許祖遠(yuǎn) 張強(qiáng) 方德健 鐘鑫

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·論著·

新一代納米復(fù)合骨填充材料在60例胸腰椎結(jié)核手術(shù)中的應(yīng)用

許祖遠(yuǎn) 張強(qiáng) 方德健 鐘鑫

目的 探討新一代納米復(fù)合骨填充材料[由納米羥基磷灰石(n-HA)與聚酰胺66(PA66)復(fù)合制成，n-HA/PA66]在胸腰椎結(jié)核手術(shù)中應(yīng)用的臨床療效。方法 2011年1月至2013年6月在我院行前路手術(shù)采用n-HA/PA66復(fù)合骨填充材料進(jìn)行植骨融合治療的胸、腰椎結(jié)核患者60例。其中男36例，女24例；年齡19～75歲，平均年齡(42.4±10.6)歲。病變部位：胸椎29例，胸腰段16例，上腰椎15例；2個(gè)椎體47例，3個(gè)椎體11例，跳躍型2例。60例患者伴有后凸畸形49例，平均Cobb角(29.3±3.6)°；術(shù)前血紅細(xì)胞沉降率為35～126 mm/1 h，平均為(59.8±13.9) mm/1 h。比較患者術(shù)前、術(shù)后的Cobb角、血紅細(xì)胞沉降率及神經(jīng)功能損害Frankel分級(jí)情況，通過對(duì)患者術(shù)后胸腰椎X線正側(cè)位片及三維CT復(fù)查，評(píng)價(jià)植骨融合及n-HA/PA66復(fù)合骨填充材料下沉率等指標(biāo)對(duì)療效進(jìn)行判定。 結(jié)果 60例患者隨訪8～30個(gè)月(中位時(shí)間17.5個(gè)月)，切口均一期愈合，未見內(nèi)固定失敗，術(shù)后即刻平均Cobb角為(13.1±4.5)°，末次隨訪時(shí)為(14.8±4.0)°，隨訪丟失為(1.7±0.5)°。31例術(shù)前診斷為不完全癱瘓的患者(Frankel分級(jí)B、C、D級(jí))，末次隨訪Frankel分級(jí)獲得了0～2級(jí)的提高：其中4例術(shù)前B級(jí)的患者中1例改善為C級(jí)，3例改善為D級(jí)；8例C級(jí)的患者中3例改善為D級(jí)，5例改善為E級(jí)；19例D級(jí)的患者中18例改善為E級(jí)，1例無變化。至末次隨訪時(shí)，依據(jù)Brantigan植骨融合分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：E級(jí)34例、D級(jí)23例、C級(jí)2例、B級(jí)1例；植骨融合率95.0%(57/60例)，植骨融合時(shí)間4～8個(gè)月，中位時(shí)間5.5個(gè)月。至末次隨訪發(fā)現(xiàn)該復(fù)合填充材料下沉距離平均(1.6±0.7)mm，其中2例患者下沉距離>3 mm，下沉率為3.3%(2/60)，無移位、破裂及內(nèi)固定斷裂患者；術(shù)后血紅細(xì)胞沉降率恢復(fù)正常時(shí)間為3～7個(gè)月，中位時(shí)間4.5個(gè)月。結(jié)論 n-HA/PA66復(fù)合骨填充材料在胸腰椎結(jié)核手術(shù)中植骨支撐材料替代方面具有重要的應(yīng)用價(jià)值，臨床療效滿意。

