袁江，王云甫，盧祖能

老年重癥肌無力危象11例救治體會

袁江1，王云甫1，盧祖能2

目的：總結(jié)11例老年重癥肌無力（MG）危象的臨床特點、救治和預防經(jīng)驗。方法：回顧性分析我院救治的老年MG危象患者11例的病例資料、治療情況；根據(jù)不同治療方法進行以下2種分組：①無創(chuàng)通氣組（使用過無創(chuàng)正壓通氣）與非無創(chuàng)通氣組（未使用無創(chuàng)正壓通氣）；②丙球組（使用丙種球蛋白）與血漿置換組（進行血漿置換），比較2組療效。結(jié)果：本組11例患者中10例（91%）合并基礎(chǔ)病變，治療中均并發(fā)肺部感染。無創(chuàng)通氣組患者5例，無氣管切開及死亡病例，總插管時間平均（8.2±2.9）d；非無創(chuàng)通氣組患者6例，氣管切開2例（33%），死亡2例（33%），總插管時間平均（12.3±3.0）d；無創(chuàng)通氣組氣管切開率、病死率及總插管時間均低于非無創(chuàng)通氣組（均P＜0.05）。丙球組與血漿置換組療效差異無統(tǒng)計學意義。最終2例氣管切開患者死亡，病死率18%。結(jié)論：老年MG患者病情危重，并發(fā)癥多，無創(chuàng)通氣可減少患者插管時間，丙種球蛋白對比血漿置換療法對老年患者療效無明顯差異。

老年重癥肌無力；危象；無創(chuàng)通氣；急救

重癥肌無力（myasthenia gravis，MG）是乙酰膽堿受體抗體介導的細胞免疫依賴及補體參與的神經(jīng)肌肉接頭處傳遞障礙所致的自身免疫性疾病。MG危象是指MG患者本身病情加重或治療不當引起呼吸肌無力所致的嚴重呼吸困難狀態(tài)，是MG死亡的主要原因，約占MG患者的15%～25%，隨著機械通氣及免疫抑制治療等方法的應用，危象的病死率已經(jīng)由上世紀60、70年代的30%～40%下降到5%～10%左右[1]，但是對于老年（年齡＞60歲）人群（被認為是高死亡率人群）[2]的研究目前仍然相對較少。本文通過對我院的11例老年MG危象患者的臨床特點及搶救體會總結(jié)如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2004年1月至2014年1月收治的老年MG患者11例，男6例，女5例；年齡60～79歲，平均（68±6.3）歲；其中男性年齡60～76歲，平均（67±6.3）歲，女性年齡63～79歲，平均（70± 6.5）歲；發(fā)生危象前，根據(jù)Osserman分型，I型1例（9%），Ⅱ型7例（64%），Ⅲ型2例（18%），Ⅳ型1例（9%）；合并基礎(chǔ)疾病10例，其中高血壓7例，糖尿病3例，慢性阻塞性肺疾病3例，冠心病3例，甲狀腺功能減低1例。見表1。

1.2 方法

1.2.1 診斷標準所有患者均根據(jù)受累骨骼肌無力且癥狀呈波動性、晨輕暮重的特點、疲勞試驗、新斯的明試驗及肌電圖等確定為MG，并根據(jù)存在延髓肌和呼吸肌無力所致的吞咽及呼吸功能障礙，動脈血氧分壓＜60 mmHg，二氧化碳分壓＞50 mmHg確診為MG危象。

1.2.2 治療情況①呼吸機輔助呼吸。根據(jù)患者呼吸情況，結(jié)合動脈血氣分析，5例患者在起病后先使用無創(chuàng)式正壓通氣，治療過程中4例（80%）因肺部感染加重、1例（20%）因不能很好配合通氣，最終11例均行氣管插管通氣呼吸機輔助呼吸，2例因肺部感染不能很好控制行氣管切開輔助呼吸。②膽堿酯酶抑制劑（cholinesterase inhibitor，ChEI）的應用。所有患者均行輔助呼吸，故輔助呼吸后均停用ChEI＞72 h，后根據(jù)患者病情變化開始使用ChEI。③免疫抑制治療。本研究患者均接受免疫抑制治療：包括丙種球蛋白及血漿置換療法。丙種球蛋白治療按照成人給予0.4 g/Kg體重靜滴，連用5 d；血漿置換療法2～3 h/次，置換血漿量為1～2個血漿容量（血漿容量按40 mL/kg計算，即次置換血漿容量2～4 L），治療次數(shù)因病情不同而不等。

