孫鳳芝

(聊城市傳染病醫(yī)院，山東聊城252056)

據(jù)統(tǒng)計(jì)，細(xì)菌性肝膿腫的病死率為6% ～14%［1］，其主要死亡原因是敗血癥和感染性休克［2］，故在治療時(shí)應(yīng)盡可能避免開腹引流［3］。目前經(jīng)皮穿刺抽液引流治療肝膿腫已經(jīng)成臨床首選［4］，比傳統(tǒng)開放手術(shù)具有明顯優(yōu)勢(shì)［5，6］。肝穿刺門靜脈置管給藥可使門靜脈內(nèi)藥物達(dá)到經(jīng)靜脈給藥濃度的100～400倍［7］，且該法創(chuàng)傷較小，在肝臟、胰腺許多惡性疾病中已廣泛應(yīng)用。2010年1月～2014年1月，我們觀察了經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺門靜脈置管滴注抗生素聯(lián)合肝穿刺抽洗治療細(xì)菌性肝膿腫的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 同期選擇我院收治的細(xì)菌性肝膿腫患者140例。入選標(biāo)準(zhǔn):①穿刺引流出膿液;②血培養(yǎng)或抽吸液中培養(yǎng)出細(xì)菌性病原體;③通過抗生素及穿刺引流治療后，肝內(nèi)病變消失。其中，男89例、女51例，平均年齡61.5歲。隨機(jī)將患者分為觀察組62例、對(duì)照組78例。兩組臨床資料具有可比性。

1.2 治療方法 觀察組在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺門靜脈置管滴注抗生素聯(lián)合肝穿刺抽洗治療。肝穿刺抽洗步驟:患者取仰臥位或左側(cè)臥位，超聲定位，常規(guī)消毒、局麻，超聲引導(dǎo)下將穿刺針刺入膿腔內(nèi)，拔出針芯;實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)，另一醫(yī)師抽吸，隨時(shí)調(diào)整穿刺針位置，將膿液抽盡，用0.5%甲硝唑注射液反復(fù)沖洗，直至抽出液為較清的淡紅色后，入針芯出針。經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈置管步驟:患者取仰臥位或左側(cè)臥位，常規(guī)消毒皮膚，鋪無菌洞巾，彩超探頭套無菌保護(hù)套，2%利多卡因行皮膚和肝臟被膜局部麻醉，PTC針(18G)沿穿刺引導(dǎo)針刺入門靜脈，回抽有血后，沿穿刺針導(dǎo)入導(dǎo)絲，撤出PTC針，沿導(dǎo)絲導(dǎo)入導(dǎo)管，出導(dǎo)絲，導(dǎo)管內(nèi)注入400 U/mL肝素5 mL，上肝素帽，皮膚保護(hù)膜固定導(dǎo)管，經(jīng)導(dǎo)管滴注抗生素。對(duì)照組采用常規(guī)靜脈滴注抗生素聯(lián)合肝穿刺抽洗治療，肝穿刺抽洗步驟同觀察組。兩組均在肝穿刺抽洗的同時(shí)，根據(jù)膿液培養(yǎng)細(xì)菌感染特點(diǎn)選擇抗生素。兩組均靜滴氨曲南2 g+250 mL生理鹽水，滴注時(shí)間60 min，12 h靜滴1次;替硝唑1.6 g+100 mL生理鹽水，滴注時(shí)間120 min，1次/d。超聲檢測(cè)結(jié)果顯示膿腫消失、血常規(guī)檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常后維持抗生素治療3 d。

1.3 觀察指標(biāo)及方法 ①療效評(píng)價(jià):治愈:臨床癥狀消失，超聲檢測(cè)結(jié)果顯示膿腫完全消失或膿腔直徑＜3 cm，且復(fù)查無復(fù)發(fā)現(xiàn)象;有效:患者臨床癥狀減輕，超聲檢測(cè)結(jié)果顯示膿腔明顯減小(縮?。?0%);無效:患者癥狀未改善，超聲檢測(cè)結(jié)果顯示膿腔無明顯減小。以治愈+有效計(jì)算總有效率。②治療結(jié)果:包括臨床見效時(shí)間(白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常)、膿腔體積縮小50%時(shí)間、住院時(shí)間。③不良反應(yīng):統(tǒng)計(jì)兩組患者治療期間及隨訪2個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，結(jié)果比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 對(duì)照組治愈36例、有效20例、無效22例，總有效率為71.79%;觀察組分別為48、14、0例，總有效率為100%。兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=20.7475，P＜0.01)。2.2 兩組治療結(jié)果比較 見表1。

