林麗麗

河南省軍區(qū)直屬醫(yī)院婦科，鄭州 450001

卵巢巧克力囊腫臨床上多見，近年來在我國發(fā)病率明顯升高。卵巢最易被異位內(nèi)膜侵犯，約80%病變累及一側(cè)，累及雙側(cè)占50%[1]。異位內(nèi)膜侵犯皮質(zhì)并在其內(nèi)生長、反復(fù)周期性出血，形成單個或多個囊腫型的典型病變，稱為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫。囊腫大小不一，直徑為10~20 cm，多在5 cm左右，內(nèi)含暗褐色、似巧克力樣糊狀陳舊性液體，故又稱卵巢巧克力囊腫[1]。囊腫在月經(jīng)周期內(nèi)出血增多，腔內(nèi)壓力大，特別是近卵巢表面的囊壁易反復(fù)破裂，破裂后囊內(nèi)容物刺激局部腹膜發(fā)生炎性反應(yīng)和組織纖維化，導(dǎo)致卵巢與鄰近的子宮、闊韌帶、盆側(cè)壁或乙狀結(jié)腸等緊密粘連，使卵巢固定在盆腔內(nèi)，活動度差[2]。卵巢巧克力囊腫患者多為30~40歲婦女，一般多伴有痛經(jīng)，且呈進行性加重，嚴(yán)重者可引起月經(jīng)不規(guī)律或不孕，以往多采用傳統(tǒng)手術(shù)或單純注入無水乙醇治療，易損傷卵巢組織或復(fù)發(fā)率高。近年本院采用在陰式超聲引導(dǎo)下抽出囊液反復(fù)沖洗囊腔后注入無水乙醇及順鉑的治療方案，觀察其效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2012年5月~2013年7月收治的卵巢巧克力囊腫患者60例，年齡28~45歲，病程3~7年；均經(jīng)病理組織切片證實為卵巢巧克力囊腫，卵巢巧克力囊腫大小為 3.5 cm×4.0 cm~6.5 cm×7.0 cm；CEA、CA199、CA125、CA153等四項腫瘤標(biāo)志物檢測均為陰性，排除卵巢惡性腫瘤可能；血常規(guī)、心電圖、血生化、凝血全套檢測均無明顯異常，排除手術(shù)禁忌；半年內(nèi)未服用任何藥物；均無酒精過敏史。將患者隨機分為兩組，每組 30 例，實驗組：平均年齡（31.2±9.5）歲，平均病程（3.96±0.6）年，術(shù)前囊腫大小（5.1±1.1） cm；對照組：平均年齡（34.8±6.7）歲，平均病程（4.06±0.3）年，術(shù)前囊腫大?。?.7±1.5）cm。兩組的年齡、病程和囊腫大小比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性（表1）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)且參與患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 儀器與藥物

采用邁瑞DC-N6型彩超 [粵食藥監(jiān)械 （準(zhǔn)）字2014第2230509號]、陰式探頭7.5 MHz配置穿刺架、采用手動16G穿刺針（美國巴德）、順鉑注射液（江蘇豪森藥業(yè)股份有限公司，批號：H20090521）。

