鄭衛(wèi)方 吳勝智 盧中華

自動(dòng)痔瘡套扎術(shù)與Milligan－Morgan術(shù)治療輕中度痔療效觀察

鄭衛(wèi)方 吳勝智 盧中華

痔瘡；自動(dòng)痔瘡套扎術(shù)；Milligan－Morgan術(shù)

筆者分別采用自動(dòng)痔瘡套扎術(shù)（RPH）和Milligan－Morgan（M－M）手術(shù)治療I～Ⅲ度混合痔患者200例，并進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009年3月—2010年6月本院肛腸科收治的Ⅰ～Ⅲ度痔患者200例，按就診序號(hào)，偶數(shù)入RPH組，奇數(shù)入M－M組，RPH組100例，男47例，女53例，年齡23～81歲，平均56.2歲；病程1～38年，平均16.3年；其中Ⅰ度13例，Ⅱ度32例，Ⅲ度55例。M－M組100例，男41例，女59例，年齡25～72歲，平均52.8歲；病程1～42年，平均14.7年；其中Ⅰ度16例，Ⅱ度31例，Ⅲ度53例。兩組性別、年齡、病程、痔分度等基線資料構(gòu)成比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 符合《痔臨床診治指南2006年版》[1]I～Ⅲ度混合痔診斷標(biāo)準(zhǔn)。入組前取得知情同意，并簽署知情同意書，自愿參加本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①Ⅳ度痔；②合并有肛裂、肛周膿腫、肛瘺、直腸腫瘤、完全性肛門失禁等肛門疾病者；③既往有痔手術(shù)治療及注射治療史者；④妊娠或哺乳期婦女；⑤伴有嚴(yán)重心腦血管疾病、晚期肝硬化、血液病者。⑥精神疾病患者；⑦工作不穩(wěn)定易造成失訪者。

2 治療方法

RPH組采用連發(fā)式自動(dòng)痔瘡套扎器進(jìn)行RPH術(shù)。術(shù)前30min患者予開(kāi)塞露納肛誘發(fā)排便，保持直腸下段及肛管清潔；患者取側(cè)臥位，術(shù)野皮膚常規(guī)消毒鋪巾。置入肛窺器，PVP碘消毒直腸下段及肛管，顯露齒狀線和內(nèi)痔核。將負(fù)壓吸引接頭與外源負(fù)壓抽吸系統(tǒng)連接，并確認(rèn)負(fù)壓釋放開(kāi)關(guān)處于關(guān)閉狀態(tài)。經(jīng)肛窺器置入RPH槍頭并對(duì)準(zhǔn)目標(biāo)，在負(fù)壓抽吸作用下將組織吸入槍管內(nèi)。當(dāng)負(fù)壓值達(dá)到－0.08～－0.1mPa時(shí)，轉(zhuǎn)動(dòng)棘輪以釋放膠圈，將目標(biāo)組織套住。打開(kāi)負(fù)壓釋放開(kāi)關(guān)，釋放被套扎的約小指頭大小瘀血組織。膠圈套扎住痔塊組織后，予2%利多卡因加50%葡萄糖1:1混勻組織球內(nèi)注射約0.5mL，可防止膠圈滑脫和術(shù)后出血；對(duì)于Ⅰ、Ⅱ度內(nèi)痔，一般采用痔塊基底套扎法即可，對(duì)于Ⅲ度內(nèi)痔，可聯(lián)合采用痔塊基底套扎法和痔上黏膜套扎法，套扎點(diǎn)一般選擇膝胸位1～2點(diǎn)、5～6點(diǎn)和9點(diǎn)位，也可依痔塊具體部位而定。一次治療可套扎3～5個(gè)點(diǎn)?？芍貜?fù)治療，間隔時(shí)間2～4周，直至癥狀好轉(zhuǎn)或消失為止。套扎部位須距離齒狀線＞1cm，切勿扎住齒狀線或肛管皮膚，否則可引起劇烈疼痛。術(shù)畢肛管內(nèi)置入太寧栓1枚。術(shù)后注意事項(xiàng):術(shù)后患者需平臥6～12h，當(dāng)日進(jìn)食流質(zhì)，禁酒、忌辛辣刺激食物。套扎膠圈一般可于術(shù)后5～8天內(nèi)自行脫落[2]。

M－M組實(shí)施常規(guī)痔結(jié)扎切除術(shù)（M－M術(shù)），于外痔基底部作V形切口，切開(kāi)皮膚、皮下組織，于括約肌淺面向上剝除外痔至齒線處上0.5cm處，鉗夾內(nèi)痔核基底部，結(jié)扎并切除痔核，對(duì)環(huán)形痔者切口間保留足夠皮橋，結(jié)扎點(diǎn)避開(kāi)同一平面；創(chuàng)面妥善止血，以止血紗布填塞壓迫創(chuàng)面，術(shù)畢。

