羅鳳仙

廣東省東莞東華醫(yī)院急診科，廣東東莞 523110

急癥搶救護理工作質(zhì)量是衡量醫(yī)院整體水平、服務(wù)質(zhì)量、應(yīng)急能力的一個重要標準[1]。在實際搶救工作中，在爭分奪秒的搶救現(xiàn)場，最需要的是急救護士的快速應(yīng)對及搶救人員之間的默契配合與協(xié)調(diào)[2]，護理人員的急救配合能力直接關(guān)系到急、危、重癥患者的搶救質(zhì)量和搶救成功率，也是搶救急、危、重癥患者的關(guān)鍵所在。不斷提高護理人員急救配合能力，不僅能大大提高自身的綜合能力，而且也有利于建立一支高素質(zhì)的急救護理團隊。目前對本院護士進行急救配合培訓(xùn)尚未建立一個統(tǒng)一、規(guī)范、行之有效的急救配合培訓(xùn)方案，因此研究建立對臨床護士進行急救配合技能培訓(xùn)的方案，提高對臨床護士進行急救技能培訓(xùn)的效果，增強臨床護士在急救過程中的應(yīng)急能力是非常有必要的?，F(xiàn)將本院進行的單項培訓(xùn)方案和配合培訓(xùn)方案實施對比報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從本院臨床科室隨機抽取主管護師和工作滿8年以上（包括8年）的護師80名擔任急救配合培訓(xùn)小組的護理小組長，再隨機抽取工作2~7年的護師或護士160名，并將其隨機分配給80名護理小組長，組成80個培訓(xùn)小組，每組含1名小組長（護士A）及2名組員（護士B和護士C），再將80個小組隨機分成單項培訓(xùn)組（含40個培訓(xùn)小組）和配合培訓(xùn)組（含40個培訓(xùn)小組），其中單項培訓(xùn)組和配合培訓(xùn)組分別包含主管護師22名和19名、工作滿8年以上的護師18名和21名、工作2~7年的護師49名和42名，護士31名和38名，全部為女護士。從本院急診科中篩選出工作7年以上、參加過市級以上急救技能和理論培訓(xùn)并經(jīng)考核合格的5名女性主管護師作為培訓(xùn)和考核老師。

1.2 方法

1.2.1 單項培訓(xùn)方法

按照廣東省衛(wèi)生廳出版的《臨床護理技術(shù)規(guī)范》標準，對單項培訓(xùn)組中的40個培訓(xùn)小組中的成員按照現(xiàn)行培訓(xùn)方案，逐項培訓(xùn)以下13項急救技能：①2010版心肺復(fù)蘇術(shù)；②面罩呼吸囊的使用；③氣管插管的配合；④吸氧；⑤吸痰；⑥除顫術(shù)；⑦心電監(jiān)護；⑧心電圖；⑨呼吸機的應(yīng)用；⑩微量泵、輸液泵的使用；11留置針穿刺；12導(dǎo)尿術(shù)；13常見急救藥物的作用與應(yīng)用。培訓(xùn)后每項均需按照《臨床護理技術(shù)規(guī)范》考核標準考核合格。

1.2.2 配合培訓(xùn)方法

1.2.2.1 模擬病例的設(shè)計

情景模擬一心源性猝死患者，要求對患者實施胸外心臟按壓、面罩呼吸囊通氣、氣管插管、呼吸機控制通氣、除顫、靜脈用藥、氣管導(dǎo)管內(nèi)吸痰和吸氧等急救措施。