結(jié)核, 脊柱/外科學(xué)； 胸椎； 腰椎； 羥基磷灰石類； 尼龍； 納米粒子； 脊柱融合術(shù)； 組織支架

脊柱是骨結(jié)核中最常見的部位，脊柱結(jié)核發(fā)展可以導(dǎo)致椎體破壞塌陷，壓迫相應(yīng)節(jié)段脊髓或馬尾神經(jīng)，并發(fā)脊柱后凸畸形，出現(xiàn)脊柱-骨盆矢狀位不平衡，導(dǎo)致患者生存質(zhì)量的下降。脊柱結(jié)核的外科治療，經(jīng)歷了不同的發(fā)展階段，目前主要采用一期病灶清除、脊髓減壓，同時(shí)植骨融合、內(nèi)固定治療，取得了滿意的療效[1]。目前植骨融合材料的選擇有自體髂骨、肋骨、鈦網(wǎng)植骨等，還有近些年臨床應(yīng)用的新一代納米復(fù)合骨填充材料[由納米羥基磷灰石(n-HA)與聚酰胺66(PA66)復(fù)合制成，n-HA/PA66](簡(jiǎn)稱“n-HA/PA66支撐體”)[2]?，F(xiàn)將廣州市胸科醫(yī)院2011年1月至2013年6月期間，采取前路結(jié)核病灶清除術(shù)并應(yīng)用n-HA/PA66支撐體進(jìn)行植骨內(nèi)固定治療60例胸、腰椎結(jié)核患者的臨床療效總結(jié)報(bào)告如下。

資料和方法

一、一般資料

本組60例，男36例，女24例，年齡19～75歲，平均年齡(42.4±10.6)歲。病程3個(gè)月至2年，患者均有不同程度的局部疼痛，31例發(fā)生脊髓功能障礙，術(shù)前改良Frankel脊髓損傷分級(jí)(1997年)：B級(jí)4例，C級(jí)8例，D級(jí)19例，E級(jí)29例。術(shù)前X線片、CT、MRI明確病變部位：2個(gè)椎體47例，3個(gè)椎體11例，跳躍型2例。椎旁膿腫54例，流注性膿腫26例。影像學(xué)表現(xiàn)有椎間隙變窄、椎體骨質(zhì)破壞、死骨形成、椎旁膿腫和(或)髂腰肌、腰大肌膿腫。本組患者伴有后凸畸形49例，平均Cobb角為(29.3±3.6)°,術(shù)前血紅細(xì)胞沉降率為(35～126) mm/1 h，平均為(59.8±13.9) mm/1 h。

二、手術(shù)方法

1.術(shù)前準(zhǔn)備：本組患者術(shù)前常規(guī)抗結(jié)核(異煙肼、利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺)加用左氧氟沙星或阿米卡星治療至少4周，合并截癱者可酌情縮短抗結(jié)核治療時(shí)間。

2.手術(shù)入路選擇：胸椎結(jié)核患者采用胸壁后外側(cè)開胸入路；胸、腰段患者采用胸腰后外側(cè)經(jīng)胸-腹膜后聯(lián)合入路；腰椎患者采用腰后外側(cè)經(jīng)腹膜后入路。根據(jù)椎體破壞的部位及膿腫流注情況綜合決定采用左側(cè)或右側(cè)入路。本組左側(cè)入路21例，右側(cè)入路39例。

3.手術(shù)步驟：顯露病變部位及上下方正常的椎體，處理病變節(jié)段血管后，徹底清除椎旁膿腫內(nèi)病灶組織、病變部分椎體和椎間盤，保留健康部分骨質(zhì)，清理椎管內(nèi)的占位病灶組織，解除脊髓壓迫。所有患者清除的病變組織均送病理學(xué)和病原學(xué)檢查，并進(jìn)行一、二線抗結(jié)核藥物的藥物敏感性試驗(yàn)(簡(jiǎn)稱“藥敏試驗(yàn)”)，便于術(shù)后根據(jù)其結(jié)果調(diào)整抗結(jié)核治療方案。如患椎病灶清除后不能置釘，則在上下方正常椎體置入螺釘，并行正常椎體與患椎殘留部分椎間盤的切除，同時(shí)進(jìn)行椎間植骨。植骨材料采用局部切除的肋骨，骨量不夠的采用同種異體骨條，將自體肋骨裁剪成條狀，與同種異體骨條混合填充于n-HA/PA66支撐體中。用含異煙肼和慶大霉素生理鹽水反復(fù)沖洗術(shù)野，撐開椎間缺損矯正后凸畸形(注意避免撐開過度導(dǎo)致的醫(yī)原性脊柱側(cè)凸畸形)，安放已填充好的n-HA/PA66支撐體(四川國納科技有限公司生產(chǎn)；商品名：納艾康)(圖1)，安裝椎體側(cè)前方釘板或釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)(常州市康輝醫(yī)療器械有限公司及北京富樂科技開發(fā)有限公司)，C形臂X線機(jī)透視無誤后鎖緊固定螺釘，徹底止血，沖洗創(chuàng)口，病變部位放置鏈霉素1 g+異煙肼0.1 g(針劑)，視情況放置引流管1～2條，逐層關(guān)閉傷口。

