劉 茵，孫 林，艾 偉，周紅兵，夏 敏

0 引言

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種高發(fā)病率和致死率的呼吸系統(tǒng)疾病，具有慢性氣流阻塞的特征，病程時間長，并且可出現(xiàn)進行性發(fā)展，嚴重威脅人類健康［1］。目前COPD位居全球死因的第4位，且患病人群多以中老年人為主［2］。噻托溴銨是COPD穩(wěn)定期的一線臨床應用藥物，也是美國胸科學會/歐洲呼吸學會指南推薦的Ⅱ級以上COPD患者使用的藥物。但臨床實踐發(fā)現(xiàn)，單純支氣管擴張劑的治療效果十分有限，且易導致病情反復，難以滿足患者的需求，且常對生活質量產生較大影響［3］。因此探索有效的治療措施，以促進COPD患者肺功能改善和臨床癥狀是亟待解決的重要課題。雙水平氣道正壓通氣(Bi-level positive airway pressure，BiPAP)是近年來治療COPD的一種新方法，可通過提供吸氣輔助，把患者的潮氣量“加大”，減少呼吸肌做功，使其得以充分休息，進而加速病情的恢復［4］。本研究擬以我院診治的78例老年穩(wěn)定期COPD患者為研究對象，探討B(tài)iPAP聯(lián)合噻托溴銨的臨床應用療效及其對肺功能、前清蛋白(Prealbumin，PAB)和炎性因子水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2009年4月至2013年12月于我院呼吸內科診治的78例老年COPD患者為研究對象，年齡61～78歲，平均(63.32±7.29)歲，男42例，女36例;COPD的診斷標準嚴格按照中華醫(yī)學會呼吸病學分會COPD組編訂的《COPD診治指南(2007年修訂版)》執(zhí)行［5］。納入標準:①所有患者均經病史、臨床癥狀、體征及檢查結果確診，且均為穩(wěn)定期Ⅱ級(中度)及其以上;②經治療后FEV1/FVC＜70%且FEV1占預計值的百分比為 30% ～70%;③入選前4周內均未出現(xiàn)COPD的急性加重，且未使用長效支氣管擴張劑2周及以上或短效支氣管擴張劑48 h以上;④血、尿常規(guī)、心電圖檢查等無明顯異常;⑤對本項目知情同意且依從性良好。排除標準:①有哮喘或結核病史、肺部手術病史或其他嚴重的呼吸系統(tǒng)疾病;②出現(xiàn)咳嗽、咯痰、呼吸困難等COPD急性加重前期癥狀等;③合并如心肌梗死、心衰等心腦血管系統(tǒng)疾病和糖尿病、高血壓等慢性疾病;④對噻托溴銨或BiPAP使用有禁忌證者。

將患者按隨機數(shù)字表法分為噻托溴銨組和BiPAP+噻托溴銨組(聯(lián)合組)，每組39例。兩組患者年齡、性別、體重、心率及吸煙史等比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較(例，%)

1.2 治療方法 兩組患者均予以常規(guī)氧療，其中噻托溴銨組患者給予噻托溴銨粉吸入劑18 μg(德國勃林格殷格翰公司，商品名:思力華，批準文號:H20050268)，1次/d吸入治療，療程持續(xù)12周。而聯(lián)合組則在此基礎上同時利用BiPAP無創(chuàng)機械通氣，采取S-T通氣模式，呼吸頻率調節(jié)至12～16次/min，氧流量5 L/min，吸氣壓力8～18 cmH2O，呼氣壓力4～6 cmH2O。每日通氣時間選擇在夜間或午休時，治療時間累積在8 h以上，療程持續(xù)12周。

1.3 生活質量評分、呼吸困難分級和COPD評估測試 采用圣喬治醫(yī)院呼吸問題調查問卷(St.George respiratory questionnaire，SGRQ)評估患者的生活質量［6］。調查問卷包括癥狀維度、活動維度和影響維度3個維度，每個維度分別計0～100分，患者的分值越高則反映其生活質量水平越低。評分過程采取盲法并由專職人員在2 h內完成。

