張曉林，田自強(qiáng)，楊立新，張威強(qiáng)，李通華，侯瑞雪

(1臨城縣人民醫(yī)院，河北臨城054300;2河北省醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院)

目前，臨床上治療早、中期食管癌主要以外科手術(shù)為主。傳統(tǒng)開胸手術(shù)因手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中出血量多、術(shù)后并發(fā)癥多等，不利于患者術(shù)后恢復(fù)［1，2］。近年隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，胸腔鏡輔助下食管癌根治術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)［3］，已逐漸在臨床上得以應(yīng)用。然而，臨床上胸腔鏡輔助下的手術(shù)方式較多，尚處于探索階段，無統(tǒng)一的術(shù)式標(biāo)準(zhǔn)［4］。2012年3月～2014年4月，我們觀察了胸腔鏡輔助下經(jīng)右胸行食管癌根治術(shù)聯(lián)合胸內(nèi)吻合術(shù)治療食管癌的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 同期選擇在臨城縣人民醫(yī)院擇期行食管癌根治術(shù)的食管癌患者148例，均符合WHO關(guān)于食管癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前均未行放化療;排除合并胃部、肺部其他疾病者。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為胸腔鏡組76例和對(duì)照組72例。其中，胸腔鏡組男52例、女24例，年齡(60.9±8.4)歲，腫瘤部位:胸上段14例、胸中段56例、胸下段6例，臨床分期:Ⅰ期18例、Ⅱ期40例、Ⅲ期18例;對(duì)照組男49例、女23例，年齡(62.3±7.9)歲，腫瘤部位:胸上段16例、胸中段52例、胸下段4例，臨床分期:Ⅰ期16例、Ⅱ期39例、Ⅲ期17例。兩組性別、年齡、腫瘤部位和臨床分期具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 兩組術(shù)前準(zhǔn)備相同，全身麻醉后行雙腔氣管插管，采取上腹部正中小切口，進(jìn)入腹腔，將胃進(jìn)行游離，對(duì)胃左血管及腹腔干旁淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，并將食管在賁門處進(jìn)行離斷，切斷食管進(jìn)行縫線并牽引，利用90 mm閉合器從胃小彎側(cè)將胃制備成管狀胃后，從最高處進(jìn)行縫線并牽引，簡(jiǎn)單地關(guān)閉腹腔，將患者體位改為左側(cè)臥位。胸腔鏡組分別作胸腔鏡孔、主操作孔和輔助操作孔。進(jìn)鏡探查是否出現(xiàn)胸腔粘連和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。打開食管床縱隔胸膜，尋找奇靜脈弓并用Hom-lock進(jìn)行夾閉離斷。清掃后縱隔和隆突下淋巴結(jié)。將荷包鉗經(jīng)過主操作孔進(jìn)入胸腔，助手持針器由輔助操作孔進(jìn)行拔針，并打結(jié)，利用卵圓鉗將食管提起，將食管一側(cè)于荷包線下端3 cm處剪開，并將剪口用兩把抓鉗牽開，利用卵圓鉗將吻合器抵釘座放入食管，達(dá)到荷包縫線水平以上。將荷包縫線從輔助操作孔收緊并打結(jié)，將食管切斷，并將腫瘤切除。將管狀胃由牽引線經(jīng)食管裂孔拖入胸腔，并將其通過主操作孔拖出，在體外將吻合器主桿放入，在管狀胃上選取吻合點(diǎn)進(jìn)行固定。用拉鉤稍微拉開主操作孔，吻合器主桿通過主操作孔進(jìn)入胸腔，對(duì)食管胃?jìng)?cè)吻合。吻合后，利用切割縫合器將管狀胃殘端進(jìn)行閉合切除，用絲線加縫并進(jìn)行包埋，并分別于胸頂及食管床縱隔胸膜將管狀胃懸吊固定數(shù)針。放置引流管引流，縫合操作孔。對(duì)照組于右胸第4或5肋間前外側(cè)切口開胸，對(duì)胸腔內(nèi)粘連及淋巴轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行探查，隨后將食管進(jìn)行游離，并將腫瘤切除。對(duì)淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，在胸頂部的位置對(duì)食管-胃端側(cè)利用管狀吻合器進(jìn)行機(jī)械吻合。利用閉合器對(duì)管狀胃殘端進(jìn)行閉合，進(jìn)行間斷加縫，并固定管狀胃，留置引流管并關(guān)胸。