圖1 n-HA/PA66支撐體

4.術(shù)后處理：術(shù)后靜脈滴注廣譜抗生素(頭孢呋辛鈉針劑1.5 g，2次/d)3 d，無截癱者臥床2周，其間引流液少于10 ml/24 h；肺復(fù)張后，拔除引流管，10 d后傷口拆線及復(fù)查攝片后，根據(jù)患者雙下肢活動(dòng)能力給予佩戴支具下床活動(dòng)。術(shù)后規(guī)則抗結(jié)核治療(異煙肼、利福平、乙胺丁醇不少于12個(gè)月，吡嗪酰胺不少于6個(gè)月)1年。并根據(jù)病灶結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，調(diào)整抗結(jié)核治療方案。支具佩戴時(shí)間不少于3個(gè)月。

三、隨訪方法及觀察指標(biāo)

1.術(shù)后隨訪方法：患者術(shù)后1年內(nèi)每月進(jìn)行肝、腎功能、血常規(guī)、血紅細(xì)胞沉降率復(fù)查等，每月胸腰椎正側(cè)位X線片復(fù)查1次，每3個(gè)月進(jìn)行CT復(fù)查1次；1年后每6個(gè)月進(jìn)行胸腰椎正側(cè)位X線片復(fù)查1次，必要時(shí)進(jìn)行CT復(fù)查，隨訪時(shí)間應(yīng)不少于18個(gè)月。

2.植骨融合情況評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：植骨融合情況依靠術(shù)后復(fù)查三維CT來評(píng)估，依據(jù)Brantigan描述的標(biāo)準(zhǔn)分為5級(jí)[3]：A級(jí)融合(不融合，明顯的假關(guān)節(jié)、植骨吸收、支撐體移位、椎間高度丟失、支撐體或內(nèi)固定損壞)；B級(jí)融合(可能不融合，可疑假關(guān)節(jié)形成，明顯的植骨吸收，融合區(qū)可見透亮區(qū)或透亮帶)；C級(jí)融合(不確定，融合區(qū)域出現(xiàn)小部分透亮影或小片骨吸收)；D級(jí)融合(可能融合，融合區(qū)域骨橋形成，其密度至少與術(shù)后相似)；E級(jí)融合(堅(jiān)強(qiáng)融合，融合區(qū)植骨的密度在影像學(xué)上更致密，成熟骨橋形成)。本組患者定義A～C級(jí)為植骨不融合，D、E級(jí)為植骨融合。

3. n-HA/PA66支撐體下沉的評(píng)價(jià)方法：通過胸腰椎側(cè)位X線片測(cè)量融合節(jié)段高度，即測(cè)量上位椎體上終板中點(diǎn)至下位椎體下終板中點(diǎn)問的距離；計(jì)算支撐體下沉進(jìn)入椎體的距離，即隨訪時(shí)融合節(jié)段高度與術(shù)后融合節(jié)段高度的差值。本組患者定義下沉距離>3 mm為支撐體下沉。通過三維CT對(duì)比觀察支撐體破裂、移位等情況。

