鄭衛(wèi)方 吳勝智 盧中華

自動痔瘡套扎術與Milligan－Morgan術治療輕中度痔療效觀察

鄭衛(wèi)方 吳勝智 盧中華

痔瘡；自動痔瘡套扎術；Milligan－Morgan術

筆者分別采用自動痔瘡套扎術（RPH）和Milligan－Morgan（M－M）手術治療I～Ⅲ度混合痔患者200例，并進行隨機對照研究，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009年3月—2010年6月本院肛腸科收治的Ⅰ～Ⅲ度痔患者200例，按就診序號，偶數入RPH組，奇數入M－M組，RPH組100例，男47例，女53例，年齡23～81歲，平均56.2歲；病程1～38年，平均16.3年；其中Ⅰ度13例，Ⅱ度32例，Ⅲ度55例。M－M組100例，男41例，女59例，年齡25～72歲，平均52.8歲；病程1～42年，平均14.7年；其中Ⅰ度16例，Ⅱ度31例，Ⅲ度53例。兩組性別、年齡、病程、痔分度等基線資料構成比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 納入、排除標準 符合《痔臨床診治指南2006年版》[1]I～Ⅲ度混合痔診斷標準。入組前取得知情同意，并簽署知情同意書，自愿參加本研究者。排除標準：①Ⅳ度痔；②合并有肛裂、肛周膿腫、肛瘺、直腸腫瘤、完全性肛門失禁等肛門疾病者；③既往有痔手術治療及注射治療史者；④妊娠或哺乳期婦女；⑤伴有嚴重心腦血管疾病、晚期肝硬化、血液病者。⑥精神疾病患者；⑦工作不穩(wěn)定易造成失訪者。

2 治療方法

RPH組采用連發(fā)式自動痔瘡套扎器進行RPH術。術前30min患者予開塞露納肛誘發(fā)排便，保持直腸下段及肛管清潔；患者取側臥位，術野皮膚常規(guī)消毒鋪巾。置入肛窺器，PVP碘消毒直腸下段及肛管，顯露齒狀線和內痔核。將負壓吸引接頭與外源負壓抽吸系統(tǒng)連接，并確認負壓釋放開關處于關閉狀態(tài)。經肛窺器置入RPH槍頭并對準目標，在負壓抽吸作用下將組織吸入槍管內。當負壓值達到－0.08～－0.1mPa時，轉動棘輪以釋放膠圈，將目標組織套住。打開負壓釋放開關，釋放被套扎的約小指頭大小瘀血組織。膠圈套扎住痔塊組織后，予2%利多卡因加50%葡萄糖1:1混勻組織球內注射約0.5mL，可防止膠圈滑脫和術后出血；對于Ⅰ、Ⅱ度內痔，一般采用痔塊基底套扎法即可，對于Ⅲ度內痔，可聯合采用痔塊基底套扎法和痔上黏膜套扎法，套扎點一般選擇膝胸位1～2點、5～6點和9點位，也可依痔塊具體部位而定。一次治療可套扎3～5個點?？芍貜椭委?，間隔時間2～4周，直至癥狀好轉或消失為止。套扎部位須距離齒狀線＞1cm，切勿扎住齒狀線或肛管皮膚，否則可引起劇烈疼痛。術畢肛管內置入太寧栓1枚。術后注意事項:術后患者需平臥6～12h，當日進食流質，禁酒、忌辛辣刺激食物。套扎膠圈一般可于術后5～8天內自行脫落[2]。

M－M組實施常規(guī)痔結扎切除術（M－M術），于外痔基底部作V形切口，切開皮膚、皮下組織，于括約肌淺面向上剝除外痔至齒線處上0.5cm處，鉗夾內痔核基底部，結扎并切除痔核，對環(huán)形痔者切口間保留足夠皮橋，結扎點避開同一平面；創(chuàng)面妥善止血，以止血紗布填塞壓迫創(chuàng)面，術畢。

觀察指標：因手術導致的各種癥狀，包括肛門疼痛、急便感、肛門狹窄、肛門失禁、切口感染等。復發(fā)情況：術前存在的癥狀，術后一度消失，但隨后再次出現。對所有患者的手術過程及療效進行滿意度的問卷調查，總體滿意度評分0～100分，0分表示最不滿意，100分表示滿意度最高。

