吳茜，陳博，柯高潭，李斌，卜碧濤

脫髓鞘性視神經(jīng)病變的臨床特征

吳茜a，陳博a，柯高潭a，李斌b，卜碧濤a

目的：回顧性分析脫髓鞘性視神經(jīng)病變的臨床特征。方法：收集我院特發(fā)性視神經(jīng)炎（IDON）患者71例（IDON組）、視神經(jīng)脊髓炎（NMO）患者69例（NMO組）、有視神經(jīng)病變的多發(fā)性硬化（MS）患者64例（MS組）共204例患者的臨床資料。結(jié)果：本組中有17例MS、26例NMO由IDON轉(zhuǎn)化而來(lái)，但脫髓鞘性視神經(jīng)病變也可發(fā)生在中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘事件之后或者同時(shí)發(fā)生。NMO容易合并血清免疫學(xué)異常，MS容易累及雙側(cè)視神經(jīng)且以球后視神經(jīng)病變多見(jiàn)，IDON和NMO視功能障礙更為嚴(yán)重。隨訪生存分析表明，合并顱內(nèi)病灶或血清免疫學(xué)異常的IDON患者轉(zhuǎn)化為MS或NMO的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于其他正?；颊?。結(jié)論：脫髓鞘性視神經(jīng)病變的診斷要嚴(yán)格遵循診斷流程，正確鑒別這3種疾病對(duì)制定治療方案延緩疾病進(jìn)展、降低致殘率及判斷預(yù)后具有重要意義。

脫髓鞘性視神經(jīng)病變；視神經(jīng)脊髓炎；多發(fā)性硬化；特發(fā)性視神經(jīng)炎

脫髓鞘性視神經(jīng)病變（demyelinating optic neuropathy）是單發(fā)或合并其他結(jié)構(gòu)損害的一組以急性、亞急性或慢性視力障礙為特征的炎癥性脫髓鞘病變，常見(jiàn)于視神經(jīng)炎（optic neuritis，ON）、多發(fā)性硬化（multiple sclerosis，MS）、視神經(jīng)脊髓炎（neuromyelitis optica，NMO）及其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘性疾病等。本文旨在分析不同疾病脫髓鞘性視神經(jīng)病變的臨床特征有無(wú)差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1月至2013年12月我院住院診斷的特發(fā)性視神經(jīng)炎（idiopathic optic neuritis，IDON）患者71例為IDON組、NMO患者69例為NMO組、有視神經(jīng)病變的MS患者64例為MS組（同期診斷為MS的患者共172例，有視神經(jīng)損害MS患者占所有MS患者的37.2%），共204例患者。

1.2 方法

收集所有患者的臨床資料。診斷標(biāo)準(zhǔn)：IDON采用美國(guó)視神經(jīng)炎研究小組提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。MS采用2010年修訂MS的McDonald診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，且臨床癥狀必須有視神經(jīng)病變。NMO采用2006年修訂Wingerchuk診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)特征

IDON組男41例，女30例；MS組男20例，女44例；NMO組男14例，女55例；NMO組與MS組均以女性多見(jiàn)（P＜0.05）。IDON組年齡分布3～60歲，平均（29.8±15.6）歲；MS組年齡分布9～67歲，平均（29.8±13.8）歲；NMO組年齡分布11～73歲，平均（33.8±13.6）歲；3組年齡分布基本一致，均以兒童和青壯年多見(jiàn)（P＞0.05）。

2.2視神經(jīng)病變與CNS脫髓鞘事件發(fā)生的順序

IDON組中，62例為單相病程視神經(jīng)炎，9例為復(fù)發(fā)性視神經(jīng)炎。MS組17例先發(fā)生視神經(jīng)炎，10例先發(fā)生中樞病變，37例同時(shí)發(fā)生。NMO組26例先發(fā)生視神經(jīng)炎，8例脊髓炎先發(fā)生，35例同時(shí)發(fā)生。

2.3 血清免疫學(xué)指標(biāo)

主要血清免疫學(xué)指標(biāo)包括風(fēng)濕全套和甲狀腺功能免疫全套。NMO組異常24例（70.6%），MS組異常8例（26.7%），IDON組異常5例（45.5%）。NMO組異常率明顯高于MS組（P=0.006）及ON組（P=0.001）。