4. 其他指標(biāo)檢測(cè)：術(shù)后及隨訪中患者的神經(jīng)損害恢復(fù)情況通過Frankel脊髓損傷分級(jí)來評(píng)價(jià)；脊柱后凸畸形的矯正通過測(cè)定并比較患者術(shù)前、術(shù)后即刻及末次隨訪的Cobb角變化來判定；并觀察抗結(jié)核藥物術(shù)前、術(shù)后2周及術(shù)后3個(gè)月患者血紅細(xì)胞沉降率的變化，來判斷患者結(jié)核病的病情變化和臨床療效。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

本組患者全部獲得隨訪，術(shù)后隨訪12～30個(gè)月，中位時(shí)間17.5個(gè)月，所有患者術(shù)后切口均一期愈合，其中甲級(jí)愈合49例，乙級(jí)愈合11例，未發(fā)生慢性竇道，均未出現(xiàn)n-HA/PA66支撐體脫出、破裂及內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂等情況。至末次隨訪發(fā)現(xiàn)n-HA/PA66支撐體下沉距離平均(1.6±0.7)mm，其中2例患者n-HA/PA66支撐體下沉距離>3 mm，n-HA/PA66支撐體下沉率為3.3%(2/60)，患者均無明顯自覺癥狀，囑以密切隨訪觀察。

末次隨訪時(shí)，依據(jù)Brantigan植骨融合分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：E級(jí)34例、D級(jí)23例、C級(jí)2例、B級(jí)1例；植骨融合率95.0%(57/60)；植骨融合時(shí)間4～8個(gè)月，中位時(shí)間5.5個(gè)月(典型病例影像學(xué)資料見圖2～23)。3例融合不佳患者術(shù)后6個(gè)月復(fù)查CT顯示植骨區(qū)多處小空腔存在，可能為植骨填充不夠緊密或同種異體骨植骨發(fā)生部分骨吸收所致，術(shù)后2年后繼續(xù)隨訪發(fā)現(xiàn)骨吸收區(qū)逐漸減小，植骨有融合趨勢(shì)(典型病例影像學(xué)資料見圖24～35)。

60例胸腰椎結(jié)核患者中，無完全癱瘓患者(Frankel A級(jí))，31例術(shù)前診斷為不完全癱瘓(Frankel分級(jí)B、C、D級(jí))的患者，末次隨訪Frankel分級(jí)獲得了0～2級(jí)的提高：4例術(shù)前B級(jí)的患者中1例改善為C級(jí)，3例改善為D級(jí)；8例C級(jí)的患者中3例改善為D級(jí)，5例改善為E級(jí)；19例D級(jí)的患者中18例改善為E級(jí)，1例無變化；29例術(shù)前無神經(jīng)功能損傷的患者(Frankel E級(jí))，術(shù)后神經(jīng)功能正常(表1)。

表1 60例患者術(shù)前及術(shù)后末次隨訪Frankel脊髓損傷分級(jí)對(duì)比情況

圖2～14 患者，男，33歲。胸椎6～8椎體結(jié)核。圖2、3為術(shù)前X線片及CT片，提示胸6、7、8椎體破壞，以胸7椎體破壞為主。圖4、5為術(shù)后2個(gè)月X線片，顯示采用側(cè)方主副釘裝置雙棒固定系統(tǒng)，內(nèi)固定無松動(dòng)。圖6、7為術(shù)后6個(gè)月復(fù)查時(shí)的CT片，清楚顯示納米仿生骨n-HA/PA66支撐體的形狀，并且骨質(zhì)已融合。圖8、9為術(shù)后11個(gè)月X線片，顯示與術(shù)后2個(gè)月比較，n-HA/PA66支撐體位置無下沉。圖10、11為術(shù)后1年復(fù)查時(shí)的CT片，顯示n-HA/PA66支撐體內(nèi)植骨完全愈合。圖12～14為術(shù)后2年復(fù)查時(shí)的CT片，顯示n-HA/PA66支撐體內(nèi)及椎間植骨完全愈合，兩端外圍骨質(zhì)包繞，n-HA/PA66支撐體及內(nèi)固定位置良好