觀察指標(biāo)：因手術(shù)導(dǎo)致的各種癥狀，包括肛門疼痛、急便感、肛門狹窄、肛門失禁、切口感染等。復(fù)發(fā)情況：術(shù)前存在的癥狀，術(shù)后一度消失，但隨后再次出現(xiàn)。對(duì)所有患者的手術(shù)過(guò)程及療效進(jìn)行滿意度的問(wèn)卷調(diào)查，總體滿意度評(píng)分0～100分，0分表示最不滿意，100分表示滿意度最高。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)性檢驗(yàn)采用Skewness－kurtosis檢驗(yàn)，方差齊性采用Levene’s檢驗(yàn)；兩組術(shù)后療效、并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率比較采用χ2檢驗(yàn)，兩組總體滿意度評(píng)分比較采用Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 治療結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后3年作為隨訪終點(diǎn)，參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門外科學(xué)組制定的《痔臨床診治指南2006年版》[1]。痊愈：治療后癥狀、體征消失，創(chuàng)口完全愈合，無(wú)并發(fā)癥。好轉(zhuǎn)：治療后癥狀和體征改善，創(chuàng)口愈合。無(wú)效：治療后癥狀、體征無(wú)改善或雖有改善但創(chuàng)口不完全愈合。

3.2 兩組療效比較 兩組術(shù)后各癥狀均顯著改善，便血、脫垂、疼痛癥狀的緩解率均達(dá)88.9%以上。RPH組術(shù)后便血和脫垂的癥狀緩解率均優(yōu)于M－M術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組間疼痛、瘙癢、溢液等癥狀緩解率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后3年療效比較（例）

3.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較 RPH組術(shù)后有11例排便時(shí)肛門部墜脹疼痛，術(shù)后急便感2例，2～4周后緩解；M－M組術(shù)后有18例出現(xiàn)肛門疼痛，輕度肛門失禁2例，表現(xiàn)為控制氣體、液體能力下降，內(nèi)衣污糞，術(shù)后急便感6例，3～4周后緩解，術(shù)后肛門狹窄1例，經(jīng)擴(kuò)肛后緩解；RPH組術(shù)后肛門疼痛發(fā)生率顯著低于M－M組（P＜0.05）；兩組間急便感、肛門失禁和肛門狹窄、感染發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組總體并發(fā)癥發(fā)生率RPH組13.0%，M－M術(shù)組為27.0%，RPH組術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于MM組（P=0.013），見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較［例（%）］

3.4 兩組術(shù)后復(fù)發(fā)情況及滿意度評(píng)分比較 本組200例中共復(fù)發(fā)13例，均為Ⅲ度痔患者。RPH組復(fù)發(fā)4例，中位復(fù)發(fā)時(shí)間23個(gè)月，其中1例再次行外痔切除術(shù)，3例予保守治療；M－M術(shù)組復(fù)發(fā)9例，中位復(fù)發(fā)時(shí)間16個(gè)月，其中1例行內(nèi)痔套扎術(shù)，2例行外痔切除術(shù)，5例予保守治療。RPH組術(shù)后患者滿意度評(píng)分為（93.3±14.2）分，顯著高于M－M組的（82.6± 11.7）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.016）。

4 討論

混合痔是肛腸科常見(jiàn)病和多發(fā)病，手術(shù)方式繁多，各有優(yōu)缺點(diǎn)。Milligan－Morgan（M－M）術(shù)是治療痔的傳統(tǒng)經(jīng)典手術(shù)方式，操作簡(jiǎn)單、療效確切，但該術(shù)式創(chuàng)面大、出血多、肛墊損傷大，易引起術(shù)后疼痛、出血等并發(fā)癥。自動(dòng)痔瘡套扎術(shù)（ruiyun procedure for hemorrhoids，RPH）是近年來(lái)發(fā)展的混合痔膠圈套扎新技術(shù)，在美國(guó)、歐洲等西方國(guó)家，膠圈套扎一直是痔瘡手術(shù)的首選方法，具有微創(chuàng)、安全、簡(jiǎn)便、廉價(jià)的諸多優(yōu)點(diǎn)。

混合痔術(shù)后的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率一直備受關(guān)注，1999年，Salvati研究分析了45 000例膠圈套扎術(shù)，僅1例患者發(fā)生感染，經(jīng)抗炎治療后痊愈，隨訪5～15年，癥狀控制率達(dá)80%[3]；痔瘡套扎術(shù)被歐美學(xué)者稱為真正的微創(chuàng)技術(shù)而備受推崇[4]；本研究結(jié)果顯示，RPH組術(shù)后便血、脫垂癥狀明顯緩解，且癥狀緩解率明顯高于M－M組，兩組間疼痛、瘙癢、溢液緩解率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；RPH組術(shù)后肛門疼痛的發(fā)生率低于M－M組（P＜0.05），急便感、肛門失禁和肛門狹窄、感染的發(fā)生率兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），RPH組術(shù)后總的并發(fā)癥發(fā)生率較M－M組低，滿意度則高于M－M組（P＜0.05）。兩組間遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率均較低，說(shuō)明RPH安全有效、并發(fā)癥少、微創(chuàng)、滿意度較高。

