李友青

高齡股骨頸頭下型骨折患者半髖置換術(shù)羅哌卡因復(fù)合芬太尼應(yīng)用觀察

李友青

高齡；人工股骨頭置換；芬太尼；羅哌卡因

高齡股骨頸頭下型骨折患者大部分需行半髖置換術(shù)，但因常合并呼吸循環(huán)等系統(tǒng)性疾病，組織器官功能減退，對中樞抑制性全麻藥、鎮(zhèn)靜催眠很敏感，易導(dǎo)致術(shù)中血流動力學(xué)波動，而發(fā)生圍術(shù)期心腦血管意外。本研究在高齡患者股骨頸頭下型骨折行人工股骨頭置換中采用羅哌卡因復(fù)合芬太尼腰麻，在滿足手術(shù)需要的前提下盡量縮小麻醉范圍，縮短麻醉時間降低麻醉對血流動力學(xué)的影響，保障患者安全減少麻醉并發(fā)癥和降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2013年7月—2014年3月因股骨頭下型骨折擇期行人工股骨頭置換的患者60例，患者均有明顯外傷史，傷后患髖疼痛，伴有活動障礙，經(jīng)體檢及影像學(xué)確診為股骨頸頭下型骨折。60例患者隨機(jī)分為羅哌卡因組30例，男13例，女17例，平均年齡（85.4±3.7）歲，平均體質(zhì)量（58.4± 5.6）kg；左側(cè)骨折19例，右側(cè)骨折11例；術(shù)前合并有高血壓24例，冠心病20例，腦梗塞17例，慢性阻塞性肺疾病22例，糖尿病15例。ASA分級Ⅱ級14例，Ⅲ級16例。復(fù)合芬太尼組30例，男13例，女17例，平均年齡（85.8±3.9）歲，平均體質(zhì)量（57.9±6.2）kg；左側(cè)骨折17例，右側(cè)骨折13例；術(shù)前合并高血壓26例，冠心病19例，腦梗塞21例，慢性阻塞性肺疾病20例，糖尿病14例；ASA分級Ⅱ級13例，Ⅲ級17例。兩組年齡、性別、體質(zhì)量、ASA分級和合并疾病的構(gòu)成比無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

1．2 麻醉方法 患者進(jìn)入手術(shù)室后開放外周靜脈，靜脈滴注乳酸鈉林格氏液，速度為10mL/（kg·h），常規(guī)連接多功能監(jiān)測儀監(jiān)測ECG、BP、HR、SPO2。兩組患者均采用側(cè)臥位，常規(guī)消毒，選L3～4間隙行單次腰麻穿刺成功后，羅哌卡因組注入0.75%羅哌卡因（規(guī)格：0.75%，10mL/支）2mL，復(fù)合芬太尼組注入0.75%羅哌卡因1.5mL+芬太尼（規(guī)格：0.1mg/2mL/支）0.5mL（25ug）。

1．3 觀察項(xiàng)目 ①記錄麻醉后15min內(nèi)發(fā)生低血壓的例數(shù)（收縮壓下降基礎(chǔ)值的30%即為低血壓）。②手術(shù)結(jié)束后采用改良Brommage肌力分級，評分標(biāo)準(zhǔn)：足和膝運(yùn)動自如1分，足易動而膝關(guān)節(jié)運(yùn)動困難2分，足能動而膝關(guān)節(jié)運(yùn)動障礙3分，足和膝關(guān)節(jié)都不能運(yùn)動4分。③運(yùn)動阻滯維持時間：從運(yùn)動阻滯起效至健側(cè)下肢完全恢復(fù)運(yùn)動的時間。④麻醉有效鎮(zhèn)痛維持時間：從蛛網(wǎng)膜下腔注入羅哌卡因完畢至患者感到手術(shù)部位出現(xiàn)疼痛時間。⑤感覺阻滯最高平面：用針刺法測定麻醉固定后的感覺阻滯最高平面。⑥不良反應(yīng)：尿潴留、頭痛發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s） 表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組改良Brommage肌力評分比較 復(fù)合芬太尼組2分8例，3分18例，4分4例；羅哌卡因組3分5例，4分25例。復(fù)合芬太尼組改良Brommage肌力狀況優(yōu)于羅哌卡因組（P＜0.05）。

2.2 兩組麻醉指標(biāo)比較 腰麻給藥15min后復(fù)合芬太尼組運(yùn)動阻滯維持時間、麻醉鎮(zhèn)痛維持時間、感覺阻滯最高平面均優(yōu)于羅哌卡因組（P＜0.05），見表1。羅哌卡因組血壓下降明顯,有12例患者需用麻黃堿（劑量為5～15mg）升壓;復(fù)合芬太尼組血壓維持與術(shù)前基本相同，無1例使用麻黃堿升壓。羅哌卡因組發(fā)生術(shù)后尿潴留10例，復(fù)合芬太尼組1例；羅哌卡因組發(fā)生頭痛4例，復(fù)合芬太尼組2例，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組麻醉指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組麻醉指標(biāo)比較（±s）

注：與羅哌卡因組比較，△P＜0.05

組別羅哌卡因組復(fù)合芬太尼組例數(shù)30 30運(yùn)動阻滯時間（min）190±12.5 140±19.2△麻醉鎮(zhèn)痛時間（min）255±24 310±31△感覺阻滯最高平面（T）5.3±0.4 9.2±0.8△

