祝震亞 童 蕾

加味桃紅四物湯聯(lián)合低分子肝素鈉對骨折臥床患者血漿D二聚體的影響

祝震亞 童 蕾

骨折；臥床；加味桃紅四物湯；D二聚體；低分子肝素鈉；中西醫(yī)結(jié)合療法

D二聚體（D-dimer，D-D）是經(jīng)凝血酶及其因子Ⅷ作用的交聯(lián)纖維蛋白經(jīng)過纖溶酶降解后產(chǎn)生的終末產(chǎn)物，是反映體內(nèi)凝血和纖溶的理想分子標(biāo)志物之一。血漿D二聚體水平的異常增高常提示凝血和纖溶活性的異常，是繼發(fā)性纖溶的分子標(biāo)志物[1]。靜脈血栓栓塞（vellous thromboembolism，VTE）是指血液在靜脈腔內(nèi)異常凝結(jié)，阻塞管腔，導(dǎo)致其回流障礙，引起遠(yuǎn)端靜脈高壓，進(jìn)而肢體腫脹、疼痛及淺靜脈擴(kuò)張等的臨床癥狀[2]。D二聚體對靜脈血栓栓塞的敏感性可達(dá)94%～99%[3]。創(chuàng)傷后的臥床患者多因血液處于高黏、高凝及高聚狀態(tài)，而易并發(fā)靜脈血栓栓塞。輕者肢體腫痛、功能障礙；一旦栓子脫落，形成肺、腦栓塞，將會造成非常嚴(yán)重的后果[4]。本研究觀察加味桃紅四物湯及低分子肝素鈉干預(yù)對骨折臥床患者血漿D二聚體水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012年1月—2014年8月我院骨科病房收治的因骨折長期臥床、保守治療且入院時血D二聚體明顯升高患者113例，采用簡單隨機(jī)方法分為對照I組37例，男19例，女18例，年齡35～80歲，平均（64.1±2.9）歲；平均體質(zhì)量（70.4±10.2）kg；骨折原因：車禍21例，高空墜傷14例，其他2例；受傷部位：胸椎壓縮性骨折、腰椎壓縮性骨折或者胸腰椎壓縮性骨折19例，股骨粗隆間骨折5例，股骨頸3例，骨盆骨折8例，脛骨干骨折2例。對照Ⅱ組38例，男20例，女18例；年齡33～81歲，平均（63.2± 2.7）歲；平均體質(zhì)量（71.5±9.7）kg；骨折原因：車禍23例，高空墜傷12例，其他3例；受傷部位：胸椎壓縮性骨折、腰椎壓縮性骨折或者胸腰椎壓縮性骨折20例，股骨粗隆間骨折4例，股骨頸2例，骨盆骨折9例，雙踝骨折3例。聯(lián)合組38例，男19例，女19例，年齡29～76歲，平均（60.3±3.1）歲；平均體質(zhì)量（68.8±11.5）kg；骨折原因：車禍24例，高空墜傷13例，其他1例；受傷部位：胸椎壓縮性骨折、腰椎壓縮性骨折或者胸腰椎壓縮性骨折22例，股骨粗隆間骨折3例，股骨頸1例，骨盆骨折9例，脛骨平臺骨折1例，pilon骨折2例。三組患者性別、年齡、體質(zhì)量、骨折原因、部位、類型等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05），具有可比性。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) ①骨折患者，需要長期臥床，且進(jìn)行保守治療；②實驗室檢查無出血傾向或凝血機(jī)制障礙；③入院前未使用過抗凝藥物；④入院前3個月內(nèi)無靜脈血栓病史，入院時常規(guī)檢查雙下肢靜脈超聲，均未見血栓形成。排除標(biāo)準(zhǔn)：①各種原因需要使用抗凝藥物治療者；②經(jīng)期、妊娠期患者；③未按本方案用藥或因相關(guān)資料不全而影響療效判斷者。

1.3 治療方法 對照Ⅰ組予皮下注射低分子肝素鈉治療。在入院第1天檢測血漿D二聚體之后，于第2天開始，給予低分子肝素鈉注射液5000IU，皮下注射，1天1次，14天為1個療程。對照Ⅱ組予中藥加味桃紅四物湯口服治療?；痉剑禾胰?2g，紅花10g，穿山甲（先煎）5g，牛膝12g，熟地黃15g，當(dāng)歸尾10g，茯苓、川芎各10g，白芍15g，甘草6g。1天1劑，水煎，分早晚溫服，14天為1個療程。聯(lián)合組采用中西醫(yī)結(jié)合治療方法，給予低分子肝素鈉皮下注射，同時口服加味桃紅四物湯（劑量、用法同對照Ⅰ、Ⅱ組），14天為1個療程。治療期間患者在護(hù)理人員指導(dǎo)下進(jìn)行適量的功能鍛煉。護(hù)理人員對其下肢肌肉進(jìn)行按摩、輕點穴位以達(dá)到舒筋通絡(luò)的作用。

