殷 俏 郭淑芹 張?jiān)屏?王 君 馬朝朋 提素芳 康軍朋 孟令榮

微血管病變是2型糖尿病（T2DM）的常見并發(fā)癥，慢性炎癥通過影響胰島素抵抗（ⅠR），可加速這一并發(fā)癥的進(jìn)展［1，2］。糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）是T2DM的常見微血管病變之一，也是患者致盲的主要原因［3］。DR發(fā)病機(jī)制是目前DM研究的重要課題。外周血中性粒細(xì)胞（N）與淋巴細(xì)胞（L）比值（NLR）作為一種廉價(jià)、簡(jiǎn)單且較中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)更加實(shí)用的炎性標(biāo)記物，已被用作糖尿病微血管并發(fā)癥及糖尿病腎病（DN）惡化程度的預(yù)測(cè)指標(biāo)。研究證明NLR是癌癥和心血管疾病預(yù)后的危險(xiǎn)因素［4，5］，但國(guó)內(nèi)有關(guān)NLR在DR中的作用及臨床變化的相關(guān)報(bào)道較少。因此，本文觀察分析DR患者NLR水平變化及其作用和意義，為DR機(jī)制研究和臨床治療監(jiān)測(cè)提供初步實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 對(duì)象和分組

2014－01－2014－11，選取在河北省保定市第一中心醫(yī)院就診T2DM及合并DR患者183例，其中單純T2DM患者64例（DM組），非增生性DR患者28例（NPDR組），增生性DR患者36例（PDR組），另選體檢健康人群55例作為正常對(duì)照組（NC組）。首診時(shí)詢問并記錄研究對(duì)象的性別、年齡，常規(guī)方法測(cè)定身高、體重，計(jì)算體重指數(shù)（BMⅠ）＝體重（kg）／身高2（m2）。同時(shí)測(cè)量收縮壓（SBP）和舒張壓（DBP）等基線指標(biāo)。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示四組間性別分布（χ2＝0.612）、年齡（F＝2.66）、BMⅠ（F＝2.64）、SBP（F＝2.29）和DBP（F＝1.98）差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 各組基線指標(biāo)比較

1.2 病例診斷、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

T2DM診斷符合1999年 WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；NPDR和PDR依據(jù)2002年國(guó)際糖尿病性視網(wǎng)膜病變分期標(biāo)準(zhǔn)［7］進(jìn)行分期（Ⅰ－Ⅵ期）后確定，即Ⅰ期：僅有毛細(xì)血管瘤樣膨出改變；Ⅱ期：介于輕度到重度之間的視網(wǎng)膜病變，可合并視網(wǎng)膜出血、硬滲和棉絮斑；Ⅲ期：每象限視網(wǎng)膜內(nèi)出血點(diǎn)≥20個(gè)，或者至少2個(gè)象限已有明確的靜脈串珠樣改變，或者至少1個(gè)象限視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常，無明顯特征的增生性DR；Ⅳ期：出現(xiàn)視網(wǎng)膜新生血管（NⅤE）或視乳頭新生血管（NⅤD），當(dāng) NⅤD＞1／4－1／3視乳頭直徑（DA）或NⅤE＞1／2DA，或伴視網(wǎng)膜前出血或玻璃體出血時(shí)稱PDR；Ⅴ期：出現(xiàn)纖維膜，可伴視網(wǎng)膜前出血或玻璃體出血；Ⅵ期：牽拉性視網(wǎng)膜脫離，合并纖維膜，可合并或不合并玻璃體積血，也包括虹膜和房角的新生血管。Ⅰ－Ⅲ期患者為NPDR，Ⅳ－Ⅵ期患者為PDR。滿足以上診斷標(biāo)準(zhǔn)者分別納入T2DM組、NPDR組和PDR組。三組均排除：（1）患有感染性疾病、肝臟疾病、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤疾病患者；（2）伴有1型糖尿病、特殊類型糖尿病、糖尿病急性并發(fā)癥、甲狀腺疾病、自身免疫疾病、外傷等疾病患者；（3）1月內(nèi)服用過影響血液流變性的藥物、糖皮質(zhì)激素、非甾體抗炎藥物等患者。

1.3 檢驗(yàn)指標(biāo)和方法

三病例組均于藥物治療前，所有研究對(duì)象均禁食10h于次日清晨采集肘靜脈血6ml，其中3ml全血加入EDTA抗凝劑，用于檢測(cè)N、L及糖化血紅蛋白（HbA1c），另外未加抗凝劑的3ml全血于室溫下3 000r／min離心15min后取上清液，用于檢測(cè)空腹血糖（FPG）及胰島素（FⅠNS）。采用日本希森美康公司生產(chǎn)XE－2100型血球儀及原廠配套試劑（批號(hào)：3L8368）測(cè)定 N、L，并計(jì)算 NLR。采用日本日立公司生產(chǎn)全自動(dòng)7600型血生化儀測(cè)定FPG含量，試劑由上海名典公司提供（批號(hào)：141202）。采用日本愛科萊HA8180型儀器及原廠配套試劑（批號(hào)：4L1321）測(cè)定HbA1c含量。采用德國(guó)羅氏E601型免疫發(fā)光儀及原廠配套試劑（批號(hào)：18095303）測(cè)定FⅠNS。計(jì)算穩(wěn)態(tài)胰島素抵抗指數(shù)（HOMA－ⅠR）＝［FPG（mmol／L）×FⅠNS（mⅠU／L）／22.5］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，方差齊性采用Levene檢驗(yàn)。方差齊者多組間比較用方差分析，兩兩比較采用LSD－t檢驗(yàn)；方差不齊者多組間比較采用非參數(shù)H檢驗(yàn)，兩兩比較采用Nemenyi檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)性檢驗(yàn)采用pearson分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組N、L及NLR水平比較

