鄧亞娟，冉艮龍，葉 倫，方宏洋

早期肌肉損傷的診斷，主要依靠病史和臨床癥狀，對(duì)病變?nèi)狈陀^有效的觀察手段。隨著MRI儀的普及以及影像檢查技術(shù)水平的提高，對(duì)運(yùn)動(dòng)引起的肌肉軟組織損傷的診治日益受到關(guān)注，其在肌肉損傷的診治過(guò)程中，正發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。大腿肌群運(yùn)動(dòng)頻率高，承重大，外傷性損傷較易出現(xiàn)，而目前其相關(guān)影像表現(xiàn)的報(bào)道少見。故筆者收集經(jīng)我院診療的12例大腿肌肉損傷患者的MRI資料，著重分析其MRI表現(xiàn)特征，旨在提高對(duì)大腿肌肉損傷的MRI診斷水平，幫助臨床有效指導(dǎo)患者進(jìn)行傷后的治療和康復(fù)。

1 資料與方法

1.1 病例資料 搜集我院2012年7月～2013年6月收治的12例大腿肌肉損傷患者的MRI資料，男9例，女3例，平均年齡33.4歲。均有明確外傷史，臨床表現(xiàn)為患側(cè)大腿受傷部位局部明顯腫脹、疼痛和壓痛，伴活動(dòng)障礙，傷后1~7 d來(lái)院行初次MRI檢查，屬急性外傷?；颊叩幕厩闆r見表1。

1.2 MRI檢查 采用美國(guó)GE公司1.5T超導(dǎo)MRI檢查儀，用8通道體線圈，主要序列及掃描參數(shù)：掃描序列軸位檢查包括 T1WI、T2WI-fs（FSE），冠狀位、矢狀位均行T2WI-fs序列，F(xiàn)OV設(shè)置依損傷部位及范圍而定，層厚5 mm，層間間隔1 mm。

1.3 圖像觀察 分別由1名副高級(jí)及1名中級(jí)職稱影像科醫(yī)師利用PACS影屏圖像，共同對(duì)患側(cè)大腿MRI表現(xiàn)進(jìn)行全面、系統(tǒng)閱片分析，著重觀察大腿損傷肌肉的部位、形態(tài)、范圍及MRI信號(hào)等改變。

2 結(jié)果

本組12例中，累及大腿肌肉前群者8例（66.7%），后群 2例（16.7%），內(nèi)側(cè)群 1例（8.3%），另1例前、內(nèi)、后三群肌肉均受累（8.3%）；受累肌群拉傷7例，挫傷5例；左側(cè)7例，右側(cè)5例。與正常肌肉信號(hào)相比，所有受傷大腿肌肉信號(hào)均有異常表現(xiàn)，主要MRI表現(xiàn)為：稍長(zhǎng)T2信號(hào)模糊影，典型者，邊緣呈羽狀 （圖1），以矢狀位T2WI-fs序列顯示最佳；T1WI呈稍短、等或稍長(zhǎng)信號(hào)改變。受傷肌肉內(nèi)血腫形成者6例，其體積腫脹、增大較明顯，局部形成結(jié)節(jié)或團(tuán)塊狀異常信號(hào)灶。

圖1 典型病例“羽毛狀”征象

表1 12例大腿肌肉損傷患者基本資料

圖2 典型病例MRI表現(xiàn)

3 討論

3.1 大腿肌群解剖及受傷機(jī)制 大腿肌群分前、內(nèi)、后三群。前群由縫匠肌、股四頭肌組成，縫匠肌是全身最長(zhǎng)的肌肉，股四頭肌最大（由股直肌、股內(nèi)側(cè)肌、股外側(cè)肌、股中間肌構(gòu)成），主要是伸膝、屈髖作用。由于股直肌含有較高比例的Ⅱ型橫紋肌纖維以及復(fù)雜的肌腱結(jié)構(gòu)，并跨越髖、膝關(guān)節(jié)，劇烈暴力作用于股直肌時(shí)，最易造成損傷[1-2]。本組12例中，股直肌損傷4例，占33%。內(nèi)側(cè)肌群由恥骨肌、長(zhǎng)收肌、股薄肌、短收肌、大收肌組成，主要作用是使髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、外旋，本組中內(nèi)側(cè)肌群損傷2例。后群由股二頭肌、半腱肌、半膜肌組成，主要作用是屈膝、伸髖，該肌群亦跨越膝、髖關(guān)節(jié)，股二頭肌拉伸力最大，在高速運(yùn)動(dòng)時(shí)最易受損[3-4]。肌肉肌腱單位由肌肉、肌肉肌腱連接部和肌腱三部分相續(xù)組成，以肌肉肌腱連接部最為薄弱，暴力作用下最易損傷；肌筋膜構(gòu)成肌肉的菲薄鞘膜，容易斷裂，并常聚集損傷所致水腫及血腫液體。

