買爾旦·買買提 牙克甫·阿不力孜 盛偉斌 張曉東 艾力希爾·布然江

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·病例報(bào)告·

小兒多節(jié)段脊柱結(jié)核并發(fā)雙下肢不全癱一例

買爾旦·買買提 牙克甫·阿不力孜 盛偉斌 張曉東 艾力希爾·布然江

脊柱結(jié)核是較為常見(jiàn)的骨關(guān)節(jié)結(jié)核疾病，如診治有誤，可引起較高的致殘率。尤其是處于生長(zhǎng)發(fā)育期的兒童，一旦受到結(jié)核分枝桿菌感染，其產(chǎn)生的影響遠(yuǎn)比成人嚴(yán)重。小兒脊柱結(jié)核常合并嚴(yán)重后凸畸形，這不僅影響美觀，更重要的可能會(huì)出現(xiàn)心肺功能不全，甚至出現(xiàn)脊髓受壓而導(dǎo)致癱瘓；給患兒帶來(lái)的負(fù)面影響是多方面的和深遠(yuǎn)的。2013年6月，新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治了1例多節(jié)段脊柱結(jié)核并發(fā)雙下肢不全癱患兒，現(xiàn)報(bào)告如下。

病例報(bào)告

患兒，男，11歲。以“發(fā)現(xiàn)胸背部后凸畸形6年，雙下肢無(wú)力伴行走困難1個(gè)月”為主訴，于2013年6月6日至新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診?；純河忻黠@的盜汗、乏力、消瘦等結(jié)核中毒癥狀，體質(zhì)量35 kg，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良。體格檢查：患兒被動(dòng)臥位，脊柱上胸段呈后凸畸形，全胸椎棘突壓痛及叩擊痛。雙側(cè)乳突以上兩橫指以下皮膚痛觸感減弱。雙下肢肌力0～1級(jí)。雙下肢肌張力明顯增強(qiáng)。雙側(cè)膝及跟腱反射亢進(jìn)，雙側(cè)髕陣攣及踝陣攣陽(yáng)性，雙側(cè)Babinski征陽(yáng)性。入院后完善相關(guān)檢查，全脊柱X線正側(cè)位攝影顯示：上胸椎后凸畸形，嚴(yán)重椎體破壞，椎體結(jié)構(gòu)顯示不清(圖1)。全脊柱CT掃描+三維重建圖像顯示：胸3～腰2椎體破壞，胸4～胸6水平后凸畸形，椎管重度狹窄，胸9椎體尚完整(圖2)。全脊柱MRI顯示：胸3～腰2椎體結(jié)核伴椎旁膿腫，胸4～胸6及胸11～腰1水平脊髓受壓(圖3)。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示：血紅細(xì)胞沉降率40 mm/1 h。根據(jù)上述影像學(xué)及相關(guān)癥狀體征，考慮診斷為“脊柱結(jié)核”。患兒入院后進(jìn)行嚴(yán)格臥床休息，避免椎體塌陷及脊髓損傷進(jìn)一步加重，要求在床上進(jìn)行肺功能鍛煉。給予口服抗結(jié)核藥物治療(異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇)10 d，并給予營(yíng)養(yǎng)支持治療后，于2013年6月16日行手術(shù)治療。術(shù)中于病灶處取出活體組織及膿液行組織病理學(xué)檢查及結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)，結(jié)果呈陽(yáng)性。故確診為“脊柱結(jié)核”。

