孫良，李丕寶，孫先義

(山東省交通醫(yī)院，濟(jì)南250031)

膿毒癥患者體內(nèi)產(chǎn)生的內(nèi)毒素可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，并能促進(jìn)內(nèi)皮素(ET)的分泌［1，2］。ET 可導(dǎo)致血管強(qiáng)烈收縮，引起機(jī)體器官組織血液灌注量降低，導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征的發(fā)生。劉慧琳等［3］研究認(rèn)為，微循環(huán)障礙及腎功能損傷是重癥膿毒癥患者器官組織功能衰竭的重要原因。故降低血漿ET水平，改善患者體內(nèi)微循環(huán)和腎功能，是治療膿毒癥的重點(diǎn)。中醫(yī)認(rèn)為，膿毒癥主要病機(jī)為瘀血阻滯、熱毒內(nèi)盛和氣陰兩虛，其根治法則為活血化瘀、清熱解毒和益氣養(yǎng)陰［4］。丹紅注射液具有活血化瘀之效，而黃芪注射液具有益氣養(yǎng)元、扶正祛邪之功，故二者對重癥膿毒癥的治療可能有效。2013年2月～2015年2月，我們觀察了二者對重癥膿毒癥患者腎功能及微循環(huán)的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 同期選擇我院ICU收治的重癥膿毒癥患者121例，均符合2012年修訂的巴塞羅那宣言倡導(dǎo)的全球拯救膿毒癥運(yùn)動指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除合并急性心肌梗死、消化道出血、晚期腫瘤者，合并肝、腎及自身免疫疾病者以及慢性疾病終末期者。其中，男81例、女40例，年齡47～90(74.21±9.9)歲，原發(fā)病:重癥肺炎43例、大手術(shù)后41例、腹腔感染27例、重癥胰腺炎7例和多發(fā)傷3例。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為3組:常規(guī)治療組34例、丹紅注射組51例和黃芪注射組36例。各組性別、年齡、原發(fā)病等具有可比性。

1.2 治療方法 常規(guī)治療組給予抗感染、補(bǔ)液和營養(yǎng)支持等常規(guī)治療。丹紅注射組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予丹紅注射液20 mL+5%葡萄糖注射液250 mL靜滴，1次/d;黃芪注射組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予黃芪注射液30 mL+生理鹽水250 mL靜滴，2次/d。各組均連續(xù)治療5 d。

1.3 觀察指標(biāo)及方法 ①血漿ET及血清肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)檢測:治療前及治療后1、3、5 d采集各組晨起空腹肘靜脈血5 mL;取肘靜脈血2 mL置于預(yù)冷的試管(含100 g/L EDTA-Na230 μL，抑肽酶40 μL)中，混勻后4℃ 3 000 r/min離心10 min，分離血漿，采用放射免疫分析法檢測血漿ET水平;另取肘靜脈血3 mL，采用全自動生化分析儀檢測SCr、BUN水平，其中SCr檢測采用苦味酸法、BUN檢測采用比色法。②微循環(huán)變化檢測:同期采用旁流暗視野成像技術(shù)觀察舌下微循環(huán)變化，以每個(gè)象限中的紅細(xì)胞流速、血管內(nèi)徑計(jì)算微循環(huán)相關(guān)參數(shù):總血管密度(TVD)、灌注血管密度(PVD)、灌注血管比例(PPV)、微血管流動指數(shù)(MFI);采用AVA3.0分析軟件(Microvision公司，荷蘭)進(jìn)行舌下微循環(huán)的半定量分析。③急性生理與慢性健康(APACHEⅡ)評分和28 d病死率:分別于治療前及治療后5 d行APACHEⅡ評分;隨訪至治療后28 d，統(tǒng)計(jì)28 d病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，結(jié)果比較采用重復(fù)測量方差分析及方差分析;計(jì)數(shù)資料用百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組治療前后血漿ET、腎功能及微循環(huán)變化比較 見表1。

表1 各組治療前后血漿ET、腎功能及微循環(huán)變化比較(±s)

表1 各組治療前后血漿ET、腎功能及微循環(huán)變化比較(±s)