1.4 觀察指標(biāo) 應(yīng)用意大利全自動血凝儀ACL9000及配套的增強(qiáng)型乳膠免疫分析D二聚體定量檢測試劑盒；美國BD公司生產(chǎn)的凝血檢測專用真空采血管。方法：嚴(yán)格按操作規(guī)程，于入院第1、8、15天監(jiān)測血漿D二聚體聚體水平變化：用上述真空采血管采清晨空腹靜脈血，然后用上述儀器及配套試劑盒定量檢測D二聚體[5]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用單因素方差分析，組間均數(shù)兩兩比較采用t檢驗，以P＜0.01為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

三組入院時血漿D二聚體水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與治療前比較，三組治療后7、14天血漿D二聚體水平均明顯下降（P＜0.05或P＜0.01）；聯(lián)合組治療后7、14天血漿D二聚體水平顯著低于對照I、Ⅱ組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。三組入院后15天復(fù)查雙下肢靜脈B超，均未見栓塞情況。

表1 三組治療前后血漿D二聚體水平比較（mg/L±s）

表1 三組治療前后血漿D二聚體水平比較（mg/L±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照I、Ⅱ組比較，△P＜0.05

組別對照I組對照Ⅱ組聯(lián)合組例數(shù)37 38 38治療前3.02±0.86 2.94±0.69 3.10±0.77治療7天1.89±0.54* 2.05±0.61* 1.68±0.45**△治療14天1.19±0.58** 1.48±0.42** 0.62±0.35**△

3 討論

血液高凝狀態(tài)（hypercoagulable state，HCS）是多種因素引起的止血、凝血和抗凝系統(tǒng)失調(diào)的一種病理過程，極易導(dǎo)致血栓形成[6-7]。血液高凝狀態(tài)、血管內(nèi)膜損傷、血液淤滯是法國病理學(xué)家Virshow提出的血栓形成的三要素。D二聚體是在血液凝固纖溶系統(tǒng)中，交聯(lián)纖維蛋白被纖溶酶分解的FDP的一種，它是繼發(fā)纖溶亢進(jìn)的特異性分子標(biāo)志物，也是提示體內(nèi)有無血栓形成及繼發(fā)纖溶的敏感指標(biāo)之一，其含量越高提示體內(nèi)呈高凝狀態(tài)的程度越重，纖溶活性也隨之增高。因此，D二聚體是反映凝血和纖溶的較好指標(biāo)，在臨床上已視為體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖溶亢進(jìn)的分子標(biāo)志物。

本研究采用低分子肝素鈉具有很強(qiáng)的抗凝血因子Xa的功能[8]，可以預(yù)防血栓的形成和發(fā)展。作用機(jī)制：低分子肝素鈉結(jié)合抗凝血酶Ⅲ形成的復(fù)合物可阻斷凝血連鎖反應(yīng)，對血小板凝聚產(chǎn)生抑制作用，改善血液循環(huán)；其次，它能夠使血漿內(nèi)纖溶酶原激活劑的濃度升高，進(jìn)而加速血栓溶解，達(dá)到抗血栓作用；再則，低分子肝素鈉釋放出的內(nèi)源性肝素因子，可加強(qiáng)其抗血栓的作用[9]。