2.1.1 各組N、L及NLR比較：?jiǎn)我蛩胤讲罘治鲲@示，四組間N無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；四組間L和NLR差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。兩兩比較，DM組與 NC組L無明顯差異（χ2＝5.56，P＞0.05），NPDR組、PDR組較DM 組L明顯減少（χ2＝10.51、26.26，P＜0.05），PDR組減少更明顯（χ2＝8.93，P＜0.05）。NC組、DM 組、NPDR組、PDR組NLR呈NC組＜DM組＜NPDR組＜PDR組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。見表2。

2.1.2 各組 HbA1c、FPG、FⅠNS及 HOMA－ⅠR水

表2 各組間N、L及NLR比較（±s）

表2 各組間N、L及NLR比較（±s）

注：與 NC組比較，1）P＜0.05；與 DM 組比較，2）P＜0.05；與 NPDR組比較，3）P＜0.05

?

平比較：四組間 HbA1c、FPG、FⅠNS及 HOMA－ⅠR差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與NC組比較，DM 組、NPDR 組、PDR 組 HbA1c、FPG、FⅠNS、HOMA－ⅠR均顯著升高（t均＞2.00，P＜0.05）。與DM組比較，PDR組 HbA1c顯著升高（t＝728.50，P＜0.01），NPDR組、PDR組 HOMA－ⅠR顯著升高（t＝444.00、347.00，P＜0.01）。見表3。

表3 各組間血糖相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表3 各組間血糖相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

注：與 NC組比較，1）P＜0.05；與 DM 組比較，2）P＜0.01；與 NPDR組比較，3）P＜0.01

?

2.2 DR患者NLR與HOMA－ⅠR的相關(guān)性

pearson相關(guān)分析表明，DR患者NLR與HOMA－ⅠR水平呈顯著正相關(guān)（r＝0.354，P＜0.05）。

3 討 論

國(guó)外文獻(xiàn)已有NLR在糖尿病微血管病變中作用的報(bào)道，如 Okyay等［4］、Azab等［5］分別報(bào)道了NLR對(duì)DN惡化程度的預(yù)測(cè)價(jià)值，Ulu等［8］報(bào)道了NLR不僅可快速、可靠的預(yù)測(cè)DR的發(fā)生，而且可估計(jì)其嚴(yán)重程度。本研究進(jìn)一步證實(shí)DR患者NLR明顯升高，PDR患者升高更顯著，且NLR與HOMA－ⅠR呈顯著正相關(guān)，表明NLR可能參與了DR病理生理過程，其水平升高可反映患者胰島素抵抗或病情嚴(yán)重程度。

研究認(rèn)為多種炎性因子，如腫瘤壞死因子α（TNF－α）［9］、白 細(xì) 胞 介 素－1β（ⅠL－1β）［10］、白 細(xì) 胞 介素－6（ⅠL－6）［11］、趨化因子 CCL2、CCL5、CXCL8、CXCL10、CXCL12［12］在 DR 患者玻璃體、眼部纖維血管膜高表達(dá)，從而對(duì)病情進(jìn)展起重要作用［13］，也可能造成外周血N與L比例失衡。這些病理變化可能由于胰島素抵抗性高糖對(duì)細(xì)胞因子和N及L的毒性作用造成。有文獻(xiàn)報(bào)道，T2DM血糖控制較差的患者，外周血L氧化性DNA損傷增加［14］，L凋亡增多［15］；與此相反，外周血N凋亡減少，受損N清除時(shí)間延長(zhǎng)，綿延至慢性炎癥［16］，而慢性炎癥又加重胰島素抵抗，加速高糖毒性［17］。如此惡性循環(huán)，使N、L與胰島素抵抗相互作用，互為因果，所以出現(xiàn)如本研究發(fā)現(xiàn)的上述現(xiàn)象。不過本研究尚未發(fā)現(xiàn)DM組、NPDR組、PDR組之間血糖的明顯差異，這可能與所納入的病例血糖控制較好有關(guān)。

以往認(rèn)為DR的發(fā)生是高血糖、多元醇－肌醇代謝異常、血流動(dòng)力學(xué)障礙、凝血機(jī)制異常、蛋白質(zhì)非酶促糖基化、氧自由基形成及血管增生因子等多種因素的協(xié)同作用［17］。本文結(jié)果提示炎癥細(xì)胞（N、L）也可能參與其中。NLR代表兩個(gè)既互補(bǔ)又矛盾的免疫系統(tǒng)，N是非特異性炎癥啟動(dòng)的第一道防線，L是炎癥的監(jiān)管、保護(hù)元件［18］。DR患者細(xì)胞間粘附 分 子－1（ⅠCAM－1）和 血 管 細(xì) 胞 黏 附 分 子－1（ⅤCAM－1）表達(dá)增多，吸引 N 及L至血管壁［19，20］產(chǎn)生更多的活性氧化物質(zhì)［21］，進(jìn)而加速N及L的黏附并增加血管內(nèi)皮滲透性，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙［22］，衍生NO減少，毛細(xì)血管擴(kuò)張作用減弱，致使眼組織微循環(huán)血流減少，加重DR病情。

綜上所述，炎癥細(xì)胞（N、L）及NLR變化可能是DR發(fā)生的重要因素。抑制炎癥通路可能是未來治療糖尿病性視網(wǎng)膜病變的新思路。而且NLR水平測(cè)定對(duì)DR的臨床診斷也有積極意義和價(jià)值。