1.2.2.2 配合搶救的站位與分工

由護士A、B、C 3名護士和1名主治醫(yī)師合理站位進行搶救。首先由護士A發(fā)現(xiàn)患者，并判斷患者出現(xiàn)呼吸心跳停止，呼叫并行胸外心臟按壓（在患者的右側(cè)）。護士B和C到場后，由護士C到A的位置接替胸外心臟按壓，護士A到患者頭端進行呼吸道管理，包括清理呼吸道，開放呼吸道，用面罩呼吸囊與護士C進行2∶30的通氣和按壓。護士B到位后（在患者的左側(cè)）立即行心電監(jiān)護并準備搶救車和治療車，將其安放在合理的位置，并遵醫(yī)囑建立靜脈通道。醫(yī)生到場后接過護士A的面罩呼吸囊進行人工通氣，并下達口頭醫(yī)囑：①準備氣管插管；②林格液500 ml靜脈輸液；③腎上腺素1 mg靜脈推注；④抽血行血常規(guī)、血型、凝血、輸血前八項、心肌酶、心肌梗死標志物檢查。護士A準備氣管插管用物配合醫(yī)生完成插管和導(dǎo)管的固定，醫(yī)生使用呼吸囊進行通氣，護士A準備好呼吸機并根據(jù)醫(yī)囑和病情進行呼吸機各參數(shù)的調(diào)試并與患者連接。通過心電監(jiān)護顯示患者出現(xiàn)室顫，由護士B根據(jù)醫(yī)囑立即進行200 J能量電除顫1次，監(jiān)護顯示患者恢復(fù)竇性心律，護士C繼續(xù)行胸外按壓2 min。患者心跳恢復(fù)后出現(xiàn)自主呼吸，并停用呼吸機，改用氣管導(dǎo)管內(nèi)吸氧。患者出現(xiàn)大量粉紅色痰液，給予氣管導(dǎo)管內(nèi)吸痰；B護士主要負責患者的生命體征監(jiān)測和執(zhí)行醫(yī)生的用藥醫(yī)囑，醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑后護士B必須大聲復(fù)訴一遍方可執(zhí)行，抽取的藥液必需與護士C進行雙人核對無誤后方可執(zhí)行，執(zhí)行完畢要報告醫(yī)生。隨著病情變化涉及的藥物有：腎上腺素，阿托品，胺碘酮，多巴胺，毛花苷丙，硝普鈉，肝素鈉，泛影葡胺等，用藥過程中使用到輸液泵或微量泵。護士A接替C進行胸外心臟按壓后，護士C及時進行搶救記錄，同時負責與護士B進行用藥的雙人核對、藥物和物品的準備、配合完成深靜脈穿刺、導(dǎo)尿、送血標本、通知會診科室、通知床邊檢查科室、負責環(huán)境管理及與家屬溝通安撫等。搶救完畢，把患者送入手術(shù)室，由護士A同手術(shù)室護士進行交班。

1.2.2.3 配合培訓(xùn)中對各項技能培訓(xùn)方案的優(yōu)化

配合培訓(xùn)組按照模擬病例的設(shè)計和配合培訓(xùn)方案的站位和分工，重點強調(diào)和培訓(xùn)以下技術(shù)及各操作技術(shù)之間的相關(guān)要點。

1.2.2.3.1 2010版心肺復(fù)蘇術(shù)指南[3]①快速識別并以最短的時間開始給患者行胸外按壓；②胸外按壓與除顫技術(shù)的配合；③進行高質(zhì)量的胸外按壓。

1.2.2.3.2面罩呼吸囊通氣 ①面罩呼吸囊通氣在高級氣道建立情況下的使用；②進行高質(zhì)量人工通氣；③呼吸囊通氣的頻率；④呼吸囊減壓閥的靈活使用。

1.2.2.3.3吸氧 ①吸氧方式的選擇；②氣管導(dǎo)管內(nèi)給氧的方法；③不同吸氧方式的吸氧濃度的計算。

1.2.2.3.4吸痰 ①吸引壓力的選擇；②氣管導(dǎo)管內(nèi)吸痰的方法；③目前吸痰常見的肺部感染和損傷問題。

1.2.2.3.5除顫監(jiān)護儀的使用 ①除顫板的快速取放；②導(dǎo)聯(lián)電極的快速安放；③導(dǎo)聯(lián)監(jiān)護與電極板監(jiān)護的區(qū)別；④除顫和胸外按壓之間的關(guān)系；⑤有效除顫的方法；⑥除顫心電圖的識別。

