胡春維，魏玉珊，孫艷萍，楊惠婷，李文艷，張斌

綜合康復訓練對孤獨癥兒童康復效果分析

胡春維1，魏玉珊2，孫艷萍1，楊惠婷1，李文艷1，張斌1

目的：探討綜合康復訓練對兒童孤獨癥的康復效果。方法：對63例孤獨癥患兒采取應(yīng)用行為分析法（ABA）、感覺統(tǒng)合訓練、語言訓練、音樂治療、游戲治療等綜合康復訓練10月，并請家長培訓后參與醫(yī)院的部分訓練過程，訓練前后分別用孤獨癥兒童行為檢查量表（ABC）、兒童孤獨癥評定量表（CARS）及嬰兒-初中生社會生活能力量表（SM）評估康復效果。結(jié)果：康復訓練后，63例孤獨癥兒童ABC量表各因子得分及量表總分較前均下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；訓練后CARS量表評估綜合分較前下降，SM量表評估標準分較前增加，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論：綜合康復訓練能有效改善兒童孤獨癥的各種癥狀，提高患兒的生活能力。

孤獨癥；綜合療法；康復治療；兒童

兒童孤獨癥是發(fā)病于嬰幼兒時期的廣泛性發(fā)育障礙性疾病，主要表現(xiàn)為社會交往障礙、語言溝通障礙、狹隘興趣及刻板重復行為等，常伴有不同程度的智力、感知覺和情緒障礙[1]，是導致兒童精神殘疾的主要疾病之一，嚴重影響患兒的身心健康及生活質(zhì)量。目前，兒童孤獨癥的病因尚不清楚，尚無特效的治療藥物和方法。為了探索綜合康復訓練對孤獨癥患兒康復治療的效果，本研究對63例孤獨癥患兒進行為期10月以上的綜合康復訓練，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年5月至2014年5月在我科確診的孤獨癥患兒63例，男55例，女8例；年齡2.5～6.5歲，平均（4.5±1.7）歲，其中2.5～3歲8例，3～4歲28例，4～5歲18例，5～6歲6例，＞6歲3例。所有患兒均進行孤獨癥兒童行為檢查量表（Autism behavior checklist，ABC）、兒童孤獨癥評定量表（Childhood autism rating scale，CARS）檢查，同時參照美國《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》第4版（diagnostic and statistical manual of mental disorders，DSM-Ⅳ）孤獨癥診斷標準診斷[2]。納入標準：①符合兒童孤獨癥的診斷標準；②在我科堅持綜合康復訓練10月以上；③無癲癇合并癥；④患兒家長知情同意。排除患有嚴重軀體疾病、兒童精神分裂癥、精神發(fā)育遲滯、語言發(fā)育遲緩等。

1.2 方法

對所有患兒進行綜合康復訓練。

1.2.1 應(yīng)用行為分析法（applied behavior analysis，ABA）采用行為主義原理，以正性強化、負性消退等技術(shù)為主矯正孤獨癥兒童的各類問題及異常行為，同時促進孤獨癥兒童各項能力發(fā)展。主要步驟為：首先對患兒的問題行為進行分析，然后制定訓練計劃。將訓練計劃分解并逐步強化訓練，即采用分段式的教學方法，先把任務(wù)分解成容易執(zhí)行的小單元，對每一個行為單元進行訓練，然后把已經(jīng)掌握的行為單元串聯(lián)起來形成一個完整的行為鏈，并將訓練好的目標行為泛化到日常生活變換情景中運用和發(fā)展。

1.2.2感覺統(tǒng)合訓練對每一個患兒在實施感覺統(tǒng)合訓練之前均進行感覺統(tǒng)合評估，根據(jù)患兒感覺統(tǒng)合失調(diào)的程度選擇科學的訓練內(nèi)容。①身體運動的訓練，如跑、跳大肌肉訓練，然后發(fā)展手部精細動作的訓練如串珠子；②結(jié)構(gòu)與空間的知覺訓練，如辨認東西南北、上下、左右等空間方法，指出自己的各個部分的位置和名稱；③前庭功能訓練：如滑梯，袋鼠跳訓練等；④視聽覺訓練：主要訓練兒童的注意力，例如發(fā)指令要求互相拋接球訓練；⑤觸覺訓練：給予兒童身體部位不同的刺激，以引導他們正確的感知功能。