3.2 大腿肌群損傷MRI表現(xiàn)及其病理基礎(chǔ) 正常肌肉邊緣光整，肌腹稍顯凸起，但不腫脹，MRI所有序列均表現(xiàn)為中等偏低信號(hào)，肌肉間隙的脂肪組織呈線、枝、羽狀高信號(hào)影，以T1WI序列顯示最佳[5]。當(dāng)肌肉損傷后，MRI可有效地勾畫出不同程度的挫傷、撕裂或血腫等征象。文獻(xiàn)報(bào)道，肌肉損傷據(jù)程度不同分為3級(jí)。Ⅰ級(jí)：即肌肉和（或）肌腱單元的微小損傷，肌肉或肌腱纖維的撕裂＜5%[6]。肌肉形態(tài)如常，在T2WI及STIR序列上呈高信號(hào)，沿肌肉的筋膜面“羽毛狀”擴(kuò)展，或向鄰近肌肉擴(kuò)展，T1WI可無(wú)明顯信號(hào)改變。Ⅱ級(jí)：為肌肉與肌腱連接處部分撕裂，多呈彌漫性羽毛狀及斑片狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，部分肌束斷裂，T2WI和STIR序列可見撕裂斷端處充填片狀高信號(hào)影。不規(guī)則撕裂處可有不同形態(tài)的出血信號(hào)，是Ⅱ級(jí)損傷的特征性表現(xiàn)[7]。Ⅲ級(jí)：是肌肉與肌腱連接處的完全斷裂，表現(xiàn)為斷裂的肌肉及肌腱回縮增粗，攣縮成團(tuán)塊狀，并軟組織廣泛性腫脹，水腫和出血量多。

肌肉損傷所致血腫的MRI表現(xiàn)隨時(shí)間的變化而不同：（1）急性血腫（＜2 d），MRI信號(hào)改變與細(xì)胞內(nèi)去氧血紅蛋白及水分含量有關(guān)[8]，T1WI常為等或稍低信號(hào)，T2WI可呈細(xì)胞內(nèi)去氧血紅蛋白所致低信號(hào)影或液性成分所致高信號(hào)影（圖2、3）。（2）亞急性血腫（＜30 d），在高磁場(chǎng)強(qiáng)下 T1WI和 T2WI均呈較高信號(hào)[9]，為正鐵血紅蛋白的沉積所致。（3）隨著時(shí)間的變化，血腫內(nèi)部退變產(chǎn)物的不同,MRI上呈現(xiàn)混雜信號(hào)；因含鐵血黃素的沉積，常致慢性血腫形成一環(huán)狀低信號(hào)邊緣。慢性血腫最終可完全機(jī)化，此時(shí)T1WI、T2WI和壓脂序列上，均呈低信號(hào)影。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[10]，MRI可反映肌肉損傷的超微結(jié)構(gòu)病理改變：肌肉損傷的MRI信號(hào)變化規(guī)律與其臨床表現(xiàn)并非完全一致，MRI上水腫吸收時(shí)，臨床癥狀可接近正常，亞急性期或慢性期也不一定有臨床癥狀，甚至光鏡表現(xiàn)也正常，但電鏡上可見線粒體增生與其內(nèi)的高電子密度基質(zhì)顆粒及肌纖維間細(xì)小的高電子密度顆粒。按上述肌肉損傷分級(jí)，本組12例中，Ⅰ度損傷2例，Ⅱ度損傷10例，無(wú)Ⅲ度損傷者。其中，形成血腫者6例，檢查時(shí)間均在傷后2 d內(nèi)，為急性血腫，表現(xiàn)為T2WI序列均呈高低混雜信號(hào)影，T1WI信號(hào)稍有不同：呈稍低信號(hào)者1例，等信號(hào)者3例，以等信號(hào)為主內(nèi)含稍高信號(hào)者2例（提示血腫向亞急性期轉(zhuǎn)變）。僅1例較年輕（17歲）患者在治療1個(gè)月后來(lái)院行MRI復(fù)診，結(jié)果顯示其損傷部位恢復(fù)良好，血腫吸收縮小。筆者認(rèn)為復(fù)診率低主要與目前MRI檢查費(fèi)用偏高，普通患者尚不能接受其作為傷后隨訪的檢查手段之一有極大關(guān)系。

總之，MRI作為一種無(wú)輻射、無(wú)創(chuàng)傷的檢查手段,擁有軟組織對(duì)比度好、空間分辨率高及多參數(shù)多平面成像等諸多優(yōu)點(diǎn)，可根據(jù)肌肉形態(tài)與信號(hào)的改變來(lái)顯示并準(zhǔn)確判定肌肉損傷的部位、程度、范圍及有無(wú)血腫形成，可為臨床選擇治療方案及評(píng)估預(yù)后提供直觀、重要的影像信息，是目前肌肉損傷的最佳影像學(xué)檢查方法之一。雖然MRI檢查費(fèi)用偏高，目前不宜將其作為普通肌肉損傷患者的隨訪檢查，但對(duì)于特殊人群，如對(duì)肌肉、肌腱質(zhì)量要求高的運(yùn)動(dòng)員，MRI在其肌肉損傷的診斷及傷后隨訪中可發(fā)揮重要作用，其對(duì)損傷肌肉的超微結(jié)構(gòu)病理改變的反映，可有效指導(dǎo)患者康復(fù)鍛煉、預(yù)防再損傷的發(fā)生。

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