圖15～23 患者，男，35歲。反復(fù)腰背疼痛1年余，加重并雙下肢麻木2個(gè)月，術(shù)后1周癥狀消失。圖15、16分別為術(shù)前X線及CT片，提示胸9、10椎體破壞，椎管占位脊髓受壓。圖17、18為術(shù)后1個(gè)月X線片，顯示釘板內(nèi)固定系統(tǒng)位置良好。圖19、20為術(shù)后9個(gè)月X線片，顯示內(nèi)固定系統(tǒng)無松動(dòng)，n-HA/PA66支撐體無下沉。圖21～23為術(shù)后15個(gè)月復(fù)查時(shí)的CT片，顯示n-HA/PA66支撐體內(nèi)植骨及椎間植骨完全愈合

圖24～31 患者，女，63歲。胸腰背痛3個(gè)月余。圖24、25為術(shù)前X線及CT片，提示腰1、2椎體破壞并雙側(cè)腰大肌膿腫形成，腰1椎體塌陷明顯。圖26、27為術(shù)后3個(gè)月X線片，提示n-HA/PA66支撐體無移位，內(nèi)固定位置良好。圖28、29為術(shù)后6個(gè)月復(fù)查時(shí)的CT片，發(fā)現(xiàn)植骨區(qū)下端有骨質(zhì)吸收區(qū)。圖30、31為術(shù)后20個(gè)月復(fù)查時(shí)的CT片，發(fā)現(xiàn)骨吸收區(qū)逐漸減小，植骨有融合趨勢(shì)，n-HA/PA66支撐體及內(nèi)固定位置良好

所有患者術(shù)前平均后凸Cobb角為(29.3±3.6)°，術(shù)后為(13.1±4.5)°，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=18.817，P<0.01)。末次隨訪時(shí)為(14.8±4.0)°，與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=17.792，P<0.01)；與術(shù)后比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.818，P=0.078)。

本組60例患者術(shù)前血紅細(xì)胞沉降率為35～126 mm/1 h，平均為(59.8±13.9) mm/1 h；術(shù)后2周復(fù)查血紅細(xì)胞沉降率開始下降，范圍為26～115 mm/1 h，平均(51.9±12.6)mm/1 h，與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.973，P<0.01)；術(shù)后1～3個(gè)月血紅細(xì)胞沉降率開始明顯下降，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查血紅細(xì)胞沉降率為13～45 mm/1 h，平均(21.5±7.4)mm/1 h，與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=20.526，P<0.01)；與術(shù)后2周比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=19.107，P<0.01)，術(shù)后血紅細(xì)胞沉降率恢復(fù)至正常的時(shí)間為3～7個(gè)月，中位時(shí)間4.5個(gè)月。

討 論

一、n-HA/PA66支撐體作為植骨載體的優(yōu)點(diǎn)

脊柱結(jié)核主要侵犯椎體、椎間盤，不僅使椎體塌陷、椎間隙高度丟失，造成后凸畸形及脊柱不穩(wěn)定，甚至?xí)蛐纬傻乃拦?、膿腫、結(jié)核性肉芽組織進(jìn)入椎管，壓迫相應(yīng)節(jié)段脊髓，產(chǎn)生神經(jīng)癥狀，出現(xiàn)截癱[4]。脊柱結(jié)核的治療關(guān)鍵包括：規(guī)則、足量、全程的抗結(jié)核治療，徹底的病灶清除，良好的植骨融合及堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定[5]。筆者認(rèn)為，在有效的抗結(jié)核治療基礎(chǔ)上，存在下列情況者，則應(yīng)積極進(jìn)行外科手術(shù)干預(yù)[6]：(1)椎體骨質(zhì)破壞造成脊柱結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定或合并后凸畸形；(2)大量椎旁或流注膿腫形成；(3)脊髓神經(jīng)受壓導(dǎo)致不全癱或產(chǎn)生癥狀者。脊柱結(jié)核受累部位主要為前中柱結(jié)構(gòu)，因此脊柱前中柱的重建顯得尤為重要[7]。