1.3 方法

所有患者術(shù)前均行陰式彩超檢查，彩超提示：子宮后方或雙附件區(qū)包塊，壁厚不光滑，囊內(nèi)可見致密弱回聲光點。婦科內(nèi)診發(fā)現(xiàn)均有子宮粘連，后傾固定，子宮后方或雙附件區(qū)可捫及與子宮相連的不活動包塊，有壓痛。患者均在月經(jīng)干凈3~7 d，術(shù)前常規(guī)進行白帶五聯(lián)檢、血常規(guī)、尿常規(guī)、傳染病四項、出凝血時間檢查。術(shù)前囑患者排空膀胱后取膀胱截石位，外陰及陰道常規(guī)消毒，鋪無菌巾，雙合診了解子宮位置、大小。放置陰道窺器暴露宮頸，再次消毒陰道及宮頸[3]。將陰式超聲探頭涂以耦合劑，套上避孕套，遠端用橡皮筋固定，橡皮套外再涂以耦合劑，緩緩放入陰道，抵達穹隆處。取16G穿刺順超聲陰道線刺入囊腔，枕頭拔出針芯后，連接20 ml注射器抽出咖啡樣或巧克力樣囊內(nèi)容物，術(shù)后送病理檢查，至彩超顯示囊性暗區(qū)消失，再反復(fù)生理鹽水沖洗囊腔至清亮為止。硬化劑為99.9%的無水乙醇。對照組：取硬化劑注入囊腔，每次注入量為所抽囊液1/2~1/3，每次保留5 min，連續(xù)3次，共15 min，將硬化劑全部抽出，置入針芯后拔出穿刺針，手術(shù)結(jié)束。實驗組：在硬化劑全部抽出后，繼續(xù)向囊腔內(nèi)緩慢注入順鉑注射液，劑量為抽出囊液量的1/3（每抽出囊液10 ml注入順鉑3 mg），最大量不超過30 mg，保留30 min后抽出，置入針芯后拔出穿刺針，手術(shù)結(jié)束，術(shù)中密切監(jiān)測患者的呼吸、脈搏、心率、血壓等生命體征，術(shù)后密切觀察患者是否出現(xiàn)不適，手術(shù)當(dāng)天預(yù)防性應(yīng)用抗生素。對于復(fù)發(fā)患者，診斷明確后，結(jié)合患者和家屬的意愿及生育要求，行腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)，保留患者生育和卵巢的內(nèi)分泌功能，并囑患者身體恢復(fù)后盡早受孕；對于沒有生育要求的患者則行腹腔鏡下附件切除術(shù)，若為雙側(cè)，則一側(cè)附件切除術(shù)，另一側(cè)行卵巢囊腫剝除。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后6、12個月分別復(fù)查彩超，觀察兩組患者的復(fù)發(fā)及不良反應(yīng)發(fā)生情況。復(fù)發(fā)判斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)手術(shù)或藥物治療，病灶縮小或消失后再次出現(xiàn)臨床癥狀且恢復(fù)至治療前水平或加重，或再次出現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位病灶[4]或一年內(nèi)巧克力囊腫直徑>5 cm[5]。術(shù)后6、12個月復(fù)發(fā)例數(shù)不累計。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率的比較

對照組術(shù)后6、12個月復(fù)發(fā)率均明顯高于實驗組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表 1）。

表1 兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率的比較（n）

2.2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

60例患者中有8例患者術(shù)后出現(xiàn)下腹部疼痛，持續(xù)約10 min后自行緩解，其中對照組5例（16.67%），實驗組3例 （10.00%），兩組患者腹部疼痛發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.57，P>0.05）；觀察組 2 例患者術(shù)后輕微惡心，無嘔吐，1 d后癥狀自行消失。兩組患者均未出現(xiàn)明顯脫發(fā)、嘔吐、納差、乏力、出血、感染等并發(fā)癥。

3 討論

卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的基本病理變化為異位子宮內(nèi)膜隨卵巢激素變化而發(fā)生周期性出血，從而導(dǎo)致周圍纖維組織增生和囊腫、粘連形成，在病變區(qū)出現(xiàn)紫褐色斑點或小泡，最終發(fā)展為大小不等的紫褐色實性結(jié)節(jié)和包塊[1]。卵巢巧克力囊腫為婦科臨床常見疾病，該類疾病患者多伴有不同程度的痛經(jīng)史，且該病病情呈繼發(fā)性、漸進性加重趨勢，患者十分痛苦，主要發(fā)生于生育年齡，且囊腫一旦破裂，囊內(nèi)所含之陳舊性經(jīng)血向腹腔擴散，則往往由于繼發(fā)性粘連和內(nèi)膜的種植而使生育功能進一步受到損害，因此必須給予及時、準(zhǔn)確的診斷和科學(xué)有效的治療[6-8]。目前，治療該病的方法較多，但無論是保守手術(shù)還是藥物治療，效果均不理想，而根治手術(shù)又不適合想要生小孩的女性，尤其對于不孕癥的患者處理則有其特殊之處，保留卵巢功能和恢復(fù)生育能力的保守治療優(yōu)于其他方法，一般均主張從破壞性最小而又有效的方法開始[9]。