呼吸困難分級采用英國醫(yī)學研究委員會呼吸困難分級評分(中文版)進行評估［7］，0分:劇烈活動時感到呼吸困難;1分:快步行走或行走于斜坡時感到呼吸困難;2分:較多數(shù)人慢的速度行走于平地時感到呼吸困難;3分:在平地上停止行走數(shù)分鐘后仍感到呼吸困難;4分:因呼吸困難導致無法出門甚至在進行輕微活動時也感覺呼吸困難。采用COPD疾病評估測試(COPD Assessment Test，CAT)問卷［8］對患者予以咳嗽、咳痰、胸悶、睡眠、精力、情緒和運動、耐力8個方面的評估。依據(jù)患者的病情對每個項目做出評分:即輕微影響0～10分，中等影響11～20分，嚴重影響21～30分，非常嚴重影響31～40分。

1.4 肺功能及血氣分析 采用日本福田株式會社生產的St-75肺功能儀和由北京普朗新技術有限公司提供的諾瓦血氣分析儀，分別對兩組患者的肺功能和血氣分析指標進行檢測。肺功能檢測指標包括:1秒用力呼氣容積(FEV1)、FEV1占預計值百分比(FEV1%pre)、FEV1占用力肺活量比值(FEV1/FVC)。血氣分析指標包含:動脈血氧分壓(PaO2)和血二氧化碳分壓(PaCO2)。

1.5 炎性因子、超敏C-反應蛋白(hs-CRP)和前清蛋白水平測定 分別于治療前后抽取兩組患者的清晨空腹靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法(Enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)測定炎性因子白細胞介素(IL)-4、IL-6、IL-8、IL-10、腫瘤壞死因子 α(Tumor necrosis factor-α，TNF-α)和前清蛋白的水平。白細胞介素和TNF-α的ELISA試劑盒均購自于深圳晶美生物工程有限公司，前清蛋白(Prealbumin，PAB)的檢測試劑盒則由北京艾然生物科技有限公司提供。ELISA的檢測過程嚴格按照說明書要求由專業(yè)檢測人員操作完成。hs-CRP水平則利用膠乳增強免疫透射比濁法測定，試劑盒由杭州華得森生物科技有限公司提供。

1.6 統(tǒng)計分析 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件進行分析和整理。計量資料采取±s表示，兩組間的比較應用獨立樣本的t檢驗，治療前后的組內比較則采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率和構成比表示，組間比較利用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后生活質量評分比較 如表2所示，治療前，兩組患者生活質量評分的癥狀維度、活動維度和影響維度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);治療后，兩組患者的生活質量三個維度評分均降低(P＜0.05)，且聯(lián)合組患者的改善效果更為明顯(t癥狀維度=8.51，P ＜ 0.01;t活動維度=4.26，P ＜0.05;t影響維度=5.26，P ＜0.01)。

表2 兩組患者治療前后生活質量評分比較

2.2 兩組患者治療前后呼吸困難分級和CAT評分 如表3所示，治療前，兩組患者的呼吸困難分級和CAT評分值比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);治療后，兩組患者的呼吸困難分級和CAT評分值均明顯降低(P＜0.05)，且聯(lián)合組治療后的CAT分值明顯低于單獨噻托溴銨組(t=4.16，P＜0.05)，而呼吸困難分級得分兩組間比較則無明顯差別(t=1.03，P ＞0.05)。

2.3 兩組患者治療前后肺功能指標比較 如表4所示，治療前兩組患者3項肺功能指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);治療后，F(xiàn)EV1、FEV1%pre和FEV1/FVC均升高(P＜0.05)，且與噻托溴銨組比較，聯(lián)合組肺功能各項指標改變更為顯著(tFEV1=5.15，P ＜0.01;tFEV1%pre=8.26，P ＜0.01;tFEV1%pre=7.26，P ＜0.01)。

2.4 兩組患者治療前后血氣分析指標比較 如表5所示，治療前兩組患者的PaO2和PaCO2比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);治療后，PaO2和PaCO2均呈現(xiàn)不同程度的改善(P＜0.05);且聯(lián)合組的PaO2和PaCO2變化幅度明顯優(yōu)于噻托溴銨組(tPaO2=10.58，P ＜ 0.01;tPaCO2=7.56，P ＜0.01)。

表3 兩組患者治療前后呼吸困難分級和CAT評分比較

2.5 兩組患者治療前后炎性因子相關指標和PAB水平比較 如表6所示，治療前兩組患者炎癥因子和PAB比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);治療后，IL-4、IL-6、IL-8、TNF-α 和 hs-CRP均降低，而PAB和IL-10則顯著升高(P＜0.05);且聯(lián)合組患者上述指標的改善程度明顯優(yōu)于噻托溴銨組(P＜0.05)。

