許 嵩 朱春芝 仝進(jìn)毅

原發(fā)性腹膜癌的治療結(jié)果和預(yù)后相關(guān)因素分析

許 嵩 朱春芝 仝進(jìn)毅

原發(fā)性腹膜癌；治療；預(yù)后

原發(fā)性腹膜癌（primary peritoneal carcinoma，PPC）是指原發(fā)于腹膜且廣泛累及腹膜，但雙側(cè)卵巢大小正常，無(wú)腫瘤浸潤(rùn)或僅表面有微小浸潤(rùn)的惡性腫瘤。該病可導(dǎo)致盆腹腔廣泛病變,其表現(xiàn)往往類似Ⅲ、Ⅳ期卵巢癌。因常常以腹脹伴腹水及腹部包塊等為主要表現(xiàn)，原發(fā)腫瘤病灶定位困難而常常被誤診，治療方法以手術(shù)和化療為主。該病發(fā)病率低，術(shù)前誤診率高。目前的治療方案尚不成熟。本研究回顧性分析在本院治療的27例卵巢外腹膜癌患者的臨床資料，探討影響預(yù)后的相關(guān)因素，以期對(duì)今后的工作加以指導(dǎo)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2002年3月—2010年10月本院婦科收治原發(fā)性腹膜癌患者27例，發(fā)病年齡38～83歲，其中≥60歲18例，＜60歲9例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 病例入選標(biāo)準(zhǔn)為美國(guó)婦科腫瘤組1993年診斷標(biāo)準(zhǔn)：①雙側(cè)卵巢正常大小或生理性增大或因良性病變?cè)龃蟆＂诼殉餐獾哪[瘤病灶必須大于卵巢表面的腫瘤病灶。③顯微鏡下滿足下述情況之一：①卵巢無(wú)腫瘤浸潤(rùn)；②腫瘤浸潤(rùn)僅限于卵巢皮質(zhì)，無(wú)間質(zhì)受累；③腫瘤侵犯卵巢皮質(zhì)和皮質(zhì)下的間質(zhì)，但范圍＜5mm×5mm；④不管有無(wú)卵巢皮質(zhì)受累，腫瘤侵犯卵巢組織的范圍＜5mm×5mm。

1.3 病理結(jié)果 腫瘤的組織學(xué)和細(xì)胞學(xué)特征以漿液性類型為主，共有21例，類似卵巢漿液性乳頭狀腺癌，分化程度不限，另外，6例病理類型為漿液、黏液混合性。

2 方法

2.1 治療方法 所有患者均接受手術(shù)加化療，手術(shù)為腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，包括全子宮、雙側(cè)附件、大網(wǎng)膜、闌尾切除以及其他部位肉眼可見(jiàn)腫瘤結(jié)節(jié)的切除，腫瘤分期為Ⅲ期15例，Ⅳ期12例。術(shù)中3例未能完成手術(shù)，腫瘤有明顯殘留，其余完成減瘤術(shù)者中14例殘留灶直徑＜2cm，另10例＞2cm。腫瘤病理類型漿液性腺癌21例，混合性上皮性癌6例。術(shù)后行PAC方案（順鉑+阿霉素+環(huán)磷酞胺）化療9例，TP方案（紫杉醇+順鉑/卡鉑）化療18例。

2.2 隨訪觀察 從術(shù)后開(kāi)始隨訪，存活病例隨訪至2012年12月，隨訪時(shí)間為12.0～79.0個(gè)月，隨訪率為85.2%，生存期為腫瘤確診至死亡時(shí)間，失訪病例按截尾數(shù)據(jù)計(jì)算。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)觀察指標(biāo)（包括年齡、殘余癌灶、腫瘤類型、化療方案）進(jìn)行Kaplan－Meier生存分析，并用Log rank法檢驗(yàn)，對(duì)于有顯著性差異的因素以Cox回歸模型進(jìn)行多因素分析。顯著性檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié)果

3.1 生存分析 全組27例患者的中位生存時(shí)間為40個(gè)月（21～60個(gè)月），3年生存率為63%。以年齡60歲為標(biāo)準(zhǔn)分組，＜60歲和≥60歲患者的中位生存之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.35，P=0.554）；腫瘤分期為Ⅲ、Ⅳ期患者的中位生存時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 0.018，P=0.894）；手術(shù)中殘余癌灶＜2cm和≥2cm患者的中位生存時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.285，P= 0.012）；腫瘤類型中漿液性腺癌患者的中位生存時(shí)間比混合型上皮性癌患者長(zhǎng)（χ2=7.507，P=0.006）；術(shù)后行TP方案化療患者的中位生存時(shí)間比行PAC方案化療者長(zhǎng)（χ2=9.779，P=0.002）。見(jiàn)表1。

3.2 單因素分析結(jié)果 Log rank法比較后得知，手術(shù)效果、腫瘤類型與化療方案與卵巢外腹膜癌患者的預(yù)后相關(guān)（P均＜0.05）；而發(fā)病年齡、腫瘤分期與患者的預(yù)后無(wú)明顯相關(guān)性（P＞0.05）。