目前認為以腹腔鏡確診、手術(shù)+藥物為子宮內(nèi)膜異位癥的金標(biāo)準(zhǔn)治療，然而，介入治療以其微創(chuàng)、痛苦小、費用低、可保留卵巢及生育功能而被廣泛應(yīng)用于臨床。目前，應(yīng)用最多的是超聲引導(dǎo)下無水乙醇囊內(nèi)注射，無水乙醇作為一種傳統(tǒng)的硬化劑，其短期治愈率為38%~100%，但復(fù)發(fā)率高，文獻報道為9.1%~66.7%[10]。無水乙醇可使囊壁表面的分泌細胞變性，蛋白質(zhì)凝固性壞死，但要破壞這些深部病灶比較難，而順鉑是細胞周期非特異性藥物，對于人體增生性組織有明顯的抑制作用，具有極強的穿透力，可以滲透異位囊腫的內(nèi)膜細胞內(nèi)，其主要作用于DNA，可與不同期別內(nèi)膜細胞內(nèi)的DNA形成交叉鍵，鉑DNA加成物，DNA鏈內(nèi)，鏈間交聯(lián)及DNA蛋白質(zhì)交聯(lián)，干擾DNA的合成，抑制內(nèi)膜的增生，促進其凋亡[11]。由于治療方法不同致療效不同，分析其原因可能是乙醇過量導(dǎo)致乙醇急性中毒，從而限制治療巧克力囊腫時乙醇的使用量。傳統(tǒng)的硬化治療方法多采用小劑量保留或大劑量沖洗方法，囊腫壁子宮內(nèi)膜細胞被無水乙醇完全破壞導(dǎo)致無周期件出血是根治囊腫的關(guān)鍵，只有當(dāng)囊腔內(nèi)有充足量的高濃度的乙醇才能使囊腫壁子宮內(nèi)膜細胞被完全破壞，然而較大劑量的乙醇作為硬化劑治療巧克力囊腫時，乙醇會通過滲透、血運轉(zhuǎn)運等途徑快速入血，導(dǎo)致血液中乙醇濃度明顯升高，從而對患者的中樞系統(tǒng)及生命體征造成損害。有研究發(fā)現(xiàn)，只有囊腔內(nèi)原有囊液被最大量地抽出才能保證注入的、有限的無水乙醇不被囊液稀釋，而穿刺徑路的選擇對盡可能抽凈囊液至關(guān)重要：將針尖置于起源部位，吸出囊液時囊腫在縮小，此時囊腫壁不易貼著針尖，從而造成無法繼續(xù)抽吸囊液，便可能多地抽出囊液，當(dāng)出現(xiàn)氣泡時停止抽吸，此時囊腔內(nèi)還保留一定的囊液，這樣可以避免針尖刺破囊壁，導(dǎo)致無法向囊腔內(nèi)注入無水乙醇[12]。劉靜等[13]對超聲引導(dǎo)下乙醇硬化治療的85例巧克力囊腫患者進行研究發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下乙醇硬化治療巧克力囊腫時．當(dāng)硬化劑量≤100 ml時治療安全且有效，具有較大臨床應(yīng)用價值。此外，恰當(dāng)?shù)剡x擇乙醇在囊內(nèi)的保留時間，既能使乙醇起充分固定的作用，又不會造成乙醇被囊壁吸收進入循環(huán)系統(tǒng)而引起乙醇中毒，張振軍[14]采用兩次注射法，使乙醇在囊內(nèi)停留30 min，囊腫縮小、消失，療效明確。