1.2.2.3.6心電圖機 ①常見干擾的處理；②18導(dǎo)聯(lián)心電圖的連接；③異常心電的識別。

1.2.2.3.7呼吸機的使用 ①通氣模式的選擇；②常見報警的處理；③根據(jù)病情變化調(diào)整各參數(shù)。

1.2.2.3.8氣管插管的配合 ①配合醫(yī)生進行快速有效插管；②氣管導(dǎo)管在位情況的判斷；③氣管導(dǎo)管的有效固定。

1.2.2.3.9留置針在急救中的使用及采血管采血時的先后順序。

1.2.2.3.10常見藥物的作用、副作用，特殊藥物的快速配置方法等。

1.2.2.3.11導(dǎo)尿 通過尿量來判斷患者的血容量情況。

1.3 培訓(xùn)實施

對單項培訓(xùn)組和配合培訓(xùn)組分別分4批次進行培訓(xùn)，每批30人，每批培訓(xùn)累計時長5學(xué)時（45 min/學(xué)時）。

1.4 考核方法

采用同一考核評分標準分別對單項培訓(xùn)組和配合培訓(xùn)組培訓(xùn)前和培訓(xùn)后進行同一模擬病例急救配合考核，分別記錄單項培訓(xùn)組和配合培訓(xùn)組的兩次考試成績（滿分為100分，80分為合格）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)錄入SPSS 22.0軟件包，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

培訓(xùn)前，兩組的考核結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），培訓(xùn)后，兩組的考核結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表 1）。

表1 兩組培訓(xùn)前后考核結(jié)果的比較

3 討論

急救護理個人的素質(zhì)可以通過長期的臨床實踐不斷錘煉，而護理急救配合能力的培養(yǎng)不單單是實踐的錘煉，還應(yīng)結(jié)合通過組織各種形式的急救配合培訓(xùn)和情景演練才能得到滿意的效果。長期以來，傳統(tǒng)的急救技能訓(xùn)練方法是每季度對急救儀器、急救護理操作進行單項訓(xùn)練、考核，其不足之處在于注重單項操作，而忽視患者病情變化時護士對病情判斷及初步處理等應(yīng)急能力的訓(xùn)練。

表1顯示，情景模擬配合培訓(xùn)能夠提高臨床護士急救技能培訓(xùn)的效果，其急救配合能力明顯提高。通過反復(fù)系統(tǒng)訓(xùn)練，分別模擬心肺復(fù)蘇、呼吸機、除顫器的應(yīng)用、氣管插管的配合、靜脈穿刺、股動脈、股靜脈穿刺、留置針的應(yīng)用等，使護理人員熟練掌握各項急救技能，在此基礎(chǔ)上提高應(yīng)變能力和困難處置能力。在實際搶救中護士的搶救能力與醫(yī)生的配合更加默契。同時搶救指揮、統(tǒng)籌、配合協(xié)調(diào)能力都明顯提高[4]。

情景模擬搶救訓(xùn)練克服了傳統(tǒng)訓(xùn)練的不足，既能增強護士的急救意識，病情觀察、判斷處理、報告醫(yī)生、協(xié)助搶救能力，又能增強護士分析問題的能力，促進其主動學(xué)習，提高其自身的素質(zhì)及應(yīng)急能力[5]。情景模擬訓(xùn)練彌補了遇到問題再指導(dǎo)的傳統(tǒng)技能培訓(xùn)的不足，將更多的急診應(yīng)急狀態(tài)集中展示在護士面前，營造了緊張的氛圍，突出了“急、快、緊”的特點[6-7]，使醫(yī)務(wù)人員身臨其境，且演練過程中既體現(xiàn)了單項操作，又突出了人員的定位配合，使急救配合達到常規(guī)化、程序化，提高了團隊意識[8]。

急救配合培訓(xùn)既注重理論學(xué)習、操作模擬，又重視急救實踐。同時將新技術(shù)、新技能融會貫穿于培訓(xùn)中，尤其是現(xiàn)場急救中的應(yīng)急、協(xié)調(diào)和配合鍛煉，縮短了搶救時間，為搶救質(zhì)量的提高奠定了基礎(chǔ)[9]。提高對患者的緊急搶救效率及搶救成功率，從而提升醫(yī)院整體水平、服務(wù)質(zhì)量和應(yīng)急能力，同時也滿足了社會和廣大患者日益增長的醫(yī)護水平和服務(wù)水平提升的要求。情景模擬急救培訓(xùn)應(yīng)用于臨床，指導(dǎo)于臨床，對培養(yǎng)急救全科護士的效果明顯[10]，提高了臨床急救綜合能力、應(yīng)對突發(fā)公共事件和風險能力，值得進一步推廣[11]。

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