張衛(wèi)東 魏金星 梁慶正

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11例胸鎖關節(jié)結核的臨床診治分析

張衛(wèi)東 魏金星 梁慶正

骨關節(jié)結核是最常見的肺外結核，胸鎖關節(jié)結核為骨關節(jié)結核的一種少見類型，約占整個外周結核性關節(jié)病的1%～2%[1-2]。因胸鎖關節(jié)結核臨床少見，起病隱匿，癥狀不典型，容易導致誤診漏診，給胸鎖關節(jié)結核的診斷和治療帶來一些困難[3]。本研究結合我院于2009—2014年成功收治的11例胸鎖關節(jié)結核患者，對胸鎖關節(jié)結核的臨床診斷和治療方法進行探討分析。

資料和方法

一、患者的一般資料

本組患者共11例，左側胸鎖關節(jié)結核4例，右側6例，雙側1例；其中男5例，女6例；年齡13～65歲，平均年齡(37.8±17.7)歲。臨床表現：11例患者均以發(fā)現胸鎖關節(jié)區(qū)胸壁腫塊或疼痛不適為主訴入院，5例患者伴有午后低熱、胸悶、乏力癥狀，其中1例為老年患者。胸壁腫塊最大3 cm×5 cm，最小1 cm×1 cm。所有患者腫塊均不可活動，邊界欠清晰，觸之壓痛明顯。其中2例患者腫塊有明顯紅腫，余無紅腫。10例患者腫塊無破潰，1例患者入我院前在當地醫(yī)院行簡單的清創(chuàng)術，結果致竇道形成，持續(xù)流膿，遷延不愈6個月余。

二、輔助檢查

1．實驗室檢查：入院后進行血、尿、便三大常規(guī)檢查，以及肝腎功能、血糖、電解質、凝血全套、感染指標全套檢查，均無特殊發(fā)現。7例患者血紅細胞沉降率>15 mm/1 h(正常范圍：0～15 mm/1 h)；血清結核抗體陽性6例；PPD試驗強陽性2例，陽性5例，陰性4例；痰找抗酸桿菌均陰性或未查。

2．影像學資料：11例患者均行胸部CT檢查，其中4例患者發(fā)現陳舊性肺結核感染病灶；5例骨質出現不規(guī)則破壞，可見點狀散在死骨，并侵犯胸骨、鎖骨；2例患者可見相鄰肋骨骨質局限性膨大、破壞；所有患者均可見病變周圍軟組織團塊影，間隙不規(guī)則狹窄，局部膿腫影形成。

三、術前治療

患者入院后給予強化抗結核藥物治療：利福平600 mg靜脈輸注，1次/d;異煙肼300 mg靜脈滴注,1次/d;阿米卡星(或丁胺卡那霉素)600 mg靜脈輸注,1次/d;左氧氟沙星300 mg靜脈滴注,2次/d；乙胺丁醇750 mg口服,每晚1次;吡嗪酰胺500 mg口服,3次/d?？菇Y核治療期間定期復查肝腎功能，并予保肝對癥治療：肌苷400 mg口服,3次/d；葡醛內酯200 mg口服,1次/d；持續(xù)2周至1個月左右。10例患者胸悶、乏力、腫塊紅腫壓痛等癥狀明顯緩解后，即予以手術治療。另一例患者抗結核藥物治療效果不明顯，PPD試驗強陽性；因患者心肺功能無異常，能耐受手術，且無手術禁忌證，結合患者意愿給予行手術治療。

四、手術方法

所有患者均在全身麻醉下行胸鎖關節(jié)結核病灶清除術。全麻成功后，打開胸鎖關節(jié)結核病變部位，充分暴露，徹底清除局部死骨、肉芽腫、竇道及其他壞死組織，嚴格止血后，依次采用3%雙氧水、溫鹽水沖洗，局部留置鏈霉素2.0 g、利福平0.45 g及異煙肼0.3 g，最后游離周圍肌肉組織填塞殘腔，逐層關閉切口。手術結束后仔細給予繃帶加壓包扎，避免竇道空洞形成，愈合不良。

五、術后處理

患者術后每2～3天檢查切口愈合情況，同時繼續(xù)加壓包扎。術后均給予利福平注射液、異煙肼注射液、乙胺丁醇片、吡嗪酰胺片、阿米卡星注射液、左氧氟沙星注射液抗結核治療，劑量同術前，院內使用時間15 d左右，待患者切口愈合良好，結核毒性癥狀無反復給予出院，出院后繼續(xù)給予規(guī)則抗結核治療方案(2HRZE(S)/4HR)口服抗結核藥物治療，其中利福平450 mg口服,每晚1次;對氨基水楊酸異煙肼900 mg口服,每晚1次;吡嗪酰胺500 mg口服,3次/d;乙胺丁醇750 mg口服,每晚1次，同時給予保肝治療，每月復查肝腎功能。

結 果

11例術后患者經強化抗結核治療、換藥對癥處理后患者切口愈合均良好，未出現愈合不良現象。所有患者術后病理均報告為結核性肉芽腫性炎，診斷為胸鎖關節(jié)結核明確。出院后所有患者繼續(xù)給予規(guī)則抗結核治療方案后，均恢復順利。隨訪1年，切口愈合良好，均未見午后發(fā)熱、乏力、胸鎖關節(jié)紅腫壓痛等癥狀，且胸鎖關節(jié)功能基本恢復正常，活動未見明顯不適。