目前，植骨載體主要有2種：鈦網(wǎng)與n-HA/PA66支撐體。其設(shè)計(jì)理念是利用羥基磷灰石納米顆粒替代骨磷灰石、聚酰胺66替代生物體的膠原蛋白組織，最后通過共價(jià)互融技術(shù)將這兩種替代材料均勻混合形成這種類似自然骨組織的新型復(fù)合物[8-10]。本研究所采用的n-HA/PA66支撐體是由納米人工骨制成的圓柱形的中空載體，中間可放置修剪的肋骨骨條或人工骨條，其設(shè)計(jì)直徑從18～23 mm不等，長(zhǎng)度從25～60 mm不等，管壁厚約3～6 mm，可供脊柱不同節(jié)段的選擇。其具備以下特性[2]：(1)生物相容性好，無免疫排斥反應(yīng)；(2)有一定的機(jī)械強(qiáng)度，能達(dá)到皮質(zhì)骨強(qiáng)度；(3)具有可降解性，在一定時(shí)間內(nèi)被患者自體骨替代，不影響骨組織的修復(fù)，無不良反應(yīng)；(4)具有誘導(dǎo)再生性，通過自身或添加骨誘導(dǎo)成分，刺激或誘導(dǎo)骨骼生長(zhǎng)。與現(xiàn)有人工骨材料的最大區(qū)別是，n-HA/PA66支撐體體內(nèi)降解速度和自體骨替代速度相一致[11]，這對(duì)提高移植骨愈合率、減少并發(fā)癥極其重要。前期研究顯示，n-HA/PA66支撐體在維持脊柱高度、曲度、力學(xué)穩(wěn)定性及促進(jìn)相鄰椎體間融合等方面較其他植入物具有明顯優(yōu)勢(shì)[12]。

二、n-HA/PA66支撐體復(fù)合骨填充材料重建脊柱前柱的臨床應(yīng)用

近年來，n-HA/PA66支撐體復(fù)合骨填充材料正被越來越廣泛地應(yīng)用于脊柱前柱重建手術(shù)中并取得滿意的臨床效果。宋躍明等[13]應(yīng)用n-HA/PA66支撐體復(fù)合骨填充材料植骨融合內(nèi)固定及前路減壓術(shù)治療54例胸腰椎爆裂骨折患者取得滿意療效，前路減壓多孔n-HA/PA66支撐體復(fù)合骨填充材料植骨融合固定治療胸腰椎爆裂骨折安全可行，術(shù)后椎間高度恢復(fù)滿意，后凸畸形糾正明顯，隨訪過程中Cobb角丟失少，并能獲得滿意融合。楊曦等[14]隨訪177例應(yīng)用n-HA/PA66支撐體復(fù)合骨填充材料重建脊柱前柱的患者，其中頸椎骨折患者47例，胸腰椎骨折患者50例，頸椎病患者58例，脊柱結(jié)核患者17例。各組植骨融合率都在90%以上，n-HA/PA66支撐體下沉率都在6.0%以下，各組患者之間的應(yīng)用效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。認(rèn)為n-HA/PA66支撐體復(fù)合骨填充材料能夠有效地恢復(fù)并維持脊柱高度以及序列，其植骨融合率高且下沉率低，是一種較為理想的脊柱前柱重建材料；應(yīng)用該支撐體治療脊柱創(chuàng)傷、退變、結(jié)核病及腫瘤患者的中期臨床效果滿意。目前，關(guān)于n-HA/PA66支撐體復(fù)合骨填充材料用于脊柱結(jié)核患者手術(shù)的報(bào)道尚少。本研究應(yīng)用該n-HA/PA66支撐體復(fù)合骨填充材料重建脊柱前柱穩(wěn)定性的60例脊柱結(jié)核患者，術(shù)后隨訪結(jié)果顯示下沉率3.3%，無移位、破裂及內(nèi)固定斷裂患者。植骨載體的下沉?xí)鹑诤瞎?jié)段的高度丟失，增加內(nèi)固定斷裂的風(fēng)險(xiǎn)。在減少下沉發(fā)生上，n-HA/PA66支撐體在其材料屬性及工藝設(shè)計(jì)方面均有其優(yōu)勢(shì)：相比鈦網(wǎng)而言，其增寬了的邊緣設(shè)計(jì)能夠避免接觸面應(yīng)力過度集中，降低該填充材料對(duì)終板的切割。本組患者在隨訪過程中融合節(jié)段高度丟失平均為(1.6±0.7)mm，顯示了n-HA/PA66支撐體復(fù)合骨填充材料力學(xué)性能可靠，能夠滿足脊柱前柱重建的強(qiáng)度要求。至末次隨訪時(shí)，患者植骨融合率達(dá)到95.0%，與以往鈦網(wǎng)植骨融合患者報(bào)道的融合率相仿；同時(shí)該材料的生物相容性比鈦網(wǎng)材料要好，更易促進(jìn)植骨的愈合[15]。術(shù)后隨訪顯示患者神經(jīng)功能較術(shù)前有不同程度的改善，F(xiàn)rankel脊髓損傷分級(jí)指標(biāo)的改善提示手術(shù)減壓效果滿意。