表1 兩組治療結(jié)果比較(d，±s)

表1 兩組治療結(jié)果比較(d，±s)

注:與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

組別 n 臨床見效時(shí)間 膿腔縮小50%時(shí)間 住院時(shí)間對(duì)照組78 9.36±4.07 22.59±3.08 23.59±4.09觀察組 62 6.79±3.97* 9.34±4.53* 13.06±2.21*

2.3 兩組并發(fā)癥比較 兩組治療后隨訪2個(gè)月，恢復(fù)良好，未出現(xiàn)復(fù)發(fā)現(xiàn)象，均未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。

3 討論

健康人肝臟有豐富的血液循環(huán)和單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的吞噬作用，可以殺滅入侵細(xì)菌，不易形成膿腫。若存在膽道梗阻、全身感染、外傷、大手術(shù)后或因患有糖尿病等基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降，入侵的細(xì)菌便可引起肝膿腫［8］。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，目前肝膿腫的治療已從內(nèi)、外科治療轉(zhuǎn)變?yōu)榻槿胫委煟?］。介入治療一般分為多次穿刺沖洗和置管引流兩種方法。其中以多次穿刺沖洗方式為最優(yōu)，其損傷更小、術(shù)后無膿液污染，并且多發(fā)膿腔可在同一時(shí)間分別抽吸［10，11］。但同時(shí)亦有不足，由于外周靜脈滴注抗生素到達(dá)肝臟時(shí)的藥物濃度較低，且膿腫患者往往合并其他基礎(chǔ)疾病，需要滴注抗生素周期長(zhǎng)，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率較高。本研究中對(duì)照組采用傳統(tǒng)內(nèi)科靜脈滴注抗生素加膿腫沖洗的方法，治療周期較長(zhǎng)。

肝臟具有雙重血液供應(yīng)，肝動(dòng)脈其血流量約占肝全部血流量的20%～30%，門靜脈是肝的機(jī)能血管，其血量占肝血供的70% ～80%，壓力較低，肝臟的靶向性用藥可提高藥效、減少用藥劑量、降低治療成本以及減少藥物的不良反應(yīng)［12］。影像學(xué)的發(fā)展使微創(chuàng)穿刺門靜脈置管成為可能，超聲可以清晰地顯示肝內(nèi)外結(jié)構(gòu)，在超聲引導(dǎo)下行門靜脈穿刺可以實(shí)時(shí)、直觀、定位準(zhǔn)確、自由式引導(dǎo)、多角度、多方向觀察穿刺針的進(jìn)針路徑［13］。該技術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn):①操作性強(qiáng):彩超可以清晰觀察門靜脈走行、寬度、血流情況，膿腫位置及其周圍組織器官解剖位置，且可在床邊進(jìn)行。②安全性高:彩超實(shí)時(shí)引導(dǎo)可清晰顯示穿刺針的走行情況，穿刺過程風(fēng)險(xiǎn)低，可完全避開進(jìn)針入路中的重要器官、大血管、膽管，可有效避免并發(fā)癥的發(fā)生;同時(shí)，可實(shí)時(shí)監(jiān)視置入導(dǎo)絲、導(dǎo)管的走向，門靜脈置管完畢后，可用超聲觀察門靜脈內(nèi)導(dǎo)管情況，從而確定導(dǎo)管位置。③創(chuàng)傷小:18G穿刺針及16G中心靜脈導(dǎo)管管徑小，對(duì)皮膚無明顯刺激，疼痛輕，患者可帶管活動(dòng)?？傊曇龑?dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈置管給藥，可使肝組織局部血藥濃度達(dá)全身給藥的100～400倍，不僅能提高藥效，還能減少用藥量。本研究中，觀察組采用門靜脈置管滴注抗生素加膿腫沖洗的方法，其住院時(shí)間與對(duì)照組比較明顯縮短，且治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組。說明超聲引導(dǎo)下門靜脈置管滴注抗生素聯(lián)合肝穿刺抽洗治療細(xì)菌性肝膿腫效果更好。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下門靜脈置管滴注抗生素聯(lián)合肝穿刺抽洗治療細(xì)菌性肝膿腫效果較好，具有可操作性強(qiáng)、安全性高、創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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