù)時間縮短。其二，減輕術(shù)后疼痛，縮短術(shù)后恢復(fù)時間。扁桃體手術(shù)術(shù)后受多種因素的影響，主要來源于對黏膜及舌咽肌及迷走神經(jīng)末梢的直接干擾，術(shù)后的炎癥及咽肌的痙攣導(dǎo)致局部的缺血和持續(xù)的疼痛[18]。同時，扁桃體術(shù)后疼痛還與手術(shù)時間密切相關(guān)[19]。本研究中，低溫鹽水灌注組較常溫組術(shù)后疼痛不同時間點對應(yīng)比較VAS差異有統(tǒng)計學(xué)意義，低溫組疼痛程度低于常溫組。推測可能與低溫鹽水降低了刀頭溫度，減少了熱損傷，同時由于術(shù)中出血以及手術(shù)時間的縮短的減少進一步減輕了組織的直接干擾有關(guān)。研究還觀察到，低溫組較常溫組術(shù)后傷口恢復(fù)時間短（P＜0.05），白膜脫落時間較早。究其原因，可能一方面低溫鹽水灌注進一步減輕了等離子通過內(nèi)生熱效應(yīng)造成組織一定的熱損傷而導(dǎo)致膠原變性，術(shù)后組織腫脹輕，創(chuàng)面形成的反應(yīng)膜較?。涣硪环矫娴蜏佧}水組術(shù)后疼痛較輕，較早恢復(fù)飲食，促進傷口的恢復(fù)。其三，減少術(shù)后出血并發(fā)癥發(fā)生率。對于低溫等離子扁桃體切除術(shù)后出血，不同研究者有不同的觀點，劉大波等[20]認為低溫等離子扁桃體、腺樣體切除術(shù)后繼發(fā)性出血與偽膜形成的厚度以及退膜時間有關(guān)。增厚的反應(yīng)膜延長了退膜時間，增加細菌感染的機會，也可能與較高的繼發(fā)出血發(fā)生率有關(guān)。Sarny等[21]研究表明，術(shù)后疼痛越劇烈，術(shù)后出血發(fā)生概率越高。本研究中，兩組術(shù)后出血發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，低溫組術(shù)后出血發(fā)生率較低。其原因可能和上述兩個方面均有關(guān)系。然而，在術(shù)后出血時間方面，兩組對應(yīng)比較原發(fā)性和繼發(fā)性出血差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。考慮到本研究術(shù)后出血例數(shù)不多，不能排除存在樣本量不足的因素。另外，進一步的基礎(chǔ)研究比如術(shù)中水溫監(jiān)測，反應(yīng)膜厚度測量，組織損傷病理切片等尚有待完善。這種推測還需進一步深入研究。

綜上所述，在扁桃體、腺樣體等離子消融手術(shù)中采用低溫鹽水灌注可以較好地提高手術(shù)效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生，具有臨床應(yīng)用推廣價值。

［1］王潔，劉大波，黃振云，等.低溫等離子扁桃體消融術(shù)與常規(guī)扁桃體剝離術(shù)在兒童手術(shù)中的對比研究［允］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，23（15）：690-692.

［2］肖水芳，秦瑤.等離子射頻技術(shù)在耳鼻咽喉頭頸外科的應(yīng)用［允］.中國醫(yī)學(xué)文摘耳鼻咽喉科學(xué)，2013，28（3）：118-121.

［3］林榮志，洪育明，梁振源，等.扁桃體低溫等離子切除術(shù)與傳統(tǒng)剝離術(shù)術(shù)后出血的對照研究［允］.南昌大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2013，3（11）：30-32.

［4］Lowe D，van der Meulen允.National Prospective Tonsillectomy Audit.Tonsillectomy technique as a risk factor for postoperative haemorrhage［J］.Lancet，2004，364（9435）：697-702.

［5］Giles允E，Worley NK，Telusca N.Gold laser tollsllectomya safe new method［J］.Int允Pediatr Otorhi-nolaryngol，2009，73（9）：1274-1277.

［6］中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會，中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會.兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診療指南草案（烏魯術(shù)齊）［允］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，42（2）：83-84.

［7］Rammelt S，Amlang M，Barthel S，et al.Minimally-invasive treatment of calcaneal fractures［J］.Injury，2004，35（2）：SB55-63.

［8］Wong DL，Baker C.Pain in children：Comparison of assessment scales［J］.Pediatric Nursing，1988，14（1）：9-17.

［9］孫越峰，周媛媛.兒童單極電刀扁桃體切除術(shù)的臨床應(yīng)用［允］.中華耳鼻咽喉頭預(yù)外科雜志，2006，41（1）：66-68.

［10］隋海晶，肖水芳，秦永，等.等離子射頻輔助的懸雍垂腭咽成形術(shù)后出血的臨床研究［允］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，45（10）：830-834.

［11］Ito R，Oue N，Zhu X，et al.Expression of integrin-linked kinase is closely correlated with invasion and metastasis of gastric carcinoma［允］.Virchows Arch，2003，442（2）：118-123.

［12］Stelter K，De la Chaux R，Patscheider M，et al.Doubleblind，randomised，controlled study of post-operative pain in children undergoing radiofrequency tonsillotomy versus laser tonsillotomy［J］.允Laryngol Otol，2010，124（8）：880-885.

［13］Magdy EA，Elwany S，el-Daly AS，et al.Coblation to tonsillectomy：a prospective，double-blind，randomised，clinical and histopathological comparison with dissection-ligation，monopolar electrocautery and laser tonsillectomies［允］.允Laryngol Otol，2008，122（3）：282-290.

［14］Tolska HK，Takala A，Pitk niemi允，et al.Post-tonsillectomy haemorrhage more common than previously described：an institutional chart review［J］.Acta Otlaryngol，2013，133（2）：181-186.

［15］ Littlefield PD，Hall D允，Holtel MR，et al.Radiofrequency excision versus monopolar electrosurgical excision for tonsillectomy［J］.Otolaryngol Head Neck Surg，2005，133（1）：51-54.

［16］Chinpairoj S，F(xiàn)eldman MD，Saunders允C，et al.A comparison of monopolar electrosurgery to a new mulfipolar electrosurgical system in a rat model［J］.Laryngoscope，2001，111（2）：213-217.

［17］Sarny S，Ossimitz G，Habermann W，et al.Austrian tonsil study part 3：surgical technique and postoperative haemorrhage after tonsillectomy［J］.Laryngorhinootologie，2013，92（2）：92-96.

［18］Tan AK，Hsu PP，ENG SP，et al.Coblation vs electrocautery tonsillectomy：postoperative recovery in adults［允］.Otolaryngol Head Neck Surg，2006，135（4）：699-703.

［19］黃振云，劉大波，鐘建文，等.睡眠呼吸障礙兒童扁桃體和（或）腺樣體低溫等離子術(shù)后疼痛的研究［允］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2013，27（12）：642-645.

［20］劉大波，譚宗瑜，鐘建文，等.兒童扁桃體腺樣體低溫等離子手術(shù)遲發(fā)性出血的初步研究［允］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，45（5）：373-376.

［21］Sarny S，Habermann W，Ossimitz G，et al.Significant posttonsillectomy pain is associated with increased risk of hemorrbage［J］.Ann Otol Rhinol Laryngol，2012，121（12）：776-781.（

收稿：2015-01-24 修回：2015-04-07）

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