2.4 受累眼及視力

IDON組單眼受累30例，雙眼受累41例，單眼:雙眼=3:4，嚴(yán)重視功能障礙（＞FS 5）20例（28.17%）；MS組單眼受累18例，雙眼受累46例，單眼:雙眼=1:3，嚴(yán)重視功能障礙5例（7.81%）；NMO組單眼受累29例，雙眼受累40例，單眼:雙眼=3:4，嚴(yán)重視功能障礙19例（27.54%）。MS組雙眼受累所占比例高于NMO組和IDON組（P=0.003），NMO組與IDON組差異不大（P＞0.05）。NMO組和IDON組達(dá)到嚴(yán)重視功能障礙的比例明顯高于MS組（P＜0.05）。

2.5 眼底改變

IDON組71例、MS組38例、NMO組31例行眼底照相檢查，IDON組異常48例（67.61%），MS組異常23例（60.53%），NMO組異常27例（87.10%），NMO組的球后視神經(jīng)病變比例高于MS組（P=0.013）。IDON組急性眼底改變(視盤充血、水腫，視盤表面或其周圍小的出血點(diǎn)，可有滲出，視網(wǎng)膜靜脈增粗)39例，慢性眼底改變(視乳頭蒼白，視神經(jīng)萎縮) 9例；MS組急性眼底改變8例，慢性眼底改變15例；NMO組急性眼底改變7例，慢性眼底改變20例；IDON組以急性眼底改變多見(jiàn)（P=0.001），MS組、NMO組以慢性改變多見(jiàn)。

2.6 影像學(xué)結(jié)果

頭部MRI：IDON組50例、MS組64例、NMO組56例行頭部MRI檢查，見(jiàn)表1。MS組主要表現(xiàn)為腦白質(zhì)內(nèi)多發(fā)長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2異常信號(hào)，散在分布于腦室旁、胼胝體、腦干、小腦，少數(shù)位于灰白質(zhì)交界處，腦室旁病灶常常呈橢圓形或線條形，垂直于腦室長(zhǎng)軸。NMO組頭顱MRI異常表現(xiàn)主要分布于丘腦、延髓、第三、四腦室中腦導(dǎo)水管周圍等延腦室分布區(qū)的病灶，而IDON組異常主要表現(xiàn)為顱內(nèi)散在白質(zhì)內(nèi)非特異性病灶。脊髓MRI：IDON組13例、MS組51例、NMO組64例行脊髓MRI檢查，見(jiàn)表1。MS組脊髓病灶以頸胸段為主，形態(tài)多樣，多為散在小點(diǎn)狀、斑片狀病灶，部分病灶可融合，多位于脊髓白質(zhì)部分，長(zhǎng)度不一，呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2異常信號(hào)影。NMO組受累脊髓節(jié)段腫脹增粗，呈條狀，可見(jiàn)頸胸段同時(shí)受累，部分高頸段脊髓病灶與延髓病灶融合，累及3個(gè)節(jié)段以上。

2.7 IDON轉(zhuǎn)化為NMO或MS的Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析

隨訪26例由IDON轉(zhuǎn)化為NMO、17例由IDON轉(zhuǎn)化為MS以及71例IDON的情況。影響IDON預(yù)后的因素包括性別、年齡、眼底水腫、合并顱內(nèi)病灶、血清學(xué)免疫學(xué)、受累眼以及嚴(yán)重視功能障礙列為7個(gè)相關(guān)因素。隨訪期限的界定為轉(zhuǎn)化為MS或者NMO，下圖所示分別為合并顱內(nèi)病灶與IDON轉(zhuǎn)化為MS（P=0.005）（圖1），以及血清免疫學(xué)異常與IDON轉(zhuǎn)化為NMO（P=0.0001）的生存曲線（圖2）。由此說(shuō)明，轉(zhuǎn)化為MS的IDON患者中，早期頭顱MRI正?；颊叩纳媲闆r優(yōu)于合并顱內(nèi)病灶的患者，而轉(zhuǎn)化為NMO的IDON患者中，血清免疫學(xué)指標(biāo)正?；颊叩纳媲闆r優(yōu)于合并血清免疫學(xué)異常的患者。