3.3 Cox回歸模型的多因素分析結(jié)果 腫瘤類型與化療方案為影響患者預(yù)后的獨(dú)立因素（P均＜0.05），見(jiàn)表2。

表1 影響27例腹膜癌患者預(yù)后的單因素相關(guān)分析

表2 影響27例腹膜癌患者預(yù)后的Cox多因素分析

4 討論

原發(fā)性腹膜癌好發(fā)于絕經(jīng)后女性，發(fā)生隱匿，臨床表現(xiàn)為腹脹、腹水、腹部包塊等，易誤診為卵巢癌、結(jié)核性腹膜炎、消化道腫瘤等。治療原則一般參照Ⅲ、Ⅳ期卵巢癌[1]，即腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)及術(shù)后輔以鉑類藥物為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療。治療后血清CA－125的水平對(duì)于預(yù)后具有預(yù)測(cè)價(jià)值[2]。

該病的手術(shù)原則應(yīng)盡量切除所有肉眼可見(jiàn)的癌灶，力爭(zhēng)殘余瘤＜2cm。Dubemard等[3]報(bào)道晚期PPC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)58%，因此，主張將盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除列入手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。我們的處理方法是：若探查發(fā)現(xiàn)腫大的淋巴結(jié)則常規(guī)清掃，否則就根據(jù)病灶擴(kuò)散的程度進(jìn)行個(gè)體化操作。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，手術(shù)效果與患者預(yù)后相關(guān)，術(shù)后殘余癌灶越小，但其并非影響生存的獨(dú)立因素，分析可能是由于未能完成滿意減瘤術(shù)的患者在治療時(shí)間上比較偏早，受到了治療經(jīng)驗(yàn)和化療方案的影響。

就病理類型而言,我們發(fā)現(xiàn)單純漿液性腺癌的生存期要長(zhǎng)于混合型腫瘤的患者。一般漿液性腺癌在腹膜癌的病理類型中占絕大多數(shù)，但一旦混有黏液性成分呈混合型細(xì)胞來(lái)源和分化較差者，預(yù)后就要差一些。

腹膜癌與卵巢癌患者帶瘤生存概率大，故需探究更佳的治療方案[4]?；熓茄a(bǔ)充治療最有效的手段，國(guó)內(nèi)學(xué)者提出，術(shù)后化療可以改善預(yù)后，腹腔化療優(yōu)于靜脈化療[5]?；诒狙芯繛榛仡櫺匝芯康男再|(zhì)，所有患者的化療方案未嚴(yán)格統(tǒng)一，早期的8例患者采用PAC方案（順鉑+阿霉素+環(huán)磷酞胺），之后的19例患者采用TP方案（紫杉醇+順鉑/卡鉑）化療。對(duì)于上皮性來(lái)源的腫瘤來(lái)說(shuō)，以紫杉醇為主的方案療效更好。而有研究提出腹膜癌易對(duì)鉑類藥物產(chǎn)生耐藥性[6]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，TP方案的中位生存時(shí)間為44個(gè)月，PAC方案者只有29個(gè)月，表明TP方案更加適合該病。

原發(fā)性腹膜癌的治療方法尚無(wú)定論，本組資料單因素分析結(jié)果顯示，患者年齡與腫瘤分期并未對(duì)預(yù)后產(chǎn)生明顯影響，而手術(shù)效果、腫瘤類型與化療方案則與預(yù)后相關(guān)。手術(shù)的徹底性對(duì)于化療的療效亦會(huì)產(chǎn)生影響，因此對(duì)于肉眼可見(jiàn)的病灶應(yīng)盡力清除。腹膜癌的腫瘤類型以漿液性上皮癌最常見(jiàn)，有時(shí)也會(huì)混有黏液性細(xì)胞或移行細(xì)胞，混合型腫瘤往往細(xì)胞分化較差，因而會(huì)對(duì)預(yù)后產(chǎn)生不利影響。TP化療方案可以延長(zhǎng)生存時(shí)間，因此我們推薦紫杉醇和鉑類藥物聯(lián)合的方案。由于腹膜癌在腹腔內(nèi)呈彌漫性種植分布，一般不會(huì)侵入過(guò)深，因此我們推測(cè)術(shù)后聯(lián)合使用靜脈、腹腔化療可能會(huì)延長(zhǎng)患者的生存期，法國(guó)一項(xiàng)臨床研究推薦聯(lián)合使用減瘤手術(shù)和腹腔內(nèi)熱化療[7]。

本組Cox回歸模型的多因素分析顯示，腫瘤類型與化療方案是影響預(yù)后的獨(dú)立因素。綜合來(lái)說(shuō)，原發(fā)性腹膜癌應(yīng)采用手術(shù)加化療的綜合治療以提高療效，手術(shù)應(yīng)努力使殘余病灶＜2cm，而在化療方案上則以紫杉醇和鉑類藥物相聯(lián)合為佳。

原發(fā)性腹膜癌總體預(yù)后較差，目前仍在研究其他治療藥物和方法（如靶向治療等）。國(guó)外曾對(duì)一種具有抗腫瘤侵襲和轉(zhuǎn)移特性的尿激酶來(lái)源的多肽——A6進(jìn)行過(guò)二期臨床研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)A6在研究劑量?jī)?nèi)對(duì)于卵巢癌和腹膜癌的患者并無(wú)明顯療效[8]，但加大劑量后的效果尚不明確；司美替尼是一種小分子分裂原活化酶抑制劑，最近研究發(fā)現(xiàn)它在復(fù)發(fā)性卵巢癌和腹膜癌的治療中具有效果[9]，但這些都需要進(jìn)一步證實(shí)。

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（收稿：2014－07－13 修回：2014－09－14）

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