1.一期手術(shù)：全身麻醉生效后，患兒取俯臥位，頭部置于手術(shù)頭架，安放顱骨牽引弓，牽引重量4 kg。常規(guī)消毒鋪巾，取后正中入路，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織約30 cm，保留棘上韌帶，沿骨膜下剝離兩側(cè)椎旁肌至關(guān)節(jié)突外緣，透視下確定椎弓根入點(diǎn)后，進(jìn)行椎弓根穿刺，分別于雙側(cè)胸1、2、3、9、12及腰2、3椎弓根內(nèi)擰入相應(yīng)粗細(xì)及長(zhǎng)度的鈦質(zhì)萬(wàn)向椎弓根螺釘，X線透視下觀察位置滿意，剪除胸5～6棘突、鄰近部分肋骨，對(duì)胸5及胸6椎體經(jīng)椎弓根、椎體進(jìn)行“V”型截骨，徹底減壓及病灶清除后安裝連接內(nèi)固定棒進(jìn)行復(fù)位。X線透視下確定復(fù)位良好，局部加壓后上緊螺帽及連桿，患兒于術(shù)中被喚醒，雙下肢活動(dòng)同術(shù)前，術(shù)后放置引流管一根，用大量生理鹽水沖洗切口，依次縫合切口。手術(shù)麻醉順利，術(shù)中出血約800 ml，術(shù)中輸懸浮紅細(xì)胞800 ml，血漿460 ml，無(wú)輸血反應(yīng)，手術(shù)順利結(jié)束，畸形矯正滿意。

術(shù)后常規(guī)進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)，密切觀察生命體征變化，給予改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療，同時(shí)給予頭孢呋辛鈉靜脈滴注抗感染治療4 d。術(shù)后1周患兒病情穩(wěn)定，切口愈合良好，能夠配合雙下肢功能鍛煉，在床上進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后第9天術(shù)區(qū)引流管引流液明顯減少，拔出引流管。第10天復(fù)查全脊柱正側(cè)位顯示：內(nèi)固定位置良好(圖4)。雙下肢肌力由0～1級(jí)改善至1～2級(jí)，切口Ⅰ期愈合。于2013年6月27日出院，并給予患兒及家屬建議：繼續(xù)進(jìn)行功能鍛煉，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，改善體質(zhì)，1～2個(gè)月內(nèi)來(lái)我院再次行前路植骨融合術(shù)。

2.二期手術(shù)：術(shù)后大約2個(gè)月(2013年9月2日)患兒來(lái)院復(fù)查時(shí)雙下肢肌力已改善至3級(jí)，肌張力有所緩解，雙側(cè)膝及跟腱反射亢進(jìn)，雙側(cè)髕陣攣及踝陣攣恢復(fù)正常，雙側(cè)Babinski征陽(yáng)性。復(fù)查全脊柱X線片發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定位置固定良好，同第一次術(shù)后X線片一致；CT掃描+三維重建圖像顯示胸5、6截骨處骨質(zhì)缺損，胸3～腰2椎體骨質(zhì)破壞(圖5)。進(jìn)行性全脊柱MRI檢查，顯示胸4～胸6水平脊髓壓迫已解除。2013年9月4日收住院準(zhǔn)備行二次前路病灶清除植骨融合術(shù)，常規(guī)完善術(shù)前準(zhǔn)備。

全麻生效后，患兒右側(cè)臥位，沿左側(cè)第5肋皮膚及皮下組織，長(zhǎng)約10 cm，游離肋骨，縱行切開(kāi)胸膜至椎體側(cè)方，吸出約50 ml膿液，見(jiàn)胸4～胸8椎體側(cè)方隆起，椎體大部分被破壞，用骨刀及刮勺取出死骨及壞死肉芽組織，取相應(yīng)大小的異體骨嵌入在胸3～胸9椎體間。用紗布保護(hù)切口，沿左側(cè)第10肋間逐層切開(kāi)，長(zhǎng)約8 cm，游離肋骨，縱行切開(kāi)胸膜至胸9至胸12椎體側(cè)方，穿刺法吸出約80 ml濃液，可見(jiàn)椎體大部分被破壞，用骨刀及刮勺取出死骨、壞死肉芽組織后在胸9～胸12椎體置入相應(yīng)大小的異體骨。向下切開(kāi)膈肌暴露至腰2椎體，可見(jiàn)腰1椎體嚴(yán)重破壞，同樣方法清除胸12～腰2椎體間病變組織，并取相應(yīng)大小異體骨置入骨缺損處，X線透視確定3塊異體骨位置滿意，沖洗切口，放置胸腔閉式引流管一根，出血約50 ml，未輸血，逐層關(guān)閉胸腔，手術(shù)順利?；純盒g(shù)后采用原方案服用抗結(jié)核藥物治療10～12個(gè)月。