注:與同組治療前比較，△P＜0.05;與常規(guī)治療組同期比較，*P＜0.05;與丹紅注射組同期比較，#P＜0.05。

組別 n ET(pg/mL) BUN(mmol/L) SCr(μmol/L) TVD(mm/mm2)PVD(mm/mm2)PPV(%)MFI常規(guī)治療組34治療前 125.7±3.7 15.23±3.61 210.45±3.21 6.72±4.17 5.49±4.38 34.5±3.0 1.54±1.0治療后1 d 110.5±2.9△ 14.23±2.71△ 168.93±3.12△ 5.41±2.21 5.61±3.21 55.8±3.1 2.46±1.9治療后3 d 87.2±3.4△ 12.51±2.13△ 102.55±2.32△ 5.25±1.21 5.59±1.38 50.6±2.1 2.16±1.4治療后5 d 72.3±6.5△ 7.22±5.32△ 68.93±3.21△ 4.73±1.57 5.15±1.98 52.3±2.9 1.92±1.0丹紅注射組 51治療前 123.9±3.5 16.36±3.21* 208.93±3.82* 8.09±4.27 6.51±5.12 36.3±3.1 1.46±1.0治療后1 d 90.1±1.8△＊ 13.56±3.21* 140.78±3.21* 3.91±3.13 7.57±1.88* 50.8±1.9*3.25±1.9*治療后3 d 60.2±2.7△＊ 8.98±2.12* 87.32±4.32* 4.15±3.16 7.82±1.88 38.8±3.1 2.75±0.8*治療后5 d 50.3±3.2△＊ 6.54±3.21* 51.34±5.32* 3.31±3.37 5.92±1.65 43.3±3.9 2.57±0.9*黃芪注射組 36治療前 126.1±4.1 15.76±2.12 212.21±2.31 8.12±4.07 5.91±5.18 34.9±3.7 1.52±1.2治療后1 d 102.1±2.2△＊# 12.25±2.75*# 120.29±3.12*# 3.51±2.23 7.51±2.41* 61.5±3.1*2.51±0.9*治療后3 d 71.2±3.3△＊# 7.47±1.65*# 77.32±1.78*# 4.54±2.21 7.09±1.33* 39.4±4.2 2.51±1.0*治療后5 d 51.2±1.4△＊ 5.83±1.46* 50.32±6.34* 4.45±1.87 4.92±1.06 37.8±2.8 2.15±1.0*

2.2 各組APACHEⅡ評分、28 d病死率比較 見表2。各組治療前后APACHEⅡ評分及28 d病死率比較，P 均 ＞0.05。

表2 各組APACHEⅡ評分、28 d病死率比較

3 討論

目前認(rèn)為，膿毒癥的病理生理基礎(chǔ)為全身炎癥反應(yīng)的發(fā)生，微血管內(nèi)凝血導(dǎo)致微循環(huán)障礙及血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷［5，8］。血管內(nèi)皮細(xì)胞存在內(nèi)毒素特異性結(jié)合位點(diǎn)，可被膿毒癥患者機(jī)體釋放的內(nèi)毒素激活，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，亦可誘導(dǎo)炎性因子(如白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子等)的釋放，進(jìn)一步誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷［9］。內(nèi)皮細(xì)胞損傷可引起血漿ET水平升高。血管ET具有廣泛的生物學(xué)效應(yīng)，如影響血管平滑肌收縮、刺激炎性因子釋放、降低組織血液灌注量等。有研究發(fā)現(xiàn)，微穿刺注入血漿ET能夠降低腎小球血流量和濾過率［10］，說明注入血漿ET至缺血腎臟，可增加血流量，改善腎功能。因此，可通過降低患者血漿ET水平，改善腎功能狀態(tài)及微循環(huán)障礙，進(jìn)而改善膿毒癥患者預(yù)后。

膿毒癥治療的關(guān)鍵在于改善微循環(huán)。丹紅注射液的主要成分為丹參和紅花，二者具有選擇性抑制血小板合成血栓素A2的能力，從而使得血管擴(kuò)張，改善患者微循環(huán)［11］。黃芪注射液主要通過改善膿毒癥患者免疫功能，抑制炎性因子激活來發(fā)揮保護(hù)作用［12，13］。丹紅注射組、黃芪注射組治療后 1 d PPV、PVD及MFI均顯著升高。本研究還發(fā)現(xiàn)，丹紅注射組、黃芪注射組治療后血漿ET、SCr、BUN水平明顯降低，且兩組治療后1、3 d各指標(biāo)有差異;但兩組治療后5 d各指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明二者改善膿毒癥患者血漿ET水平和腎功能狀態(tài)的機(jī)制可能存在差異。此外，3組治療前后 APACHEⅡ評分及28 d病死率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明丹紅注射液和黃芪注射液雖能在一定程度上改善患者癥狀，但不能改善患者預(yù)后。

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