3 討論

ON為中青年常見(jiàn)的致盲性疾病，泛指累及視神經(jīng)的各種炎性病變，國(guó)內(nèi)對(duì)ON的診斷和治療均比較混亂。目前對(duì)于急性O(shè)N，國(guó)際和國(guó)內(nèi)均采用病因分型[4,5]，其中以IDON最常見(jiàn)，包括MS相關(guān)性O(shè)N（MS-ON）、NMO相關(guān)性視神經(jīng)炎（NMO-ON）、其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘性O(shè)N。不管是MS還是NMO，視神經(jīng)病變可在中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘事件之前、之后或同時(shí)發(fā)生[6]。因此早期病因診斷、采取相應(yīng)的治療對(duì)降低致殘率，改善預(yù)后有重要意義。

美國(guó)視神經(jīng)炎研究小組報(bào)道IDON在數(shù)小時(shí)或數(shù)周內(nèi)可導(dǎo)致單眼或雙眼的視力模糊或嚴(yán)重下降，視力可降至0.1或無(wú)光感[1]。1/3的患者可見(jiàn)視乳頭水腫，2/3的患者為球后視神經(jīng)炎，視乳頭正常。本組病例中ON組男女發(fā)病比例基本相當(dāng)，MS和NMO組以女性，雙眼受累多見(jiàn)；32.4%的ON患者、38.5%的MS患者、12.9%的NMO患者表現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭炎，但MS組球后視神經(jīng)病變的比例高于NMO組（P＜0.05），且ON組、NMO組中嚴(yán)重視功能障礙的比例明顯高于MS組，與國(guó)內(nèi)藍(lán)玉青等[7]報(bào)道一致。

表1 3組MRI異常表現(xiàn)情況（例）

圖1 IDON轉(zhuǎn)化為MS，早期發(fā)現(xiàn)合并顱內(nèi)病灶的生存曲線

圖2 IDON轉(zhuǎn)化為NMO，存在血清免疫學(xué)異常患者的生存曲線

本文排除了自身免疫性疾病相關(guān)的ON及自身免疫性疾病合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病的患者。大多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為自身免疫性神經(jīng)系統(tǒng)損害的主要機(jī)制與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的自身小血管炎癥反應(yīng)有關(guān)[8]，其治療和預(yù)后均與原發(fā)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病不同[9]。但若以中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，其早期臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特征與NMO、MS相似[10]。同時(shí)本組中僅合并自身免疫指標(biāo)異常但未能確診為某一自身免疫性疾病的患者多，主要常見(jiàn)異常的指標(biāo)包括抗核抗體（antinuclear antibody，ANA）、抗干燥綜合征A抗原抗體（anti-Sj?gren syndrome A antibody，抗SSA）和(或)抗干燥綜合征B抗原抗體（anti-Sj?gren syndrome B antibody）、抗心磷脂抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗組蛋白抗體等，其中以NMO異常更為多見(jiàn)，與國(guó)內(nèi)夏燕婷等[9]報(bào)道的結(jié)果基本一致。不同患者到底是處于結(jié)締組織疾病的早期階段還是僅僅合并血清指標(biāo)的異常，都需要臨床醫(yī)生進(jìn)行隨訪追蹤。

美國(guó)2014年神經(jīng)病學(xué)年會(huì)指出視神經(jīng)脊髓炎譜系病（neuromyelitis optica spectrum disorders，NMOSDs）包括復(fù)發(fā)性孤立性視神經(jīng)炎（recurrent isolated optic neuritis，RION）或雙側(cè)視神經(jīng)炎（bilateral optic neuritis，BON），可伴有癥狀性或無(wú)癥狀性顱內(nèi)不典型病灶，部分患者存在器官特異性或非特異性自身免疫疾病[11]。本組有9例患者為復(fù)發(fā)性O(shè)N，可考慮診斷為NMOSDs。5例ON及12例NMO患者首診時(shí)有顱內(nèi)異常信號(hào)。NMO患者主要集中在腦室旁，如扣帶回、側(cè)腦室、中腦導(dǎo)水管、延髓與上頸段脊髓相延續(xù)等的病灶[12]，而MS的病灶則在早期部分符合McDonald的典型影像學(xué)表現(xiàn)。Huh等[13]報(bào)道視神經(jīng)炎早期顱內(nèi)病灶的特點(diǎn)可能決定視神經(jīng)炎的臨床轉(zhuǎn)歸。