統(tǒng)計學方法：應用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計分析，正態(tài)性檢驗采用Skewness－kurtosis檢驗，方差齊性采用Levene’s檢驗；兩組術后療效、并發(fā)癥及復發(fā)率比較采用χ2檢驗，兩組總體滿意度評分比較采用Wilcoxon符號秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 治療結果

3.1 療效標準 術后3年作為隨訪終點，參照中華醫(yī)學會外科學分會結直腸肛門外科學組制定的《痔臨床診治指南2006年版》[1]。痊愈：治療后癥狀、體征消失，創(chuàng)口完全愈合，無并發(fā)癥。好轉：治療后癥狀和體征改善，創(chuàng)口愈合。無效：治療后癥狀、體征無改善或雖有改善但創(chuàng)口不完全愈合。

3.2 兩組療效比較 兩組術后各癥狀均顯著改善，便血、脫垂、疼痛癥狀的緩解率均達88.9%以上。RPH組術后便血和脫垂的癥狀緩解率均優(yōu)于M－M術組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組間疼痛、瘙癢、溢液等癥狀緩解率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組術后3年療效比較（例）

3.3 兩組術后并發(fā)癥情況比較 RPH組術后有11例排便時肛門部墜脹疼痛，術后急便感2例，2～4周后緩解；M－M組術后有18例出現肛門疼痛，輕度肛門失禁2例，表現為控制氣體、液體能力下降，內衣污糞，術后急便感6例，3～4周后緩解，術后肛門狹窄1例，經擴肛后緩解；RPH組術后肛門疼痛發(fā)生率顯著低于M－M組（P＜0.05）；兩組間急便感、肛門失禁和肛門狹窄、感染發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組總體并發(fā)癥發(fā)生率RPH組13.0%，M－M術組為27.0%，RPH組術后總體并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于MM組（P=0.013），見表2。

表2 兩組術后并發(fā)癥情況比較［例（%）］

3.4 兩組術后復發(fā)情況及滿意度評分比較 本組200例中共復發(fā)13例，均為Ⅲ度痔患者。RPH組復發(fā)4例，中位復發(fā)時間23個月，其中1例再次行外痔切除術，3例予保守治療；M－M術組復發(fā)9例，中位復發(fā)時間16個月，其中1例行內痔套扎術，2例行外痔切除術，5例予保守治療。RPH組術后患者滿意度評分為（93.3±14.2）分，顯著高于M－M組的（82.6± 11.7）分，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.016）。

4 討論

混合痔是肛腸科常見病和多發(fā)病，手術方式繁多，各有優(yōu)缺點。Milligan－Morgan（M－M）術是治療痔的傳統(tǒng)經典手術方式，操作簡單、療效確切，但該術式創(chuàng)面大、出血多、肛墊損傷大，易引起術后疼痛、出血等并發(fā)癥。自動痔瘡套扎術（ruiyun procedure for hemorrhoids，RPH）是近年來發(fā)展的混合痔膠圈套扎新技術，在美國、歐洲等西方國家，膠圈套扎一直是痔瘡手術的首選方法，具有微創(chuàng)、安全、簡便、廉價的諸多優(yōu)點。

混合痔術后的遠期復發(fā)率一直備受關注，1999年，Salvati研究分析了45 000例膠圈套扎術，僅1例患者發(fā)生感染，經抗炎治療后痊愈，隨訪5～15年，癥狀控制率達80%[3]；痔瘡套扎術被歐美學者稱為真正的微創(chuàng)技術而備受推崇[4]；本研究結果顯示，RPH組術后便血、脫垂癥狀明顯緩解，且癥狀緩解率明顯高于M－M組，兩組間疼痛、瘙癢、溢液緩解率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；RPH組術后肛門疼痛的發(fā)生率低于M－M組（P＜0.05），急便感、肛門失禁和肛門狹窄、感染的發(fā)生率兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），RPH組術后總的并發(fā)癥發(fā)生率較M－M組低，滿意度則高于M－M組（P＜0.05）。兩組間遠期復發(fā)率均較低，說明RPH安全有效、并發(fā)癥少、微創(chuàng)、滿意度較高。