1.2.3 語言訓練對孤獨癥兒童進行語言訓練時治療師用夸張的表情和手勢，說話時聲音、聲調(diào)都要很夸張，語速一定要慢，要主動示范患兒應(yīng)該說的句子，句子簡短明了，便于患兒理解。訓練方法：①有語言孤獨癥兒童的訓練策略：采用情景法和游戲法；②無語言孤獨癥兒童的訓練策略：先對患兒進行發(fā)聲訓練，由易到難，原則上先發(fā)元音，然后輔音，輔音由唇音開始。韻律訓練先訓練一聲、四聲，然后訓練二聲、三聲。如果還不能進行語言溝通，再用圖片溝通法進行交換信息，即以圖片輔助口語（并非替代口語）來做主要溝通系統(tǒng)。1.2.4游戲采用集體游戲的形式，根據(jù)患兒的智力水平分組進行游戲，每組4～6人。游戲內(nèi)容：①模仿游戲：通過模仿游戲可以增強患兒的注意力和主動參與社會合作的興趣；②假想游戲：在假想游戲中使用象征性事物，幫助患兒抽象能力的發(fā)展；③社交互動游戲：培養(yǎng)患兒共同注意，情緒理解，并幫助患兒學會社會交往規(guī)則。

1.2.5 音樂治療孤獨癥兒童對音樂有特殊的反應(yīng)和興趣，運用音樂治療可以增強他們學習和社會活動的參與感，成為康復訓練的突破口。設(shè)備有雅馬哈電子琴，打擊樂器（律動器）?？祻屠蠋熓紫葟椬唷赌愫酶琛芬龑Щ純哼M入一種非常放松的狀態(tài)，然后再彈奏一些節(jié)奏感明顯、溫柔、親切的音樂，如亨德爾的《水上音樂》、斯美塔那的《伏爾塔瓦河》等音樂，患兒同時可做各種動作造型或互動音樂游戲。

1.2.6 家長培訓及參與對所有的患兒家長在康復訓練前均進行康復知識培訓，然后參與醫(yī)院的部分訓練過程。主要培訓內(nèi)容：①如何正確管理孤獨癥兒童；②孤獨癥的各種臨床表現(xiàn)特點；③ABA的原理及操作技巧；④感覺統(tǒng)合訓練的原理及方法；⑤孤獨癥患兒的語言發(fā)育特點及訓練方法；⑥游戲及音樂治療的原理及運用。

1.3 評估量表

為了保證評估的客觀真實性，固定一名專業(yè)的康復醫(yī)師分別在患兒綜合康復訓練前后使用以下量表對患兒進行測評。1.3.1 ABC由熟悉患兒表現(xiàn)的家長或撫養(yǎng)人填寫，共57個項目，主要評估患兒的癥狀表現(xiàn)，分為感覺、交往、軀體運動、語言和生活自理5個因子，診斷分＞67分[3]。

1.3.2 CARS主要由康復醫(yī)師對該患兒密切觀察至少2周后進行測評、對比。量表總分為15～60分，總分＜30分以下為正常，≥30分診斷為孤獨癥[4]。

1.3.3 嬰兒-初中生社會生活能力量表（infant-junior middle school social adaptive capacity scale，SM）適合6個月至15歲的兒童。該量表包括獨立生活、運動、作業(yè)、交往、參加集體活動、自我管理6個領(lǐng)域，用于評定兒童社會生活能力[2]。標準分10分為正常，9分為邊緣水平，8分為輕度問題，7分為中度問題，6分為重度問題，5分為極重度問題[5]。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

綜合康復訓練后63例患兒的ABC量表中感覺能力、運動能力、自理能力、交往能力、語言能力5個方面得分及量表總分均較訓練前下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1；SM量表評分較訓練前增加，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；CARS量表得分較訓練前下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

