周菊明，沈重周，趙 琦

（蘇州吳中人民醫(yī)院肛腸科，江蘇215128）

目前治療痔病的手術(shù)方式較多，傳統(tǒng)的混合痔外切內(nèi)扎術(shù)（milligan-morgan，M-M）仍是痔手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。但對(duì)于較寬大的非環(huán)狀脫垂性痔，MM術(shù)仍有其不足之處，往往會(huì)形成過大或較多的創(chuàng)面。術(shù)后水腫、疼痛明顯，增加感染機(jī)會(huì)，傷口可能延期愈合。為提高手術(shù)效果和減少術(shù)后并發(fā)癥，我院2013年3月—2014年7月采用選擇性痔上黏膜切除吻合術(shù)（tissure-selecting therapy stapler，TST）治療非環(huán)狀脫垂痔療效滿意，并與2012年1月—2013年3月行M-M術(shù)的80例作對(duì)照比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 （1）觀察組72例中男28例，女44例，年齡26~82歲，平均46.3歲；病程2~30年；內(nèi)痔15例，混合痔57例；II度11例，III度56例，IV度5例。對(duì)照組80例中，男29例，女51例；內(nèi)痔18例，混合痔62例；II度12例，III度62例，IV度6例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）痔體≥1/3圈的非環(huán)狀脫垂混合痔、內(nèi)痔（2）無合并嚴(yán)重心、腦、肝臟、造血系統(tǒng)原發(fā)性疾病者及中樞神經(jīng)疾病，精神疾病患者。患者性別、年齡、痔分期等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法 （1）觀察組：采用一次性開環(huán)式微創(chuàng)肛腸吻合器（蘇州天臣國際醫(yī)療科技公司），行選擇性痔上黏膜切除吻合術(shù)（TST）治療。硬腰聯(lián)合麻醉，取截石位或俯臥折刀位，碘伏消毒肛周皮膚、肛管及直腸下端黏膜，擴(kuò)肛，觀察痔核分布、數(shù)目和大小。選擇合適的肛門鏡（單開式、雙開式或三開式），將內(nèi)導(dǎo)管套入肛門鏡，表面涂上液態(tài)石蠟油后整體置入肛門。取出肛門鏡內(nèi)導(dǎo)管，左右旋轉(zhuǎn)肛門鏡使松弛黏膜暴露在肛門鏡開環(huán)窗口內(nèi)。用2-0薇喬線在齒線上2.0~2.5cm處作直腸黏膜下連續(xù)縫合或單純縫合。脫垂嚴(yán)重的痔核可選擇在偏低位置進(jìn)針。置入一次性圓形吻合器，將牽引組織打結(jié)于吻合器的中心桿上，將縫線從吻合器的側(cè)孔引出，用止血鉗夾住，邊旋緊吻合器，邊適度牽拉牽引止血鉗至安全刻度。擊發(fā)并保持擊發(fā)狀態(tài)20秒，旋松1/2~3/4圈，原位左右旋轉(zhuǎn)吻合器后取出，控制吻合口在齒線上0.5~1.0cm處。若有“耳朵“形黏膜橋則剪開，斷端粘膜突出部予鉗夾，用絲線結(jié)扎或可吸收線縫扎，檢查無出血后取出肛門鏡。外痔提升效果不佳者可輔助剝離或切除術(shù)，置入肛門引流管，塔紗壓迫，膠布固定。（2）對(duì)照組：采用混合痔外切內(nèi)扎術(shù)治療。碘伏消毒肛周皮膚、肛管及直腸下段黏膜，擴(kuò)肛，探查痔體。在痔體脫垂最明顯處予放射狀切口，外切內(nèi)扎，寬大的痔體則分區(qū)分段切扎，皮橋下痔叢予以剝離或?qū)⑵蜃龌⌒吻锌?，切除多余的皮膚及痔叢后再以5-0薇喬線對(duì)位縫合，若手術(shù)切口多或肛管張力高則再輔以內(nèi)括約肌切開術(shù)，止血術(shù)區(qū)，塔紗壓迫，膠布固定。兩組術(shù)后均行軟化大便，便后、睡前熱水坐浴輔助治療。（3）療效標(biāo)準(zhǔn)：按1998年國家中醫(yī)藥管理局頒布實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)判定。治愈：臨床癥狀和體征全部消失；顯效：局部出血、腫物脫出、肛門墜脹感等癥狀明顯減輕，體征基本消失；有效：局部出血、腫物脫出、肛門墜脹感等癥狀有所改善；無效：臨床癥狀和體征均無改善。（4）術(shù)后水腫分級(jí)：0級(jí)：無水腫；I級(jí)：輕度，水腫距手術(shù)切緣<0.5cm，高出皮膚<0.5cm；II級(jí)：中度，水腫距手術(shù)切緣0.5~1.0cm，高出皮膚<1.0cm；III級(jí)：重度，水腫距手術(shù)切緣>1.0cm，高出皮膚1.0cm以上。（5）術(shù)后疼痛：采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)定：0分為無痛，1~3分為輕度疼痛，4~6分為中度疼痛，7~10分為重度疼痛。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢測(cè)，計(jì)量資料以xˉ±s表示，比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、恢復(fù)工作時(shí)間比較見表1。兩組臨床療效比較見表2。兩組患者總體療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。但在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后水腫、疼痛、住院時(shí)間、恢復(fù)工作時(shí)間等方面觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），但觀察組的住院費(fèi)用明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間術(shù)中出血量等情況比較（xˉ±s）

