徐志清 張代富 黃 瑛

傳統(tǒng)的心血管危險(xiǎn)因素如高齡、肥胖、高血壓、高低密度脂蛋白血癥、糖尿病、吸煙等導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化已得到廣泛認(rèn)可和重視。高脂蛋白［Lp（a）］及同型半胱氨酸（Hcy）水平在動(dòng)脈硬化中的作用也受到充分關(guān)注及研究。有研究認(rèn)為 Hcy、Lp（a）可能是獨(dú)立的動(dòng)脈斑塊形成危險(xiǎn)因子［1］。無創(chuàng)性超聲診斷方法簡(jiǎn)便，可重復(fù)性好，可動(dòng)態(tài)觀察頸動(dòng)脈內(nèi)膜－中層厚度（ⅠMT）的進(jìn)展和消退情況［2］。本文通過超聲檢查120例高血壓病患者血清Lp（a）和Hcy水平及其與頸總動(dòng)脈硬化程度的關(guān)系，旨在探討Lp（a）和Hcy在頸動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展過程中的作用。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象與分組

選擇2012－01－2014－06在本院門診及住院的原發(fā)性高血壓病患者120例，其診斷符合《中國(guó)高血壓防治指南2010》判斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。其中男68例，女52例，平均57.4±7.5歲，平均血壓156.6±21.7／96.8±12.5mmHg，平均高血壓年限12.6±5.2年。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡45－65歲；（2）符合原發(fā)性高血壓病診斷標(biāo)準(zhǔn)的高血壓患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜45歲或＞65歲；（2）繼發(fā)性高血壓；（3）慢性嚴(yán)重肝腎功能衰竭；（4）心力衰竭；（5）近3個(gè)月正在服用葉酸、B族維生素及調(diào)脂藥。

120例患者均行頸總動(dòng)脈彩色超聲檢查，根據(jù)其頸總動(dòng)脈內(nèi)膜－中層厚度（ⅠMT）分為三組：ⅠMT正常組（＜0.9mm，n＝58）、ⅠMT增厚組（0.9－1.2mm，n＝39）、內(nèi)膜斑塊形成組（＞1.2mm且向管腔突起，斑塊形成組，n＝23）［4］。各組性別、年齡、體重、高血壓病程、藥物治療情況等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 檢測(cè)方法

1.2.1 頸總動(dòng)脈硬化彩超：所有受試者均由同一名超聲?？漆t(yī)生進(jìn)行檢查。采用德國(guó)西門子SEQUⅠA 512彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率8－18MHz，二維法雙側(cè)頸總動(dòng)脈ⅠMT、血管內(nèi)徑及斑塊形成，均在頸總動(dòng)脈距分叉近端1cm處后壁測(cè)定。

1.2.2 Lp（a）和 Hcy測(cè)定：于頸總動(dòng)脈超聲檢查次日清晨（服降壓藥前）空腹抽靜脈血4ml，分離血清后采用日立7170A全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定Lp（a）、Hcy濃度，試劑由上?？迫A生物有限公司提供，嚴(yán)格按儀器及試劑說明書操作。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，符合正態(tài)分布且方差齊，多組間數(shù)據(jù)比較用方差分析，兩兩比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用多元線性逐步回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 三組患者的一般臨床資料

2 結(jié) 果

2.1 三組患者 Lp（a）、Hcy、ⅠMT水平比較

三組Lp（a）、Hcy和ⅠMT水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。ⅠMT增厚組和斑塊形成組的Lp（a）、Hcy和ⅠMT均明顯高于ⅠMT正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ⅠMT增厚組t值分別為6.31、8.25和6.21，斑塊形成組t值分別為6.51、7.46、8.82，P＜0.05或P＜0.01）；斑塊形成組上述指標(biāo)又高于ⅠMT增厚組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t值分別為4.21、5.56和5.42，P＜0.05）。見表2。

表2 各組患者檢查指標(biāo)比較（±s）

表2 各組患者檢查指標(biāo)比較（±s）

注：與ⅠMT正常組比較；1）P＜0.05，2）P＜0.01；與ⅠMT增厚組比較；3）P＜0.05

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2.2 相關(guān)性分析

以各組ⅠMT為因變量，Lp（a）、Hcy值為自變量進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化偏回歸分析，其相關(guān)系數(shù)分別為0.364、0.593，即Lp（a）、Hcy與ⅠMT均呈正相關(guān)關(guān)系（P＜0.01）。