圖1 患兒入院時(shí)X線攝影，顯示上胸椎后凸畸形，嚴(yán)重椎體破壞 圖2 患兒入院時(shí)CT掃描+三維重建圖像，顯示上胸椎后凸畸形，胸3～腰2椎體破壞 圖3 患兒入院時(shí)MRI圖像，顯示椎體結(jié)核伴椎旁膿腫，脊髓受壓 圖4 患兒第一次手術(shù)后X線攝影和二維重建CT圖像，顯示內(nèi)固定位置良好 圖5 患兒第一次手術(shù)后1個(gè)月三維、二維重建CT圖像，顯示胸5、6截骨處骨質(zhì)缺損，胸3～腰2椎體骨質(zhì)破壞 圖6 患兒第二次手術(shù)后X線攝影，顯示內(nèi)固定及植骨塊位置良好

3.術(shù)后隨訪：患兒出院后3個(gè)月，于2013年12月20日隨訪時(shí)雙下肢肌力改善至4級(jí)，皮膚觸痛感覺(jué)減退，F(xiàn)rankle分級(jí)D級(jí)。配戴支具能夠拄拐下地行走，營(yíng)養(yǎng)狀況明顯改善，血紅細(xì)胞沉降率恢復(fù)正常，復(fù)查全脊柱X線片顯示：內(nèi)固定及植骨塊位置良好(圖6)。出院后6個(gè)月，于2014年3月 16日再次隨訪發(fā)現(xiàn)患兒雙下肢肌力恢復(fù)正常，乳頭以下皮膚感覺(jué)正常，F(xiàn)rankle分級(jí)E級(jí)。再次復(fù)查全脊柱X線顯示內(nèi)固定及植骨塊位置同初次術(shù)后一致，脊柱曲度同初次術(shù)后。下面2個(gè)植骨塊的上下緣已形成骨痂，上面植骨塊的下緣與正常椎體間有透亮線，但沒(méi)有出現(xiàn)相關(guān)的臨床癥狀。患兒二次術(shù)后6個(gè)月能夠參加輕度體育活動(dòng)，生活質(zhì)量明顯改善。

討 論

1.小兒脊柱結(jié)核及手術(shù)指征：脊柱結(jié)核占所有結(jié)核病的1%，致殘率較高，是一種非常危險(xiǎn)的骨關(guān)節(jié)結(jié)核病。兒童作為易感人群，脊柱結(jié)核發(fā)病率較高[1]。小兒脊柱結(jié)核較成人病情加重快、累及節(jié)段多，椎體破壞嚴(yán)重，容易引起脊柱后凸畸形和神經(jīng)功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥[2-4]。小兒脊柱結(jié)核以保守治療為主，但是出現(xiàn)以下情況時(shí)需要盡早采用手術(shù)治療：(1)大量膿腫形成；(2)有大塊死骨形成或有細(xì)小死骨進(jìn)入椎管；(3)椎體或椎間盤破壞已造成脊柱不穩(wěn)定；(4)脊髓受壓造成不同程度的神經(jīng)功能障礙；(5)脊柱嚴(yán)重畸形或有2個(gè)或2個(gè)以上椎體生長(zhǎng)板被破壞者[5]。