三、n-HA/PA66支撐體復(fù)合骨填充材料應(yīng)用的缺點(diǎn)

n-HA/PA66支撐體復(fù)合骨填充材料為中空的植骨載體，植骨融合的成敗則靠做好自體骨的填充。筆者認(rèn)為一般就近取材，取切口附近的自體肋骨、髂骨，骨量不夠時(shí)可再取部分同種異體骨補(bǔ)充，必須采取緊密填充。n-HA/PA66支撐體復(fù)合骨填充材料的力學(xué)屬性與皮質(zhì)骨相近，因其厚度僅為3～6 mm，術(shù)中放置時(shí)必須根據(jù)椎間缺損的大小選擇相應(yīng)長(zhǎng)度及直徑，勿使用暴力，以免致其破裂；長(zhǎng)度和直徑過小容易移位，還可使內(nèi)固定系統(tǒng)應(yīng)力超載導(dǎo)致螺釘松動(dòng)、斷裂；另外，畢竟該材料為中空的植骨載體，骨質(zhì)破壞超過3個(gè)椎體或植骨長(zhǎng)度>5 cm的患者不宜使用，否則易出現(xiàn)支撐體破裂。該支撐體對(duì)于X線不顯影，隨訪過程中單獨(dú)采用X線攝片往往不能觀察具體位置及其完整性，因此術(shù)后需要定期采用三維CT進(jìn)行復(fù)查，可以早期發(fā)現(xiàn)問題，以免漏診。

本組患者采用前路病灶清除結(jié)合n-HA/PA66支撐體復(fù)合骨填充材料植骨融合內(nèi)固定治療取得了滿意療效，可靠、牢固的內(nèi)固定可以重建脊柱的近期穩(wěn)定性，而脊柱遠(yuǎn)期穩(wěn)定性的重建則靠植骨融合，不管哪種植骨融合方式，能提供脊柱足夠、永久的穩(wěn)定性是治愈脊柱結(jié)核的關(guān)鍵，只有這樣才能使患者恢復(fù)健康，提高生存質(zhì)量[16]。

綜上所述，n-HA/PA66支撐體復(fù)合骨填充材料的應(yīng)用，可以更好地提高移植骨愈合率，并且并發(fā)癥少，只要在規(guī)則、有效的抗結(jié)核治療基礎(chǔ)上徹底清除結(jié)核病灶，采用n-HA/PA66支撐體植骨融合內(nèi)固定術(shù)手術(shù)治療胸腰椎結(jié)核可以獲得滿意的療效。本研究局限在于：(1)本組患者例數(shù)較少，隨訪時(shí)間較短，僅僅是觀察n-HA/PA66支撐體作為植骨載體治療胸腰椎結(jié)核的近期療效，中遠(yuǎn)期效果還有待觀察；(2)缺乏采用其他植骨材料治療胸腰椎結(jié)核的臨床療效對(duì)比研究，這些都是未來值得深入研究的方向。

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(本文編輯：郭萌)

Clinical efficacy of treatment 60 cases of thoracic and lumbar spinal tuberculosis with Nano-hydroxyapatite/polyamide 66 composite bone filling material

XUZu-yuan,ZHANGQiang,FANGDe-jian,ZHONGXin.