桃紅四物湯是中醫(yī)經(jīng)典的活血化瘀方劑，源自于清代醫(yī)家吳謙的《醫(yī)宗金鑒》，其組成成分中桃仁、紅花逐瘀行血；熟地黃、當(dāng)歸補(bǔ)血調(diào)血；川芎入血分理血中之氣；芍藥養(yǎng)血合營，諸藥聯(lián)用可獲得活血化瘀、益氣養(yǎng)陰之功效。本研究所采用加味桃紅四物湯[10]，方中桃仁味苦，歸屬于心肝經(jīng)脈，活血化瘀、潤腸通便；紅花味辛，歸心、肝經(jīng)，活血通經(jīng)、祛瘀止痛；穿山甲味咸，歸肝、胃經(jīng)，活血消癥，通經(jīng)下乳，消腫排膿[11]；此三味藥為君藥，力主活血化瘀。牛膝味苦、酸，作用于肝、腎經(jīng)，活血祛瘀、補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨；熟地味甘，歸于心、肝、腎經(jīng)，補(bǔ)血滋陰、補(bǔ)精益髓；當(dāng)歸味甘辛，歸肝、心、脾經(jīng)，補(bǔ)血調(diào)經(jīng)、活血止痛；此三味藥為臣藥，助活血，補(bǔ)肝腎[12-13]。白芍味酸苦，歸肝、脾經(jīng)，補(bǔ)血滋潤、緩解疼痛，舒肝健脾，還有養(yǎng)血和營，增補(bǔ)血之力[14]；川芎味甘辛，歸肝、膽、心包經(jīng)，活血行氣，祛風(fēng)止痛；茯苓味甘、淡，歸心、脾、腎經(jīng)，利水滲濕、健脾安神；此三味藥為佐藥。甘草性味屬甘，歸心、脾、肺、胃經(jīng)，健脾安神，補(bǔ)脾益氣，緩解止痛，緩和藥性，為使藥。君臣佐使，各司其職，諸藥合用，標(biāo)本兼治，則氣血運(yùn)行通暢，進(jìn)而骨骼肌肉得以濡養(yǎng)。此外，所有患者均由護(hù)理人員指導(dǎo)適量功能鍛煉、按摩、輕點穴位，也有助于加快靜脈血流回流速度，預(yù)防血栓形成，減少VTE發(fā)生率[15]。

本組結(jié)果顯示，加味桃紅四物湯聯(lián)合低分子肝素鈉治療能顯著降低骨折臥床患者血漿D二聚體水平（P＜0.05），防治深靜脈血栓形成，且未見明顯不良反應(yīng)。

［1］安占天.D二聚體水平的動態(tài)變化對脊柱骨折誘發(fā)深靜脈血栓的臨床意義［允］.中國實用醫(yī)刊，2015，42（1）：26-27.

［2］葉科.低分子肝素聯(lián)合丹參多酚酸鹽預(yù)防下肢骨折術(shù)后深靜脈血栓形成臨床效果觀察［允］.吉林醫(yī)學(xué)，2015，36（2）：1060-1062.

［3］Righini M，perriera DE，Moerloose P，et al.D-dimer for venous thromboembolism diagnosis：20 years later［J］.允Thromb Haemost，2008，6（7）：1059-1071.

［4］謝輝.D二聚體及FDP檢測在骨折患者的應(yīng)用價值［J］.河南醫(yī)學(xué)研究，2012，21（3）：302-306.

［5］王海.下肢骨折病人D二聚體定量檢測的臨床觀察［允］.中國實驗診斷學(xué)，2006，10（8）：838-839.

［6］趙云昌.骨科創(chuàng)傷術(shù)后患者并發(fā)下肢深靜脈血栓的臨床處理［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19（5）：69-70.

［7］Nicol M，Sun Y，Craig N，et al.Incidence of thromboemboliccomplications in lumbar spline surgery in 111patients［J］. Eur Spine允，2009，18（10）：1548-1552.

［8］劉海波，趙楓，曹杰.骨科手術(shù)后下肢深靜脈血栓的防治研究［J］.按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)，2012，3（9）：3.

［9］喬文俊.低分子肝素鈉在胎兒生長受限治療中的應(yīng)用研究［J］.中國綜合臨床，2014，3（3）：332-333.

［10］張少波.加味桃紅四物湯治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛84例臨床觀察［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合皮膚病學(xué)雜志，2006，5（3）：169-170.

［11］趙立新.桃紅四物湯加味治療糖尿病足58例［J］.陜西中醫(yī)，2006，27（4）：429.

［12］陳行燦.中西醫(yī)結(jié)合治療股骨頸骨折患者32例療效觀察［J］.中國醫(yī)藥指南，2010，8（8）：92-93.

［13］田慶，王永生.加味桃紅四物湯治療糖尿病周圍神經(jīng)病變療效觀察［J］.陜西中醫(yī)，2012，33（8）：987-988.

［14］趙寧俠.桃紅四物湯配合針刺治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛35例［J］.陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，34（1）：62-63.

［15］占紫龍.持續(xù)被動活動預(yù)防骨折術(shù)后深靜脈血栓形成的療效評價術(shù)［J］.中國中醫(yī)急癥，2014，23（2）：315-317.

（收稿：2015-05-06 修回：2015-05-22）

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬嘉興市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科（祝震亞）、外科（童蕾）（嘉興 314001）

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