3 討論

高齡患者因生理功能減退，伴發(fā)基礎(chǔ)疾病多，對麻醉和手術(shù)耐受力差，從而給麻醉帶來很大的風(fēng)險(xiǎn)，有資料顯示，70歲以上患者與手術(shù)有關(guān)的死亡率較年輕人高3倍，其中2%死亡原因與麻醉有關(guān)[1]。因此，選擇安全有效的麻醉及用藥對提高高齡患者的麻醉安全性具有重要意義，特別對于高齡合并各系統(tǒng)疾病的高?；颊撸瑢β樽碛懈叩囊?。

高齡患者常規(guī)局麻藥劑量腰麻時，易出現(xiàn)麻醉平面廣，血壓下降明顯，單純減少劑量又不能滿足手術(shù)的麻醉要求。當(dāng)麻醉平面達(dá)T4時，易引起患者血壓下降。為預(yù)防腰麻導(dǎo)致血壓下降，術(shù)前須適當(dāng)輸液擴(kuò)容，同時用麻黃素升壓。在高齡患者人工股骨頭置換過程中，部分患者因各種原因需要使用骨水泥黏合劑，在使用骨水泥黏合劑前也需要維持患者循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定。

羅哌卡因是長效酰胺類局麻藥，具有作用時間長，麻醉效果確切，心臟毒性低，以及運(yùn)動和感覺分離的特點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于臨床麻醉中。但在臨床上單用羅哌卡因做腰麻，用藥量大，術(shù)中循環(huán)波動大，術(shù)后運(yùn)動恢復(fù)慢，尿潴留發(fā)生率高，對術(shù)前有高危疾病的高齡患者的麻醉手術(shù)安全極為不利。有研究表明，鞘內(nèi)注射阿片類藥物可增強(qiáng)羅哌卡因的麻醉效果，從而減少局麻藥的劑量[2-3]。我們使用羅哌卡因復(fù)合芬太尼，減少了羅哌卡因的劑量，且可維持患者麻醉中循環(huán)呼吸系統(tǒng)穩(wěn)定。其機(jī)制是由于脊髓背角有豐富阿片受體，蛛網(wǎng)膜下腔注入少量芬太尼后激活阿片受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)，并增強(qiáng)羅哌卡因阻滯效果，從而獲得良好的鎮(zhèn)痛。隨著局麻藥劑量的減少，小劑量的局麻藥對運(yùn)動神經(jīng)阻滯作用相對較弱，羅哌卡因與芬太尼藥物聯(lián)合應(yīng)用能協(xié)同增強(qiáng)感覺神經(jīng)的阻滯作用，而不增加交感神經(jīng)及運(yùn)動神經(jīng)的阻滯，減弱血管擴(kuò)張程度，使腰麻后的低血壓發(fā)生率減少，因而麻醉后血壓穩(wěn)定、運(yùn)動恢復(fù)也更快，其鎮(zhèn)痛效果增強(qiáng)更可以滿足手術(shù)要求。本組結(jié)果與肖飛等[4]報(bào)道一致。另有研究[5]表明，羅哌卡因復(fù)合芬太尼用于腰麻后羅哌卡因劑量減小，且在腦脊液中分配均勻，毛細(xì)血管吸收較慢，因此在腦脊液中停留時間和作用時間延長，故其術(shù)后鎮(zhèn)痛時間明顯延長。梁永妃等[6]研究報(bào)道，腰麻時羅哌卡因中加入少量的芬太尼麻醉后可以維持循環(huán)穩(wěn)定，其改良Bromage評分、運(yùn)動阻滯減少，鎮(zhèn)痛持續(xù)時間長，達(dá)到滿意的麻醉效果和較長的麻鎮(zhèn)痛時間。與本組結(jié)果相符。

本組結(jié)果顯示，羅哌卡因復(fù)合芬太尼用于高齡患者半髖置換術(shù)腰麻，可以維持患者循環(huán)穩(wěn)定，改良Bromage評分減少，運(yùn)動阻滯輕，鎮(zhèn)痛持續(xù)時間長，麻醉效果滿意；低血壓、尿潴留、頭痛等不良反應(yīng)發(fā)生率低，術(shù)后肌力恢復(fù)快。

［1］王世全，王世端.麻醉意外［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：135.

［2］Lee YY，Ngan Kee WD，Muchhal K，et al.Randomized doubleblind comparison of ropivacaine-fentanyl and bupivacaine-fentanyl for spinal anaesthesia for urological surgery［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2005，49（10）：1477-1482.

［3］Parpaglioni R，Baldassini B，Barbati G，et al.Adding sufentanil to levobupivacaine or ropivacaine intrathecal anaesthesia affects theminimum local anaesthetic dose required［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2009，53（9）：1214-1220.

［4］肖飛，張引法，王立中.鞘內(nèi)注射芬太尼對羅哌卡因腰麻劑量的影響［J］.全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2013，11（3）：288-289.

［5］狄美琴，連慶泉.不同濃度羅哌卡因?qū)τ淄眉顾韬图股窠?jīng)的毒性作用［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2008，28（8）：719-722.

［6］梁永妃，屠福漢，何美媛，等.小劑量羅哌卡因—芬太尼腰麻用于老年下肢骨折手術(shù)臨床觀察［J］.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，21（11）：786-787.

（收稿：2014-07-20 修回：2014-10-15）

浙江省富陽中醫(yī)骨傷醫(yī)院麻醉科（杭州 311400）