2.小兒脊柱結(jié)核后凸畸形的成因：在2歲以下人的纖維環(huán)標(biāo)本內(nèi)可發(fā)現(xiàn)血管及淋巴管的存在；在7歲以下的終板軟骨標(biāo)本中可發(fā)現(xiàn)血管的存在[6]。這種解剖特點(diǎn)提示兒童脊柱結(jié)核不論首先發(fā)生于椎體還是椎間隙，與成人相比都更容易在不同節(jié)段間傳播。另外，兒童的椎前筋膜及骨膜與椎體相連更疏松，一旦冷膿腫形成則很容易在椎前筋膜和骨膜下的潛在腔隙內(nèi)擴(kuò)散開(kāi)。因此，兒童脊柱結(jié)核累及的節(jié)段數(shù)常較多[7]。本例患兒根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果證實(shí)結(jié)核病灶累計(jì)節(jié)段數(shù)為12個(gè)。根據(jù)病史、體征及相關(guān)檢查結(jié)果證實(shí)該患兒處于脊柱結(jié)核活動(dòng)期。目前有關(guān)小兒脊柱結(jié)核手術(shù)治療的文獻(xiàn)較少，尤其是病變累及階段超過(guò)6個(gè)椎體的長(zhǎng)節(jié)段脊柱結(jié)核患兒。小兒脊柱結(jié)核手術(shù)的目的是徹底清除病灶、椎管減壓，穩(wěn)定脊柱。該患兒椎體破壞嚴(yán)重，除了胸9、12椎體外，其余椎體輪廓顯示不清，椎體完全破壞。全脊柱MRI顯示椎旁膿腫，若進(jìn)行病灶清除時(shí)需要胸3～腰2所有椎體，這樣會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)缺損過(guò)大，無(wú)法進(jìn)行植骨，脊柱失去支撐作用，而且該患兒營(yíng)養(yǎng)缺乏嚴(yán)重，體質(zhì)弱，如何采用手術(shù)方法是治療本例患兒的最大難點(diǎn)。筆者選擇先采用后路椎管減壓，后凸畸形矯正，內(nèi)固定術(shù)，二期進(jìn)行前路病灶清除植骨融合術(shù)。

3.脊柱結(jié)核合并神經(jīng)功能障礙的癥狀及治療方法：臨床上脊柱結(jié)核合并神經(jīng)功能障礙者并不罕見(jiàn)，在發(fā)展中國(guó)家20%～41%的脊柱結(jié)核患兒可出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)功能障礙[8]。小兒椎管相對(duì)狹窄，脊髓容易受壓，壓迫物主要包括變性的髓核(膿液、干酪、肉芽、死骨、纖維增生等)及病變破壞了的椎體后緣骨質(zhì)。本研究中該例患兒脊髓損傷明顯，雙側(cè)乳突以上兩橫指以下皮膚痛觸覺(jué)減弱，雙下肢肌力0～1級(jí)，雙側(cè)髕陣攣及踝陣攣陽(yáng)性，雙側(cè)Babinski征陽(yáng)性，已出現(xiàn)較嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙。住院后全脊柱MRI顯示胸4～胸6水平后凸畸形，脊髓嚴(yán)重受壓，故最先要進(jìn)行椎管減壓，解除脊髓壓迫。本例患兒壓迫物主要來(lái)自前方病變組織及后凸畸形引起的椎管狹窄，因此清除壓迫物的同時(shí)需要進(jìn)行后凸畸形矯正。所以，筆者采用后路截骨矯形內(nèi)固定術(shù)。當(dāng)胸4～胸6水平截骨時(shí)清除壓迫脊髓的病變組織。為了維持脊柱的穩(wěn)定性，筆者選擇在胸9和胸12椎體上置入椎弓根螺釘，當(dāng)置入螺釘時(shí)盡量靠近椎體中央，避免前路病灶清除時(shí)螺釘暴露而引起的鄰近臟器損傷及內(nèi)固定松動(dòng)脫出。后路椎管減壓，后凸畸形矯正完成后需要解決的關(guān)鍵問(wèn)題是進(jìn)行病灶清除。該例患兒結(jié)核病灶累計(jì)節(jié)段過(guò)多，椎體破壞嚴(yán)重，合并有椎旁膿腫，能進(jìn)行一期后路病灶清除植骨融合術(shù)嗎？因?yàn)榍胺狡茐膰?yán)重時(shí)后路手術(shù)病灶清除不徹底，不易進(jìn)行前方植骨，容易并發(fā)脊髓損傷，尤其是合并椎旁膿腫時(shí)不易采用后路手術(shù)。因此筆者選擇采用前路病灶清除植骨融合術(shù)。因?yàn)樵摾純后w質(zhì)較弱，后路截骨矯形手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中出血較多，因此考慮二期進(jìn)行前路手術(shù)。脊柱結(jié)核不但在病變活動(dòng)期可發(fā)生畸形，在病變靜止后仍可因受累的椎體骨骺己遭到破壞或破壞不均勻，使椎體前后兩部分之間生長(zhǎng)不平衡而導(dǎo)致后凸畸形，尤其是累計(jì)節(jié)段較多的患者[9-10]。因此，本例患兒后路術(shù)中進(jìn)行椎板融合，限制后柱的生長(zhǎng)，避免術(shù)后患兒生長(zhǎng)發(fā)育中出現(xiàn)較大的后凸畸形。

