柏 剛

（鹽城市第一人民醫(yī)院麻醉科，江蘇224000）

根治性膀胱全切＋“T”型原位回腸代膀胱術(shù)是目前治療原發(fā)性膀胱腫瘤的流行術(shù)式，其特征為患者年齡偏大、盆腔臟器暴露時間長、術(shù)中浸泡和沖洗較多等等，這些因素造成體熱大量丟失，極易造成術(shù)后蘇醒期寒戰(zhàn)的發(fā)生。右美托咪定是一種新型的高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有較強的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，目前廣泛應(yīng)用于臨床麻醉。作者將右美托咪定應(yīng)用于根治性膀胱全切＋“T”型原位回腸代膀胱術(shù)中，觀察其預(yù)防術(shù)后蘇醒期寒戰(zhàn)的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇50例原發(fā)性膀胱腫瘤擇期行根治性膀胱全切＋“T”型原位回腸代膀胱術(shù)患者，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡 46～67 周歲，體重 62～78kg，身高162～180cm，隨機均分為右美托咪定組（D組）和生理鹽水對照組（N組）各25例。兩組患者一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義，見表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 麻醉方式 手術(shù)室溫度維持21℃～23℃，術(shù)中無其他保溫措施，入室后常規(guī)開放右上肢靜脈;麻醉前用藥：術(shù)前30min肌注阿托品0.01mg·kg-1，魯米那2～4mg·kg-1；麻醉監(jiān)測：HR、SpO2、ECG、BP，連接 BIS XP監(jiān)測儀；麻醉誘導(dǎo)：咪唑安定0.05mg·kg-1，芬太尼2μg·kg-1，丙泊酚 2mg·kg-1，順式阿曲庫胺 0.2mg·kg-1，行氣管插管。麻醉維持；兩組均吸入1.5%～2.5%七氟烷，靜脈持續(xù)泵注瑞芬太尼 4～8μg·kg-1·h-1，順式阿曲庫胺 0.2mg·kg-1·h-1，另 D 組以 0.8μg·kg-1·h-1靜脈持續(xù)泵注右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號：14071432），N組以等容0.9%生理鹽水持續(xù)泵注，兩組均于關(guān)腹前停止泵注。麻醉管理：兩組BIS均維持在40~60，MAP低于基礎(chǔ)值30%予以升壓處理，HR＜50次·min-1，予升心率處理，術(shù)中輸液平均1 800mL，晶膠比1∶1，術(shù)畢自然清醒拔管，常規(guī)行PCA后送入PACU。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者手術(shù)時間、輸液量、腹腔浸泡和沖洗量、拔管時間，記錄送PACU后1h內(nèi)的寒戰(zhàn)發(fā)生情況。寒戰(zhàn)評分[1]：0分：無寒戰(zhàn)；1分：毛發(fā)豎立或面、頸部輕微肌顫；2分：只有一組群肌肉活動；3分：多于一組肌群，但非全身肌肉顫抖；4分：全身顫抖。

1.4 統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)分析采用SPSS13.0軟件，所得計量資料以xˉ±s表示，組間差異性比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

兩組患者蘇醒期寒戰(zhàn)發(fā)生情況比較，D組發(fā)生率為20%，N組發(fā)生率為60%，D組蘇醒期寒戰(zhàn)發(fā)生率和程度明顯低于N組，具體寒戰(zhàn)評分結(jié)果見表2。

表2 兩組患者蘇醒期寒戰(zhàn)比較 例（%）

3 討 論

根治性膀胱全切＋“T”型原位回腸代膀胱手術(shù)，主要歷時三個階段：第一階段時間約2小時，主要完成淋巴結(jié)清掃和全膀胱切除（包括約半小時的化療藥物浸泡）；第二階段時間約3小時，主要完成回腸游離、回腸膀胱成形、輸尿管與后尿道吻合術(shù)；第三階段時間約45分，主要完成關(guān)腹。其手術(shù)范圍廣，持續(xù)時間長，盆腔臟器長時間暴露，藥物浸泡以及大量的室溫沖洗水等，極易導(dǎo)致蘇醒期寒戰(zhàn)的發(fā)生。

右美托咪定為高選擇性α2受體激動劑，其作用于中樞藍斑核α2腎上腺素能受體而發(fā)揮鎮(zhèn)靜，催眠、抗焦慮作用，與α2受體的親和力為可樂定的8倍[2]，半定期約2h；同時還通過激動中樞突觸后和交感神經(jīng)未梢的突觸前α2受體，抑制麻醉和手術(shù)操作引起的交感神經(jīng)發(fā)放沖動，降低交感神經(jīng)張力和血漿兒茶酚胺濃度[3]。

本文兩組患者蘇醒期寒戰(zhàn)發(fā)生情況比較，D組發(fā)生率為20%，N組發(fā)生率為60%，與文獻報道區(qū)間（40%~64%）相符[4]，其原因可能與以下因素有關(guān)：（1）麻醉恢復(fù)期大腦中樞對寒冷反應(yīng)減低，而脊髓反應(yīng)正常[5]，右美托咪定能抑制去甲腎上腺素（NE）釋放，調(diào)節(jié)中樞NE濃度，減輕寒戰(zhàn)中樞對體溫降低的防御反應(yīng)，從而有效抑制寒戰(zhàn)。也可能右美托咪定作用于鉀離子通道，使鉀離子內(nèi)流增加，神經(jīng)細胞處于去極化狀態(tài)，導(dǎo)致體溫中樞的敏感性降低[6]。（2）揮發(fā)性麻醉藥從機體排出時帶走體熱，易產(chǎn)生寒顫，根治性膀胱全切＋“T”型原位回腸代膀胱術(shù)，手術(shù)時間遠超過一般手術(shù),其吸入七氟烷量也較多，過多的七氟烷吸入會導(dǎo)致大量體熱丟失，國外研究表明，靶控輸注后右美托咪定可以使術(shù)中七氧醚MAC降低17%[7]。（3）右美托咪定產(chǎn)生可喚醒的鎮(zhèn)靜，與阿片類藥物具有協(xié)同作用，從而減輕手術(shù)引起疼痛和牽拉，這些都有助于減輕蘇醒期寒戰(zhàn)的程度。

蘇醒期寒戰(zhàn)是機體對中心體溫降低的一種生理反應(yīng)，它可使眼內(nèi)壓和顱內(nèi)壓升高，疼痛加劇，從而增加機體耗氧量，增加心肺負擔，延長麻醉恢復(fù)時間。右美托咪定能有效預(yù)防蘇醒期寒戰(zhàn)，在根治性膀胱全切＋“T”型原位回腸代膀胱術(shù)中有較好的應(yīng)用價值，在使用過程中，應(yīng)當注意發(fā)生心動過緩。

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