3 討論

孤獨癥患兒處于一種自我封閉的狀態(tài)，周圍的人很難走進他們的內(nèi)心世界。迄今為止，孤獨癥的核心癥狀沒有特效的藥物治療，教育訓練一直是孤獨癥兒童的主要的干預和治療方法，目前歐美發(fā)達國家逐漸建立起來的諸多的干預教育和課程，分別是行為治療（以應(yīng)用行為分析法為代表）、結(jié)構(gòu)化教育和人際關(guān)系發(fā)展干預，一些新的干預體系將這些方法進行整合，形成新的治療模式[6]。世界各國尤其是發(fā)達國家建立了許多孤獨癥特殊教育的訓練課程體系，幾個主要的干預方法各有優(yōu)缺點，均有自己的理論基礎(chǔ)，而這些理論基礎(chǔ)可能是代表孤獨癥發(fā)病機制的一部分，尚無證據(jù)表明哪一種治療方法顯著優(yōu)于另一種，因此，目前各種方法有相互融合的趨勢[5]。因此，在二、三線城市，醫(yī)院來探索采用多種訓練干預治療的綜合康復訓練方法是提高廣大孤獨癥患兒各種功能的有效途徑。

孤獨癥兒童大多缺乏對言語的理解能力和溝通技能，綜合康復訓練針對每一個孤獨癥患兒的語言能力及智力水平，一對一的認知及語言訓練，可提高患兒的語言能力和認知理解水平。對于無語言的孤獨癥患兒，通過圖片交換的方法，并教給患兒理解一些肢體語言如眼神、表情、手勢等，提高了患兒的語言理解水平及交流能力。孤獨癥患兒的前庭平衡失調(diào)、觸覺過分防御、本體感覺失調(diào)，綜合康復訓練通過感覺統(tǒng)合訓練，可使其得到控制，提高患兒的運動能力、感覺能力。孤獨癥患兒有一定的感覺統(tǒng)合失調(diào)，音樂治療通過對聽覺的刺激，促使中樞神經(jīng)系統(tǒng)得到發(fā)展，對改善患兒的感覺能力和運動能力有重要作用。孤獨癥患兒自理能力較差，本研究注意對患兒生活自理能力的培養(yǎng)，通過ABA訓練，對患兒日常生活能力如吃飯、穿衣、洗臉等行為進行分解訓練，通過分解，逐漸掌握，然后將分解的目標串聯(lián)起來形成一套操作流程，然后反復強化，使患兒最終掌握生活技能；在設(shè)計游戲課的時候，也穿插了日常生活能力如喝水、刷牙的模仿動作，提高了患兒的日常生活能力；另外，感覺統(tǒng)合訓練也增加了患兒目標動作的協(xié)調(diào)性，最終提高患兒的生活自理能力。患兒有一定的社交障礙，本研究通過對每個患兒進行個體化評估，根據(jù)每個患兒的發(fā)展程度，設(shè)計個體化的康復方案，采用ABA對訓練的每一個動作進行示范，讓患兒模仿，通過這種一對一的互動，增進患兒對訓練內(nèi)容的理解和服從，改善社交障礙；游戲訓練及音樂治療能讓患兒在游戲和音樂體驗中和小朋友及老師互動，提高其社交能力；感覺統(tǒng)合訓練是將訓練寓于游戲中的康復治療方法，康復治療師在訓練過程中也同時有情感互動，也在一定程度上改善了患兒的社交障礙。家長參與并配合康復訓練是提高孤獨癥兒童康復效果的重要途徑。本研究在對孤獨癥患兒的康復訓練中，除康復訓練前對患兒家長進行康復知識培訓外，語言訓練及ABA個體化訓練不要求家長陪同，其余訓練如感覺統(tǒng)合訓練、游戲課、音樂課均要求家長陪課配合訓練，家長在參與訓練過程中可獲取訓練的具體要點和一些技巧，以便于醫(yī)院訓練完成后回家中繼續(xù)規(guī)范訓練，保證康復訓練的連續(xù)性，提高了康復效果。

表1 康復訓練前后患兒ABC、CARS、SM量表評分比較

表1 康復訓練前后患兒ABC、CARS、SM量表評分比較

?