本文研究了血清免疫學(xué)指標(biāo)和早期的顱內(nèi)病灶對(duì)IDON轉(zhuǎn)歸時(shí)間的影響，轉(zhuǎn)化為MS的IDON患者中，早期頭顱MRI正?；颊叩纳媲闆r優(yōu)于合并顱內(nèi)病灶的患者，而轉(zhuǎn)化為NMO的IDON患者中，血清免疫學(xué)指標(biāo)正常患者的生存情況優(yōu)于合并血清免疫學(xué)異常的患者（P＜0.05）。上述結(jié)果與國(guó)內(nèi)張曉君等[14]報(bào)道的結(jié)果相似，但其他指標(biāo)未得到陽(yáng)性結(jié)果。除上述危險(xiǎn)因素分析外，預(yù)測(cè)IDON轉(zhuǎn)化為MS或者NMO還可以通過(guò)測(cè)定特異性生物標(biāo)志物。比較公認(rèn)的轉(zhuǎn)化為NMO的特異性抗體為AQP4抗體[15]，MS則可通過(guò)腦脊液寡克隆OCB[16]帶來(lái)預(yù)測(cè)。其他指標(biāo)還包括內(nèi)向整流鉀通道（KIR4.1）[17]、神經(jīng)絲蛋白[18]等，但目前尚無(wú)大規(guī)模臨床證據(jù)支持這一假設(shè)。

綜上所述，IDON、NMO、MS是3種相互獨(dú)立卻有內(nèi)在聯(lián)系的疾病。首診以視神經(jīng)病變的患者常規(guī)進(jìn)行視神經(jīng)檢查外，還須完善神經(jīng)影像學(xué)、生物標(biāo)志物及排他性檢查。這些患者均應(yīng)進(jìn)行定期復(fù)查追蹤，以準(zhǔn)確評(píng)價(jià)影響疾病進(jìn)展或轉(zhuǎn)化的因素及了解長(zhǎng)期預(yù)后等。

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（本文編輯：王晶）

Characteristics of Optic Involvement in Central Nervous System Demyelinating Diseases

WUQian,CHEN Bo,KE Gao-tan,LI Bin,BU Bi-tao.Department of Neurology,Tongji Hospital,Tongji Medical Collage,Huazhong University of Science and Technology,Wuhan 430030,China

Objective:To retrospectively analyze clinical features of demyelinating optic neuropathy.Methods: The data of 204 cases with demyelinating optic neuropathy were reviewed,including 71 patients with idiopathic optic neuritis(IDON),69 cases with neuromyelitis optica(NMO),and 64 multiple sclerosis(MS)patients.Seventeen cases of MS and 26 cases of NMO were transformed from IDON.Results:Demyelinating optic neuropathy occurred after the CNS demyelinating events or at the same time.Bilateral and retrobulbar optic neuritis were commonly seen in MS while the visual dysfunction in the ON and NMO patients were more severe than that in the MS cases.Follow-up survival analysis showed that the intracranial demyelinating lesions and abnormal serum immunological profiles in IDON were high risk factors for transforming into MS or NMO.Conclusion:Demyelinating optic neuropathy needs strict ophthalmological and neurological evaluation.Correct diagnosis is pivotal to the proper treatment and to predicting the outcome of demyelinating optic involvement.

demyelinating optic neuropathy;neuromyelitis optica;multiple sclerosis;idiopathic optic neuritis

R741;R741.04

ADOI10.3870/sjsscj.2015.02.010

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院a.神經(jīng)內(nèi)科b.眼科
武漢430070

2014-09-10

卜碧濤

bubitao@tjh.tjmu. edu.cn