討 論

一、胸鎖關節(jié)結核的特點

胸鎖關節(jié)結核作為肺外結核的一種骨關節(jié)結核，其診斷和治療有一定的特殊性，而關于胸鎖骨關節(jié)結核的報道甚少，理應受到醫(yī)學界的關注。骨關節(jié)結核一般好發(fā)于負重較大、活動較多、血供豐富的骨質和關節(jié)滑膜，尤其易發(fā)生于常遭受慢性、積累性勞損以及肌肉附著少的部位，一般以脊柱最常見[4-5]。而胸鎖關節(jié)病發(fā)結核的概率較小，是骨關節(jié)結核的少見類型[6]。胸鎖關節(jié)是連接上肢與軀干的惟一關節(jié)，關節(jié)囊附于鎖骨胸骨端和胸骨柄關節(jié)面，前為胸鎖韌帶，后為鎖骨間韌帶，當結核發(fā)生時易出現第1前肋及胸骨柄破壞[3]。胸鎖關節(jié)結核好發(fā)于體質虛弱者，如青少年和兒童，而中年以上亦有發(fā)病，發(fā)病率男、女無明顯差異。結核分枝桿菌可通過血行播散或淋巴系統(tǒng)傳播至骨關節(jié)，是一種繼發(fā)性病變，約90%繼發(fā)于肺結核，少數繼發(fā)于消化道或淋巴結核[6]，其起病隱匿，缺乏典型的結核病臨床癥狀。本報道11例患者中有5例患者有午后低熱，盜汗、乏力癥狀，大多患者以胸壁腫塊或鎖骨區(qū)疼痛不適為首要癥狀就診。

二、胸鎖關節(jié)結核的診斷與鑒別診斷

因胸鎖關節(jié)參與上肢活動，對于以胸鎖關節(jié)區(qū)局部出現腫塊、疼痛不適的患者，可通過觀察抬高手臂、肩部后伸時疼痛是否加重，來判別病變是否起源胸鎖關節(jié)。確定病變起源于胸鎖關節(jié)后，應與關節(jié)炎癥、腫瘤、創(chuàng)傷性疾病所致的膿腫相鑒別[8]，一般可參考病史、影像學資料、實驗室檢查等鑒別：是否有創(chuàng)傷史，是否有腫瘤史(排除轉移瘤)，疼痛是否隨休息后緩解(骨惡性腫瘤疼痛休息后一般不能緩解)，血紅細胞沉降率是否升高，TB-CHECK試驗、TB-DOT試驗、TB-Ab試驗是否陽性，PPD 試驗是否陽性及影像學檢查中的死骨形成等均具有參考價值。另外需注意部分胸鎖關節(jié)結核是由外傷誘發(fā)而起[9]。對于疑似患者也可通過實驗性抗結核化療觀察患者胸鎖關節(jié)處膿腫的變化及疼痛不適的緩解程度來進一步診斷，而最終的診斷尚需病理確診。本研究11例患者中，7例通過血紅細胞沉降率、血清結核抗體及PPD試驗結合影像學表現基本確診；2例無典型陽性體征、實驗室檢查結果陰性的疑似患者，影像學檢查提示骨質出現不規(guī)則破壞，可見點狀散在死骨并侵犯胸骨鎖骨等典型的死骨形成表現。

三：胸鎖關節(jié)結核的治療

經2周至1個月左右的抗結核治療后大部分患者均有盜汗乏力癥狀明顯緩解、胸壁腫塊不同程度的縮小、疼痛不適癥狀基本消失。僅少部分患者抗結核效果不明顯，如本組患者中一例患者經一個月抗結核治療后，腫塊大小幾乎無變化，但PPD試驗強陽性，仍然支持胸鎖關節(jié)結核診斷，考慮到患者心肺功能無異常，能耐受手術，無手術禁忌證，結合患者意愿仍給予行手術治療。胸鎖關節(jié)結核病灶清除手術關鍵亦是徹底的清除壞死組織，將結核分枝桿菌侵蝕所致的竇道清除完全，剔除死骨組織。對于形成的組織缺損應使用肌瓣填充，并局部放置抗結核藥物，避免術后切口愈合不良，形成竇道。本組1例患者入我院前在當地醫(yī)院行簡單的清創(chuàng)術，結果致竇道形成，并遷延不愈，入我院后經規(guī)則抗結核治療，徹底病灶清除術后，切口愈合良好。大多資料顯示[3,7]，胸鎖關節(jié)結核的術后治療應進行規(guī)則、長期、聯合采用抗結核藥物化療，無論是否有肺部病灶，可避免結核復發(fā)。本組11例患者術后經規(guī)則抗結核治療6個月后，隨訪均未見結核復發(fā)。同時應注意，抗結核治療期間應定期復查轉氨酶、肌酐、尿素氮等實驗室指標，避免抗結核藥物對患者肝腎功能的損傷。

胸鎖關節(jié)結核臨床少見，臨床遇到患者存在胸鎖部位腫塊應考慮到結核的可能，可依據病史、影像學資料、實驗室檢查進行診斷，必要時給予實驗性抗結核化療及病理活檢確診。術中應徹底清除病灶，術后應規(guī)律、長期、聯合進行抗結核治療。

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(本文編輯：王然 薛愛華)

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.10.017

450008 鄭州，河南省胸科醫(yī)院胸外科

魏金星，Email：zhangweidong0371@126.com

2015-03-11)