RPH套扎方法可分為痔塊基底套扎法和痔上黏膜套扎法。痔塊基底套扎法和痔上黏膜套扎法可聯合使用，分為串聯套扎法和倒三角套扎法。套扎位置一般不宜低于齒狀線上1.5cm，否則容易引起術后劇烈疼痛，一般一次治療套扎不超過6個點，同一個平面不宜超過3個套扎點，一次治療痔核回縮不理想，可間隔4周以上再次套扎?；旌现蘎PH術后，由于肛墊上提，多數外痔可上提肛內而無需進一步手術處理。若外痔較大，上提不滿意或靜脈曲張性外痔，可采用手術切除，剝除時切口不需太大，不要超過齒狀線；為防止膠圈滑脫和減少術后出血，在膠圈套扎痔核組織后，可予每個組織球內注射50%葡萄糖加2%利多卡因1:1混勻液0.5mL；注射后使組織球膨脹、發(fā)白，防止膠圈滑脫。高滲葡萄糖則有利于組織脫水、血管閉塞，利多卡因也有利于減輕術后疼痛和墜脹不適[2]。

傳統(tǒng)的膠圈套扎借助簡單的器械將橡膠圈套扎于痔核基底部，利用膠圈彈性回縮阻斷痔血流供應，最終痔塊萎縮脫落而治愈。自動痔瘡套扎器可以連發(fā)，套扎過程自動化、操作簡單，可以不用麻醉，門診單人也可完成治療，手術時間短，手術過程中疼痛輕、耐受良好，并發(fā)癥少，對直腸肛管的正常解剖結構影響很小，且可以重復治療、價格便宜、即使復發(fā)也不影響后續(xù)的進一步治療，與傳統(tǒng)M－M手術相比，優(yōu)勢明顯。

綜上所述，從治療混合痔的遠期療效上比較，RPH是一種與M－M同樣有效的術式，且更加簡便、安全，并發(fā)癥少，復發(fā)率低，對肛門功能影響小[6]。此外，RPH也可作為PPH或M－M等方法治療后療效不佳的補充治療；RPH不僅可用于痔瘡的微創(chuàng)手術治療，還可用于直腸黏膜脫垂、直腸前突、帶蒂直腸息肉、直腸血管瘤的治療[6－7]；RPH治療I～Ⅲ度混合痔優(yōu)勢明顯、效果顯著、值得臨床推廣。

［1］中華醫(yī)學會外科學分會結直腸肛門外科學組，中華中醫(yī)藥學會肛腸病專業(yè)委員會，中國中西醫(yī)結合學會結直腸肛門病專業(yè)委員會.痔臨床診治指南（2006版）［J］.中華胃腸外科雜志，2006，9（5）：461－463.

［2］許瑞云，凌云彪，林楠，等.自動痔瘡套扎術（RPH）治療輕中度痔瘡［J］.嶺南現代臨床外科，2006，6（3）：165－166.

［3］Salvati EP.Nonoperative management of hemorrhoids：evolution of the office management of hemorrhoids.Dis Colon Rectum，1999，42（8）：989－993.

［4］O’Regan PJ.Disposable device and a minimally invasive technique for rubber band ligation of hemorrhoids［J］.Dis Colon Rectum，1999，42（11）：1509－1510.

［5］耿桂飛，王紹臣，劉偉，等.RPH串聯套扎和M－M方法治療環(huán)狀脫垂性混合痔的對照研究［J］.中華全科醫(yī)學，2013，11（6）：858－859.

［6］郭錫泉，曹兵，肖桂玲.自動痔瘡套扎術(RPH)在直腸黏膜脫垂中的應用［J］.結直腸肛門外科，2010，16（2）：85－87.

［7］余文芳，白鳳全，楊超.RPH在直腸前突治療中的運用［J］.結直腸肛門外科，2010，16（6）：373－374.

（收稿：2014－08－29 修回：2014－10－20）

浙江省蘭溪市紅十字會醫(yī)院肛腸科（蘭溪 321100）

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