表4 兩組患者治療前后肺功能指標比較

表5 兩組患者治療前后血氣分析指標比較

3 討論

COPD是一種進展型的呼吸系統(tǒng)疾病，隨著疾病進程的推延，患者的氣道氣流受限會逐漸加重，肺功能和血液氧供給也會相應下降，尤其是對于免疫力和抵抗力均低下的老年患者而言更是如此。因此，對COPD患者的長期監(jiān)測和治療成為防止疾病惡化的重要舉措［9］。當前，針對穩(wěn)定期COPD患者的治療經常采用長效抗膽堿能藥物噻托溴銨，每日吸入1次即可獲得約24 h的持續(xù)支氣管擴張作用，臨床療效明顯且患者的依從性和耐受性均良好［10］。本研究結果也顯示，單獨噻托溴銨治療組患者在持續(xù)12周的治療療程結束后，肺功能和血氣分析指標均較治療前明顯改善，而且生活質量、CAT及呼吸困難分級得分也均有所好轉。這一結果再次印證了噻托溴銨是COPD穩(wěn)定期患者治療的理想用藥。然而，在臨床實踐中，雖然長效抗膽堿能藥物的使用能夠在一定程度上緩解COPD患者的臨床癥狀，但該方式仍不足以滿足患者的需求，肺功能的降低、供氧不足和呼吸不暢給患者的生活造成了諸多不良的影響。因此，本研究在應用噻托溴銨的基礎上采取Bi-PAP輔助進行治療。BiPAP是一種經鼻面罩雙水平氣道正壓通氣的無創(chuàng)通氣模式，能夠改善肺泡的通氣功能，增加通氣量和潮氣量，增加血氧的濃度和肺順應性，促使PaCO2的降低，同時對呼吸肌群提供幫助，減少呼吸肌的收縮或舒張，保障其充分休息，以加速COPD患者肺功能的恢復。本研究結果也充分顯示，BiPAP聯(lián)合噻托溴銨組患者的肺功能、血氣分析指標、CAT及生活質量評分的改善程度更為顯著，表明BiPAP聯(lián)合噻托溴銨的治療策略效果更佳，對于減緩COPD的進展速度或急性復發(fā)具有良好的作用。更為重要的是，Bi-PAP是無創(chuàng)通氣，可避免部分患者因病情加重而運用氣管插管，而且該方式經濟適用，對減輕患者疾病負擔也有重要作用。

表6 兩組患者治療前后炎性因子相關指標和PAB水平比較(ng/L)

研究表明，COPD并不是單純的呼吸系統(tǒng)疾病，而是具有廣泛性肺外損傷的全身性疾病，其中最為顯著的全身效應就是炎癥反應［11］。目前已發(fā)現(xiàn)的COPD的全身慢性炎癥反應包括炎癥細胞(如中性粒細胞)、巨噬細胞及T淋巴細胞浸潤，IL-4、IL-6、IL-8和 TNF-α 釋放。相似的炎癥反應也同樣在全身的血液循環(huán)中發(fā)現(xiàn)，如血液炎癥標志物hs-CRP水平的升高等［12-13］。IL-10則是一種抗炎性因子，發(fā)揮下調炎癥反應和拮抗炎性介質的作用。本研究結果顯示，在COPD患者血液中IL-4、IL-6、IL-8、TNF-α 和 hs-CRP 的含量增加，IL-10水平下降，提示穩(wěn)定期COPD患者同樣具有一定的炎癥反應。本研究結果顯示，治療后兩組患者的上述指標水平均明顯下降，而且BiPAP聯(lián)合噻托溴銨的改善幅度明顯優(yōu)于單獨噻托溴銨治療組，表明BiPAP在改善肺功能的同時，也可以通過干預機體的循環(huán)過程減輕全身的炎癥反應。另外，PAB也是急性時相反應的一個極為敏感的指標之一，與白細胞總數(shù)、中性粒細胞百分比等反映炎癥的指標相比，具有輔助診斷和快速檢測的特征。在急性COPD發(fā)作期，炎癥反應會消耗大量的PAB，導致氧合能力下降［14］。因此，本研究也對比檢測了PAB的變化水平。結果顯示，治療后兩組患者的PAB水平均逐步恢復，而且BiPAP聯(lián)合噻托溴銨的升高趨勢更明顯，表明該治療方式也具有糾正血清低PAB的作用。

綜上所述，本研究結果發(fā)現(xiàn)，BiPAP聯(lián)合噻托溴銨對老年穩(wěn)定期COPD患者具有明顯的臨床療效，且能夠改善肺功能及血氣分析指標，降低炎癥反應和糾正低PAB血癥。

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