RPH套扎方法可分為痔塊基底套扎法和痔上黏膜套扎法。痔塊基底套扎法和痔上黏膜套扎法可聯(lián)合使用，分為串聯(lián)套扎法和倒三角套扎法。套扎位置一般不宜低于齒狀線上1.5cm，否則容易引起術(shù)后劇烈疼痛，一般一次治療套扎不超過(guò)6個(gè)點(diǎn)，同一個(gè)平面不宜超過(guò)3個(gè)套扎點(diǎn)，一次治療痔核回縮不理想，可間隔4周以上再次套扎?；旌现蘎PH術(shù)后，由于肛墊上提，多數(shù)外痔可上提肛內(nèi)而無(wú)需進(jìn)一步手術(shù)處理。若外痔較大，上提不滿意或靜脈曲張性外痔，可采用手術(shù)切除，剝除時(shí)切口不需太大，不要超過(guò)齒狀線；為防止膠圈滑脫和減少術(shù)后出血，在膠圈套扎痔核組織后，可予每個(gè)組織球內(nèi)注射50%葡萄糖加2%利多卡因1:1混勻液0.5mL；注射后使組織球膨脹、發(fā)白，防止膠圈滑脫。高滲葡萄糖則有利于組織脫水、血管閉塞，利多卡因也有利于減輕術(shù)后疼痛和墜脹不適[2]。

傳統(tǒng)的膠圈套扎借助簡(jiǎn)單的器械將橡膠圈套扎于痔核基底部，利用膠圈彈性回縮阻斷痔血流供應(yīng)，最終痔塊萎縮脫落而治愈。自動(dòng)痔瘡套扎器可以連發(fā)，套扎過(guò)程自動(dòng)化、操作簡(jiǎn)單，可以不用麻醉，門診單人也可完成治療，手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)過(guò)程中疼痛輕、耐受良好，并發(fā)癥少，對(duì)直腸肛管的正常解剖結(jié)構(gòu)影響很小，且可以重復(fù)治療、價(jià)格便宜、即使復(fù)發(fā)也不影響后續(xù)的進(jìn)一步治療，與傳統(tǒng)M－M手術(shù)相比，優(yōu)勢(shì)明顯。

綜上所述，從治療混合痔的遠(yuǎn)期療效上比較，RPH是一種與M－M同樣有效的術(shù)式，且更加簡(jiǎn)便、安全，并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低，對(duì)肛門功能影響小[6]。此外，RPH也可作為PPH或M－M等方法治療后療效不佳的補(bǔ)充治療；RPH不僅可用于痔瘡的微創(chuàng)手術(shù)治療，還可用于直腸黏膜脫垂、直腸前突、帶蒂直腸息肉、直腸血管瘤的治療[6－7]；RPH治療I～Ⅲ度混合痔優(yōu)勢(shì)明顯、效果顯著、值得臨床推廣。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門外科學(xué)組，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸病專業(yè)委員會(huì)，中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)結(jié)直腸肛門病專業(yè)委員會(huì).痔臨床診治指南（2006版）［J］.中華胃腸外科雜志，2006，9（5）：461－463.

［2］許瑞云，凌云彪，林楠，等.自動(dòng)痔瘡套扎術(shù)（RPH）治療輕中度痔瘡［J］.嶺南現(xiàn)代臨床外科，2006，6（3）：165－166.

［3］Salvati EP.Nonoperative management of hemorrhoids：evolution of the office management of hemorrhoids.Dis Colon Rectum，1999，42（8）：989－993.

［4］O’Regan PJ.Disposable device and a minimally invasive technique for rubber band ligation of hemorrhoids［J］.Dis Colon Rectum，1999，42（11）：1509－1510.

［5］耿桂飛，王紹臣，劉偉，等.RPH串聯(lián)套扎和M－M方法治療環(huán)狀脫垂性混合痔的對(duì)照研究［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2013，11（6）：858－859.

［6］郭錫泉，曹兵，肖桂玲.自動(dòng)痔瘡套扎術(shù)(RPH)在直腸黏膜脫垂中的應(yīng)用［J］.結(jié)直腸肛門外科，2010，16（2）：85－87.

［7］余文芳，白鳳全，楊超.RPH在直腸前突治療中的運(yùn)用［J］.結(jié)直腸肛門外科，2010，16（6）：373－374.

（收稿：2014－08－29 修回：2014－10－20）

浙江省蘭溪市紅十字會(huì)醫(yī)院肛腸科（蘭溪 321100）

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