3 討 論

多普勒超聲測(cè)量的頸動(dòng)脈ⅠMT可作為冠狀動(dòng)脈及全身動(dòng)脈粥樣硬化的一個(gè)“窗口”，不僅可反映早期動(dòng)脈粥樣硬化，也是心血管疾病患病率和病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本文發(fā)現(xiàn)中老年高血壓病患者頸動(dòng)脈ⅠMT增厚及斑塊形成占51.67%（62／120），提示該人群已存在較高動(dòng)脈硬化風(fēng)險(xiǎn)，與目前臨床發(fā)現(xiàn)的急性心肌梗死及腦卒中發(fā)病年齡的年輕化相符合，因此對(duì)該類患者同樣需防范心肌梗死及腦卒中的發(fā)生。

Lp（a）是一種特殊的脂蛋白，其結(jié)構(gòu)類似低密度脂蛋白膽固醇（LDL－C），由肝臟合成。Sacco等［5］發(fā)現(xiàn)血清Lp（a）是頸動(dòng)脈斑塊形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，當(dāng)Lp（a）≥300mg／L，動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)性上升2倍。耿婕［6］、劉克森等［7］報(bào)道 Lp（a）與冠脈病變的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，一方面參與泡沫細(xì)胞形成及平滑肌細(xì)胞增殖，另一方面Lp（a）與纖維蛋白形成不溶性復(fù)合物沉積于動(dòng)脈壁。本文結(jié)論與以上相一致，Lp（a）水平隨著頸動(dòng)脈硬化程度加重而升高，即ⅠMT正常組＜ⅠMT增厚組＜斑塊形成組，表現(xiàn)出較明顯的正相關(guān)關(guān)系。

Hcy是含硫氨基酸，是蛋氨酸和半胱氨酸代謝過程中重要的中間產(chǎn)物。越來越多的研究表明Hcy水平升高與心血管疾病有著密切的關(guān)系，特別是合并高Hcy的高血壓（H型高血壓）患者危害更大［8］。H型高血壓患者頸動(dòng)脈ⅠMT、斑塊積分、斑塊檢出率、合并腦梗死及冠心病構(gòu)成比均高于非H型高血壓患者［9］。Hcy還可改變凝血因子功能，增加血栓形成傾向和血小板的黏附性［10］，并與載脂蛋白B形成致密復(fù)合物易于被血管壁巨噬細(xì)胞吞噬，引起血管壁脂肪堆積而促進(jìn)頸動(dòng)脈斑塊及血栓形成，增加心腦血管疾病發(fā)病率及患者死亡率。已有報(bào)道［11，12］，Hcy參與頸動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展過程，高Hcy血癥與高血壓具有協(xié)同作用。本文結(jié)果顯示血清Hcy水平與Lp（a）一樣，即ⅠMT正常組＜ⅠMT增厚組＜斑塊形成組，也是頸動(dòng)脈ⅠMT增厚及動(dòng)脈硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

性激素可能對(duì)血清Hcy水平有影響，賈亞丹［13］等研究顯示，小于60歲的絕經(jīng)女性冠心病組較非冠心病組Hcy水平明顯升高，顯示低雌激素水平是冠心病的危險(xiǎn)因素，并且其與雌二醇（E2）水平呈負(fù)相關(guān)。更年期女性性激素紊亂［14］，雌激素水平下降減弱了其對(duì)血管內(nèi)皮功能保護(hù)作用，使更年期女性血管內(nèi)皮對(duì)Hcy的損傷耐受性降低。張密林等［15］研究顯示，男性雄激素水平低可能導(dǎo)致內(nèi)皮功能失調(diào)，高胱氨酸血癥是內(nèi)皮功能紊亂的危險(xiǎn)因素。中老年期正好處于性激素水平急劇下降的變化時(shí)期，因此中老年期性激素水平的降低可能是伴隨高半胱氨酸血癥的高血壓患者更易產(chǎn)生動(dòng)脈硬化的因素之一。

綜上，中老年原發(fā)性高血壓病患者頸動(dòng)脈硬化與血清Lp（a）和Hcy升高密切相關(guān)，提示臨床在降壓同時(shí)應(yīng)有效降低Lp（a）和Hcy水平。由于中老年期性激素水平的降低，可能導(dǎo)致血管內(nèi)皮對(duì)Hcy、Lp（a）的損傷耐受性降低，使其較早的發(fā)生動(dòng)脈硬化，但性激素水平的降低促進(jìn)Hcy、Lp（a）對(duì)動(dòng)脈硬化的發(fā)生及發(fā)展機(jī)制有待深入研究。