表1 本組11例患者資料

1.2.3 感染情況本研究對象中均發(fā)生感染，其中合并肺部感染11例，合并尿路感染1例，合并敗血癥3例；共培養(yǎng)肺部陽性細菌（30例次）：金黃色葡萄球菌11（37%）例次，銅綠假單胞桿菌8（27%）例次，胞曼不動桿菌8（27%）例次，其他3（10%）例次；肺部真菌4例次，均為白色假絲酵母菌；血液培養(yǎng)陽性2例次，均為金黃色葡萄球菌感染，均根據(jù)感染情況合理使用抗生素治療。

1.2.4 分組對所有病例進行以下2種分組：①無創(chuàng)通氣組（使用過無創(chuàng)正壓通氣）與非無創(chuàng)通氣組（未使用無創(chuàng)正壓通氣）；②丙球組（使用丙種球蛋白）與血漿置換組（進行血漿置換）。

1.2.5 療效評估起病后4周觀察療效，臨床癥狀和體征有好轉(zhuǎn)甚至完全消失，生活自理能力有改善甚至可正常生活，歷時1個月以上無復發(fā)，為治療有效；臨床癥狀和體征無好轉(zhuǎn)，甚至惡化死亡，為治療無效。

1.2.6 數(shù)據(jù)分析分析本組患者危象發(fā)生時間、危象誘發(fā)和加重因素、并發(fā)癥、病死率等；并比較不同分組的組間療效。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 基本資料

2.1.1 危象發(fā)生時間從起病到危象發(fā)生間隔2月～4年；6例于1年內(nèi)發(fā)生危象，平均（14±12.2）月。

2.1.2 危象誘發(fā)和加重因素在11例危象中，危象發(fā)生在呼吸道感染后8例（72%）；其他因素包括：勞累過度1例（9%），激素誤用1例（9%），誘因不明1例（9%）。

2.1.3 危象并發(fā)癥患者在治療過程中發(fā)生肺部感染11例，肺不張1例，心力衰竭2例，敗血癥3例次，下肢深靜脈血栓1例。

2.1.4 危象治療死亡率患者中死亡2例（18%），均為氣管切開患者，死亡原因考慮為肺部感染未能控制，誘發(fā)多器官功能衰竭。

2.2 分組比較

2.2.1 無創(chuàng)通氣組與非無創(chuàng)通氣組無創(chuàng)通氣組患者5例，無氣管切開及死亡病例，總插管時間平均（8.2±2.9）d；非無創(chuàng)通氣組患者6例，氣管切開2例（33%），死亡2例（33%），總插管時間平均（12.3± 3.0）d；無創(chuàng)通氣組氣管切開率、病死率及總插管時間均低于非無創(chuàng)通氣組（均P＜0.05）。

2.2.2 丙球組與血漿置換組丙球組6例，其中病情好轉(zhuǎn)5例，有效率83%；血漿置換組5例，病情好轉(zhuǎn)4例，有效率80%；2組有效率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但是血漿置換組中3例發(fā)生并發(fā)癥，2例心衰，1例下肢深靜脈血栓。

3 討論

MG危象是MG死亡的主要原因，由于病情危急，病死率高，是臨床治療的急重癥。特別老年患者因為合疾病較多，基礎(chǔ)條件差，加之起病隱匿，病情進展快，并發(fā)癥多，死亡率較年輕患者高[2]，本研究對這部分臨床資料進行歸納總結(jié)后得出以下體會。