表2 兩組患者治療療效比較（例）

3 討 論

傳統(tǒng)的混合痔外切內(nèi)扎術(shù)是目前治療痔病的主要方法，但對(duì)于≥1/3圈的大痔體若采用整體切除，勢(shì)必造成較大的創(chuàng)面，增加疼痛、感染的機(jī)會(huì)，傷口也可能延期愈合，患者治療周期長，痛苦較大。若采用分區(qū)切扎，則將留有松弛的皮橋，術(shù)后會(huì)有明顯的水腫，水腫將增加疼痛，即使水腫消退，肛門口仍會(huì)形成殘余痔，影響患者的滿意度。

痔上黏膜切除吻合術(shù)（TST）[2]是基于longo的肛墊下移學(xué)說[3]在吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）基礎(chǔ)上發(fā)展出的一種技術(shù)。它利用特制的肛門鏡和吻合器，選擇性切除病痔上方的直腸黏膜及黏膜下層組織。同時(shí)將斷端進(jìn)行吻合，使脫垂、移位的肛墊組織向上牽拉、懸吊，以恢復(fù)正常解剖位置，從而有效達(dá)到緩解痔核脫出的各種癥狀。因選擇性切除直腸黏膜及黏膜下組織，創(chuàng)傷小且對(duì)肛門功能保護(hù)也較PPH術(shù)好。施行TST后若痔體回縮好，則不必附加其他操作即可結(jié)束手術(shù)，術(shù)后患者基本無痛感。若術(shù)后存在回縮不佳的殘余痔，則附加放射狀切口的痔切除術(shù)。對(duì)于M-M術(shù)后的殘余痔，為避免過大的創(chuàng)面會(huì)采用弧形切口，切除多余皮贅及痔叢后再對(duì)位縫合[4]，但術(shù)后仍經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)明顯的水腫。而TST術(shù)后的殘余痔，采用放射狀切口就能取得較好的效果，而且術(shù)后水腫輕。筆者考慮是TST上提了脫垂的肛墊，在M-M術(shù)不能被上提的組織此時(shí)上提變成了正常位置的肛管或肛緣組織，縮小了殘余痔的體積，再切除術(shù)后的創(chuàng)面也縮小了。

M-M因切口多，有時(shí)為了減少術(shù)后疼痛及水腫，術(shù)中會(huì)附加肛門部分內(nèi)括約肌切開術(shù)[5]。而TST因傷口小或少，除非伴有肛裂，一般不附加肛門內(nèi)括約肌切開術(shù)。因?yàn)樾g(shù)中有粗大的開環(huán)肛鏡充分?jǐn)U肛，術(shù)后能降低肛管壓力，減輕術(shù)后水腫及疼痛。

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[3]Longo A.Treatment of heamorrhoid disease by reduction of muscosa and heamorrhoidal prolapse with a circular suturing device:a new procedure［C］.Rome proceedings of the 6th Word Congress of Endoscopic Surgery，1998.

[4]杜剛毅.外剝內(nèi)扎加皮橋整形切縫術(shù)治療環(huán)狀混合痔的臨床觀察［J］.結(jié)直腸肛門外科，2006，12（3）：162-163.

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