本研究選擇本院卵巢巧克力囊腫患者60例為研究對象，并將其分為采用陰式超聲引導(dǎo)下對巧克力囊腫穿刺單純注入無水乙醇治療的對照組及采用陰式超聲引導(dǎo)下對巧克力囊腫注入無水乙醇及順鉑治療的實驗組，觀察兩組患者術(shù)后6、12個月的復(fù)發(fā)率及不良反應(yīng)發(fā)生情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對照組治療6、12個月后的復(fù)發(fā)率（26.7%、33.3%）明顯高于實驗組（6.7%、10.0%）比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.32、4.81，P<0.05），可見陰式超聲引導(dǎo)下對巧克力囊腫穿刺單純注入無水乙醇治療效果明顯優(yōu)于陰式超聲引導(dǎo)下對巧克力囊腫注入無水乙醇及順鉑，該結(jié)果與張?zhí)K等[15]的研究結(jié)果一致。囊壁初次接觸無水乙醇時患者常有酸脹不適或疼痛，乙醇注射快或量較多時，該癥狀顯著，大約持續(xù)3~5 min后該癥狀減輕或消失．可能是無水乙醇接觸到囊壁內(nèi)層細胞后反應(yīng)[12]。本研究中，8例患者術(shù)后出現(xiàn)下腹部疼痛，持續(xù)約10 min后自行緩解，其中對照組5例（16.67%），實驗組3例（10.00%），兩組腹部疼痛發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.57，P>0.05）；觀察組2例患者術(shù)后輕微惡心，無嘔吐，1 d后癥狀自行消失。

超聲引導(dǎo)下囊內(nèi)注入藥物治療，在很大程度上避免了手術(shù)治療的諸多不利因素，治療效果明顯，該方法操作簡單、安全、可重復(fù)性操作、保留卵巢功能，為治療卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫提供了一種療效可靠的新方法。

[1]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：326-327.

[2]謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：270.

[3]張惜陰.實用婦產(chǎn)科學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：270.

[4]曹澤毅.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：480-481.

[5]中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科分會，子宮內(nèi)膜異位癥協(xié)作組.子宮內(nèi)膜異位癥的診斷與治療規(guī)范[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2007，42（9）：645-658.

[6]姑麗巴爾·吐爾孫.婦科急腹癥病因診斷的臨床分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（28）：94-96.

[7]張蓮梅.經(jīng)腹壁超聲診斷卵巢巧克力囊腫76例臨床分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2011，13（3）：104.

[8]崔晶.卵巢巧克力囊腫破裂臨床分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2010，8（25）：165-166.

[9]羅麗蘭.不孕與不育[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：314-315.

[10]鄭宗英，肖瑩，曲軍英，等.超聲引導(dǎo)穿刺不同藥物治療卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的對比研究[J].中華超聲影像學(xué)雜志，2001，10（3）：160-162.

[11]鄧文婕，簫美茹，辛小燕.囊內(nèi)注射順鉑治療子宮內(nèi)膜異位囊腫的實驗研究[J].天津醫(yī)藥，2003，31（6）：381-383.

[12]章曉平，楊斌，孟慶欣.彩色多普勒超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺無水乙醇治療巧克力囊腫的價值[J].安徽醫(yī)學(xué)，2011，32（8）：1169-1170.

[13]劉靜，董曉秋，王璐璐，等.乙醇硬化治療卵巢巧克力囊腫安全劑量評估[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2013，29（6）：531-535.

[14]張振軍.超聲波下乙醇固定療法治療卵巢巧克力囊腫21例分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2010，17（34）：183-184.

[15]張?zhí)K，韓鳳娟，吳效科.中西醫(yī)結(jié)合治療卵巢囊腫20例[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2013，11（7）：22-24.