MG危象的快速判斷：MG危象主要表現(xiàn)為球麻痹及呼吸衰竭，在出現(xiàn)低氧血癥前，動脈血氣分析提示高碳酸血癥即提示可能合并危象，如果用力肺活量（FVC＜1L），或者負力吸氣（NIF＜20 cmH2O），需要立即機械通氣，尤其對于老年患者來說，危象后呼吸肌無力可加重肺部感染，甚至出現(xiàn)突然的呼吸暫停，早期的呼吸監(jiān)測對患者預后有決定意義。在已經(jīng)考慮使用輔助呼吸情況下停用ChEI 72 h以上，可避免肺部分泌物增多、肌束震顫及心律失常等發(fā)生，后可根據(jù)患者病情再次加用，因此對于需要使用輔助呼吸的情況下鑒別是何種類型的危象，意義可能并不大[3]。

感染的控制：本研究的患者均并發(fā)感染，感染部位主要在呼吸道，且呼吸道感染亦是誘發(fā)老年患者危象的最常見因素，通過病原學培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)老年患者感染的致病細菌毒力均較強，不宜控制，且易合并全身感染及二重感染。本研究中2例患者最終因為肺部感染不能很好控制選擇行氣管切開輔助呼吸，呼吸道管理難度加大后死亡，加之老年患者多合并有基礎(chǔ)病變，肺部感染易誘發(fā)心功能不全及多器官功能不全，故早期、足量的抗生素是不可少的，使用過程中應及時根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選用合適抗生素進行治療[4]。

免疫抑制治療：用于治療MG危象的免疫抑制方法有靜脈的丙種球蛋白注射及血漿置換[5]，目前循證學的證據(jù)表明靜脈的丙種球蛋白注射及血漿置換均是安全有效的，二者之間并沒有絕對的優(yōu)勢[6]；但血漿置換時候有更快的起效時間、對胸腺瘤患者可能更有效[7]；不過血漿置換需要抗凝、有加重心臟負荷等副作用。本研究結(jié)果顯示，2組患者的有效率無差異，但是血漿置換組的患者并發(fā)癥較丙球組高，雖均未發(fā)生致命并發(fā)癥，考慮老年患者的特殊情況，需要根據(jù)患者的基礎(chǔ)病變情況選擇合適的免疫抑制治療。

機械通氣：危象發(fā)生后因呼吸肌無力導致肺潮氣量和肺泡通氣量下降，加之合并感染后咳嗽咳痰無力易阻塞呼吸道產(chǎn)生低氧血癥；通過機械通氣后MG危象的病死率較前大大降低，尤其在早期嚴密觀察患者的呼吸情況遠比頻繁的血氣分析更為要重要，特別是在老年患者早期臨床表現(xiàn)不典型，且早期的血氣分析僅僅提示輕微的二氧化碳分壓增高，對于正壓無創(chuàng)通氣，雖然目前有文獻證明可以減少插管輔助呼吸的比例，減少插管時間以及肺部感染[8]，但是本研究中所有患者最終均因為肺部感染加重及不能配合而轉(zhuǎn)為使用氣管插管輔助呼吸，提示及時控制肺部感染，加強呼吸道管理對老年患者至關(guān)重要。本研究的5例無創(chuàng)通氣患者最終的插管通氣時間較短，提示無創(chuàng)正壓通氣仍對老年患者有效，對于已使用氣管插管的患者，選擇低潮氣量6～8 mL/Kg，呼吸頻率12～16次/min，PeeP 5 cmH2O，能夠維持氧分壓＞92%，PaO2＞70 mmHg即可；對于老年合并COPD的患者，維持PaO2＞45 mmHg，以避免高碳酸血癥及二氧化碳滯留，至于何種情況下可以脫機，目前無明確定論，一般是待患者可以自行咳嗽，排痰，無發(fā)熱，感染基本控制后脫機，但脫機后仍有再次插管輔助呼吸可能，此時使用無創(chuàng)正壓輔助呼吸可降低再插管的機率[9]。

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（本文編輯：唐穎馨）

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2014-12-19

王云甫

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