國內(nèi)陳強等[5]報道，通過對60例孤獨癥患兒進行綜合康復訓練，孤獨癥兒童的社交能力、語言能力及生活適應(yīng)能力得到一定程度的提高，康復訓練前后比較，差異均有統(tǒng)計學意義。國內(nèi)段桂琴等[7]報道，對132例孤獨癥患兒進行ABA、感覺統(tǒng)合訓練、語言訓練、游戲、聽覺統(tǒng)合訓練等多種方法融合的干預措施治療是有效的。本研究在對孤獨癥兒童進行康復訓練中，根據(jù)每個孤獨癥兒童評估的特點，制定個體化的綜合康復訓練。兒童孤獨癥的療效評定主要依據(jù)患兒癥狀的變化，目前ABC量表和CARS量表是評價孤獨癥的權(quán)威量表，SM量表可以反映患兒的綜合能力[8]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過10月的綜合康復治療，63例孤獨癥兒童ABC量表訓練前后對比，觀察感覺能力、運動能力、自理能力、交往能力、語言能力5個方面得分及量表總分均較訓練前下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。CARS量表的評估總分均較治療前下降，SM量表評估總分較前提高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，本研究顯示綜合康復訓練能有效改善孤獨癥患兒的各種癥狀，提高患兒的生活能力，促使他們回歸社會，保障患兒的生長發(fā)育。

[1]Ratajczak HV.Theoretical aspects of autism Causes a review[J].J Immunotoxicol,2011,8: 68-79.

[2]劉湘云,陳榮華,趙正言.兒童保健學[M].4版.南京:江蘇科學技術(shù)出版社,2011:273-273, 269-269.

[3]李雪榮.現(xiàn)代兒童精神醫(yī)學[M].長沙:湖南科學技術(shù)出版社,1994:180-180.

[4]陶國泰.兒童少年精神醫(yī)學[M].南京:江蘇科學技術(shù)出版社,1999:124-125.

[5]陳強,曾淑萍,周翔,等.綜合干預對孤獨癥兒童的療效分析[J].中國兒童保健雜志,2013, 21:44-44.

[6]鄒小兵.兒童孤獨癥診斷與治療新動向[J].中國兒童保健雜志,2012,10:295-296.

[7]段桂琴,姚梅玲,靳彥琴.兒童孤獨癥的綜合治療分析[J].吉林醫(yī)學,2013,34:3781-3782.

[8]彭麗,謝輝,梅文秀,等.孤獨癥兒童的生存質(zhì)量及其影響因素研究[J].中國全科醫(yī)學, 2013,16:3723-3726.

（本文編輯：王晶）

Efficacy of Comprehensive Rehabilitation on Autistic Children

HU Chun-wei,WEI Yu-shan,SUNYan-ping,YANG Hui-ting,LI Wen-yan,ZHANG Bin.Department of Child Health,Baoji maternal and Child Health Care Hospital,Shanxi 721000,China

Objective:To explore the effect of comprehensive rehabilitation training on the autistic children.Methods:Sixty-three autistic children received comprehensive rehabilitation training including the applied behavior analysis(ABA),sensory integration training,speech training,musical therapy and play therapy,which were partly performed by parents after rehabilitation training.The scores of Autism behavior checklist(ABC),childhood autism rating scale(CARS)and infant-junior middle school social adaptive capacity scale(SM)were investigated before and after training.Results:After comprehensive rehabilitation training for 10 months,the ABC scale scores of each factor and total scores of 63 cases were significantly lower than before treatment(P＜0.05).The CARS scale evaluation score was decreased significantly while the SM scale evaluation standard score was increased significantly after training(P＜0.05).Conclusion:Comprehensive rehabilitation training can effectively improve the symptoms of the autistic children,and can improve their life quality.

autism;comprehensive therapy;rehabilitation;children

R741;R749.059

ADOI10.3870/sjsscj.2015.02.012

1.寶雞市婦幼保健院小兒腦病康復科陜西寶雞721000 2.寶雞職業(yè)技術(shù)學院醫(yī)學分院
陜西寶雞721013基金項目

寶雞市衛(wèi)生局科研課題（No.2012-44）

2014-11-20

胡春維

huchunwei_8096 @163.com