1.3 觀察指標(biāo)及方法 記錄兩組術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)、胸腔內(nèi)操作時(shí)間、術(shù)后胸腔引流量、術(shù)后住院時(shí)間及住院總費(fèi)用等一般情況。比較兩組手術(shù)前和術(shù)后2 d肺功能指標(biāo)第1秒用力呼氣容積(FEV1)、FEV1/FVC(用力肺活量)和最大呼氣流量(PEF)變化及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，結(jié)果比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，結(jié)果比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)一般情況比較 見表1。

表1 兩組手術(shù)一般情況比較(±s)

表1 兩組手術(shù)一般情況比較(±s)

注:與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

組別 n 術(shù)中出血量(mL) 術(shù)后胸腔引流量(mL) 胸腔內(nèi)操作時(shí)間(min)淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)(個(gè))術(shù)后住院時(shí)間(d) 住院總費(fèi)用(萬元)胸腔鏡組 76 197.6±58.6* 693.8±162.7* 193.2±41.3* 17.3± 8.7 12.5±2.7*4.7±0.9對(duì)照組 72 256.5±78.3 901.6±202.3 146.4±44.1 19.4±10.6 19.4±3.2 4.5±1.1

2.2 兩組手術(shù)前后肺功能指標(biāo)變化比較 見表2。

表2 兩組手術(shù)前后肺功能指標(biāo)變化比較(±s)

表2 兩組手術(shù)前后肺功能指標(biāo)變化比較(±s)

注:與同組手術(shù)前比較，*P＜0.05;與對(duì)照組同期比較，#P＜0.05。

組別 n FEV1(L)FEV1/FVC(%)PEF(L/s)76手術(shù)前 1.2±0.3 50.7±5.8 2.4±0.5手術(shù)后 1.9±0.6*# 68.2±6.9*# 3.3±0.6*#對(duì)照組 72術(shù)后前 1.2±0.2 49.8±5.9 2.5±0.2手術(shù)后 1.5±0.4* 62.3±6.4* 2.8±0.4胸腔鏡組*

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 胸腔鏡組出現(xiàn)術(shù)后出血1例、切口感染5例、吻合口瘺4例、乳糜胸1例、聲音嘶啞2例，并發(fā)癥發(fā)生率為17.1%;對(duì)照組分別為 1、17、5、7、14 例，并發(fā)癥發(fā)生率為61.1%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=30.235，P ＜0.05)。

3 討論

本研究胸腔鏡組在進(jìn)行手術(shù)時(shí)，將吻合器砧頭及荷包鉗從主操作孔置入，主要考慮主操作孔位于第4或5肋間與右腋前線交叉處，此處肋間隙寬為1.1 cm，如患者采取手術(shù)體位后寬度可達(dá)2.1 cm，而常用的荷包鉗厚度約為1 cm，而且胸廓上部從上斜向后下的空間較大，能夠滿足吻合器砧頭及荷包鉗的操作需要。同時(shí)，全身麻醉可使胸部肌肉充分松弛，易于將肋間拉開，將主操作孔適當(dāng)拉開擴(kuò)大的情況下吻合器可以置入胸腔，從而保證食管-胃在胸腔完成吻合。本研究結(jié)果顯示，胸腔鏡組術(shù)中出血量、術(shù)后胸腔引流量和術(shù)后住院時(shí)間均少于對(duì)照組，與Hao等［5］研究結(jié)論一致;兩種治療方法治療總費(fèi)用和淋巴結(jié)清掃數(shù)量上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究中，胸腔鏡組胸腔內(nèi)手術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，可能與醫(yī)師胸腔鏡操作熟練程度有關(guān)。隨著胸腔鏡技術(shù)的日益成熟、醫(yī)師操作日漸熟練及其他先進(jìn)設(shè)備的使用，胸腔鏡下食管癌根治術(shù)操作時(shí)間會(huì)進(jìn)一步縮短［6］。本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后 FEV1、FEV1/FVC和PEF均較手術(shù)前明顯提高，且胸腔鏡組手術(shù)后各指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，說明食管癌根治術(shù)均可以改善患者肺功能，且胸腔鏡輔助手術(shù)對(duì)肋骨及肋壁肌肉影響較小，對(duì)胸壁完整性保護(hù)較好，從而更有利于改善患者肺部功能［7］。此外，胸腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，說明胸腔鏡輔助下有助于減少食管癌患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，這主要是因?yàn)樾厍荤R的使用減少了術(shù)中對(duì)組織和神經(jīng)的損傷，繼而相應(yīng)地減少并發(fā)癥的發(fā)生［8］。

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