4.前路病灶清除術(shù)的應(yīng)用：前路病灶清除是脊柱外科常用的手術(shù)方式，該術(shù)式優(yōu)點(diǎn)是，術(shù)中顯露范圍較大，直接顯露病變椎體，病灶清除徹底，植骨較容易，更適合于椎體破壞嚴(yán)重，腰大肌或椎管內(nèi)較大膿腫形成，后路難以進(jìn)行植骨的患者[11]。前路手術(shù)的主要目的是病灶清除及植骨融合來(lái)恢復(fù)脊柱前方的支撐作用。本例患兒結(jié)核累及范圍較長(zhǎng)，病變節(jié)段中除胸9、12外，其余椎體均完全破壞，如何在徹底病灶清除的基礎(chǔ)上完成植骨融合是該例患兒前路手術(shù)的難點(diǎn)。因胸9、12椎體的輪廓尚完整，破壞不嚴(yán)重，因此筆者在手術(shù)中保留胸9、12的部分椎體，其余病變組織進(jìn)行徹底清除，然后椎體間置入同種異體骨[12]。脊柱融合是一個(gè)相當(dāng)復(fù)雜的過(guò)程，影響因素眾多，其中最主要因素為植骨區(qū)的因素，椎體間融合需要有良好的血運(yùn)及接觸面積。為了促進(jìn)脊柱融合，避免假關(guān)節(jié)形成，本例患兒手術(shù)中病變節(jié)段保留部分正常、有生機(jī)的骨質(zhì)，通過(guò)這些殘留的椎體血運(yùn)來(lái)完成脊柱融合。

體 會(huì)

綜上所述，脊柱結(jié)核患兒往往出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)缺乏、消瘦、體質(zhì)減弱，手術(shù)治療中受限要考慮患兒一般情況，先行保守治療改善體質(zhì)后再考慮手術(shù)治療。當(dāng)小兒脊柱合并后凸畸形及神經(jīng)功能障礙時(shí)，首先進(jìn)行椎管減壓，解除脊髓壓迫，并采用內(nèi)固定材料穩(wěn)定脊柱，然后一期或二期進(jìn)行病灶清除植骨融合。結(jié)核病灶累及節(jié)段較長(zhǎng)的脊柱結(jié)核患兒進(jìn)行病灶清除時(shí)盡量保留正常骨質(zhì)，以便進(jìn)行植骨，并促進(jìn)脊柱融合。

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(本文編輯：郭萌)

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.03.023

830054 烏魯木齊，新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院脊柱外科

買爾旦·買買提，Email：13070433715@163.com

2015-01-13)