DepartmentofOrthopedics,GuangzhouChestHospitalandTuberculosisLab,StateKeyLaboratoryofRespiratoryDisease,Guangzhou510095,ChinaCorrespondingauthor：ZHANGQiang，Email：zhangqiang2207@126.com

Objective To explore the clinical effect of the nano-hydroxyapatite/polyamide 66(n-HA/PA66) composite in treating thoracolumbar spinal tuberculosis. Methods Sixty patients (36 males, 24 female; age, 19-75 years old, averaged (42.4±10.6) years old) with thoracic or lumbar tuberculosis admitted in Guangzhou Chest Hospital from January 2012 to June 2013, which were received anterior debridement and treated by padding artificial bone by nano-hydroxyapatite/polyamide 66. Among the 60 patients, the lesion located at thoracic vertebra in 29 patients, thoracolumbar in 16 patients, upper lumbar in 15 patients; and in which 2 vertebrae were damaged in 47 patients, 3 vertebrae were damaged in 11 patients, and vertebrae were skipped damaged in 2 patients. There were 49 cases of kyphosis in the 60 patients, the average Cobb angle was (29.3±3.6)°. The erythrocyte sedimentation rate(ESR) was 35-126 mm/1 h before the operation, averaged (59.8±13.9) mm/1 h. The evaluation indicator include the Cobb angle, ESR and the neural function by Frankel system before and after the operation, and the bone graft fusion and the rate of n-HA/PA66 composite subsidence by examining the thoracolumbar anterioposterior and lateral film and the three-dimensional CT image. Results The period of follow-up was 8-30 months (the median time 17.5 months), all the incisions healed by the first intention, there was no failure of internal fixation. The immediate postoperative average Cobb angle was (13.1±4.5)°, the last follow-up was (14.8±4.0)°, the lost of Cobb angle was (1.7±0.5)°. By the last follow-up, the spinal cord Frankel grading elevated by grade 0-2 respectively in the 31 patients who diagnosed incompletely paralysis(Frankel grade B or C or D), in which 4 patients of Frankel B preoperative 1 patients elevated 1 grade and 3 elevated 2 grade, in which 8 patients of Frankel C preoperative 3 patients elevated 1 grade and 5 elevated 2 grade, and 19 patients of Frankel D preoperative 18 patients elevated 1 grade and 1 unchanged. By the final follow-up, the E was 34 patients, the D was 23 patients, the C was 2 patients and the B was 1 patients by the bone graft fusion which was evaluated with Brantign grading criteria, the bone graft fusion rate was 95.0%(57/60), the bone graft fusion time was 4-8 months(the median time 5.5 months). The average n-HA/PA66 composite subsidence was (1.6±0.7)mm, in which 2 patients’ subsidence >3 mm, the rate of subsid-ence was 3.3%(2/60), there were no internal fixation shift or fracture. The time of ESR normalization was 3-7 months (the median time 4.5 months). Conclusion The n-HA/PA6 composite has very important clinical effect in treating thoracolumbar spinal tuberculosis.

Tuberculosis, spinal/surgery； Thoracic vertebrae； Lumbar vertebrae； Hydroxyapatites； Nylons； Nanoparticles； Spinal fusion； Tissue scaffolds

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.03.006

510095 廣州市胸科醫(yī)院骨科 國家呼吸疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室結(jié)核病研究中心

張強(qiáng)，Email：zhangqiang2207@126.com

2015-01-22)