梁奇明，許峰，連立飛，王剛，張逸馳，薛錚，王芙蓉，唐洲平，朱遂強(qiáng)

出血型煙霧病急性期的微創(chuàng)治療

梁奇明，許峰，連立飛，王剛，張逸馳，薛錚，王芙蓉，唐洲平，朱遂強(qiáng)

目的：探討微創(chuàng)術(shù)聯(lián)合重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）治療煙霧病相關(guān)腦出血急性期的可行性及有效性。方法：回顧性分析2012年9月至2014年9月我院收治并接受微創(chuàng)術(shù)聯(lián)合rt-PA治療的煙霧病所致腦出血患者，觀察并分析其臨床特點(diǎn)、手術(shù)效果、出血并發(fā)癥及預(yù)后。改良的Rankin量表（mRS）評(píng)估預(yù)后。結(jié)果：共納入5例患者，男1例，女4例，年齡31～56歲（平均44歲）。5例患者的血腫清除效果滿意，平均達(dá)90%（84%～96%）。4例患者無(wú)出血并發(fā)癥，平均隨訪11個(gè)月（1～22個(gè)月），3例功能恢復(fù)良好，1例仍有重度殘疾。1例患者出現(xiàn)了穿刺部位的出血伴蛛網(wǎng)膜下腔出血，7 d后死于多臟器功能不全。結(jié)論：微創(chuàng)術(shù)聯(lián)合rt-PA液化引流血腫可用于出血型煙霧病相關(guān)腦出血的急性期治療，能夠快速清除血腫且不增加遠(yuǎn)期再出血風(fēng)險(xiǎn)，但需警惕穿刺損傷所致的再出血。

腦出血；煙霧病；微創(chuàng)術(shù)；重組組織型纖溶酶原激活劑

煙霧病也叫顱底異常血管網(wǎng)病，是原發(fā)性頸內(nèi)動(dòng)脈末端狹窄、閉塞及腦底出現(xiàn)異常血管擴(kuò)張所致的腦血管病。兒童患者以腦缺血型為主，成人患者以腦出血型為主。對(duì)于缺血型患者，發(fā)病早期行血管重建術(shù)可緩解癥狀并降低缺血性卒中再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)于出血型患者的治療方式，目前尚存爭(zhēng)議[1]。微創(chuàng)術(shù)聯(lián)合溶栓劑是目前腦出血急性期最有前景的治療方法，其有效性及安全性已經(jīng)在高血壓腦出血的研究中得到初步的證實(shí)[2-4]。然而，上述研究中均將煙霧病所致的出血作為實(shí)施微創(chuàng)治療排除標(biāo)準(zhǔn)之一[3]。有報(bào)道采用腦室外引流或開顱血腫清除術(shù)治療此類患者[5]，但療效不佳。目前，微創(chuàng)術(shù)用于治療出血型煙霧病的可行性及有效性仍不明確，且罕見此方面的報(bào)道。因此，本文收集微創(chuàng)術(shù)聯(lián)合重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）治療的出血型煙霧病患者，并對(duì)其安全性及有效性進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年9月至2014年9月華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房收治并接受微創(chuàng)術(shù)聯(lián)合rt-PA治療的煙霧病相關(guān)腦出血患者。

1.2 方法

1.2.1 煙霧病診斷標(biāo)準(zhǔn)采用1997年日本國(guó)立衛(wèi)生署和福利社煙霧病研究委員修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：①腦血管造影標(biāo)準(zhǔn)（digital subtraction angiography，DSA）：頸內(nèi)動(dòng)脈終末段和（或）大腦前動(dòng)脈起始段和（或）大腦中動(dòng)脈起始段嚴(yán)重狹窄或閉塞；動(dòng)脈期在閉塞動(dòng)脈周圍有異常血管網(wǎng)；上述病變應(yīng)該是雙側(cè)的。②排除其他原因的血管病：動(dòng)脈粥樣硬化；自身免疫性疾病；腦膜炎；腦腫瘤；唐氏綜合癥；神經(jīng)纖維瘤病；顱腦外傷；放射性頭部照射；其他原因。符合DSA特征性改變的3條并排除其他疾病即可確診煙霧病。

1.2.2 實(shí)施微創(chuàng)術(shù)的入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)出血體積＞30 mL；格拉斯哥昏迷量表評(píng)分＜14分或美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院腦卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評(píng)分≥6分；發(fā)病6～72 h內(nèi)行微創(chuàng)術(shù)；排除DSA確診煙霧病同時(shí)排除伴發(fā)動(dòng)脈瘤者；排除凝血系統(tǒng)異常及出血傾向者；患者或授權(quán)家屬簽署書面知情同意書。

1.2.3 微創(chuàng)術(shù)及液化引流實(shí)施血腫定位：2012年11月之前采用頭顱CT+金屬標(biāo)方法確定穿刺部位[7]：術(shù)前在頭皮上放置環(huán)形針作為參照物并復(fù)查頭顱CT定位，選取血腫最大層面及血腫中心作為穿刺靶點(diǎn)，然后在頭皮表面標(biāo)記穿刺點(diǎn)。2012年11月之后采用leksell立體定向框架（醫(yī)科達(dá)醫(yī)療器械有限公司，G-型坐標(biāo)框架）定位法：局部麻醉下安裝Leksell定位框架后行CT掃描，選取血腫最大層面及血腫中心作為穿刺靶點(diǎn)，用Leksell坐標(biāo)計(jì)算測(cè)量出病變X、Y、Z軸坐標(biāo)值。穿刺路徑遠(yuǎn)離顳淺動(dòng)脈干及靜脈竇。

操作過(guò)程：靜脈給予鎮(zhèn)靜類藥物和局部麻醉，嚴(yán)格無(wú)菌操作條件下，利用電鉆及YL-1型顱內(nèi)血腫穿刺針（北京萬(wàn)特福醫(yī)療器材有限責(zé)任公司，專利號(hào)ZL：93244252），沿設(shè)定路徑進(jìn)針，當(dāng)有明顯的突破落空感后立即停止鉆孔，拔除金屬針芯，將塑料針芯插入導(dǎo)管逐步進(jìn)針。至血腫中心時(shí)接5 mL無(wú)菌注射器，維持1～2 mL負(fù)壓抽吸，當(dāng)有明顯阻力時(shí)停止抽吸。術(shù)后復(fù)查CT，確定穿刺針位置及無(wú)再出血后，通過(guò)導(dǎo)管注射0.3～1.0 mg rt-PA，并以無(wú)菌鹽水沖管。關(guān)閉導(dǎo)管以使藥物與血腫充分反應(yīng)，2 h后開放導(dǎo)管重力引流。每日復(fù)查頭顱CT并根據(jù)血腫狀況給予rt-PA液化引流[7]。血腫體積＜10 mL時(shí)終止液化治療，夾閉引流管觀察≥24 h，無(wú)癥狀加重即拔除引流管。

1.2.4 隨訪對(duì)患者術(shù)后進(jìn)行隨訪，并于2014年11月采用改良的Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分，判斷預(yù)后。mRS評(píng)分為0～2分為“良好”，評(píng)分為3～6分為“預(yù)后差”，6分為“死亡”。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

收治腦出血并行微創(chuàng)術(shù)治療患者220例，其中5例符合納入標(biāo)準(zhǔn)，男1例，女4例；年齡31～56歲，平均44歲；既往均無(wú)卒中及高血壓病史，有頭痛病史1例；采用頭顱CT+金屬標(biāo)志物方法定位2例，以有框的立體定向系統(tǒng)定位3例?；颊叩呐R床資料見表1。

2.2 手術(shù)效果

5名患者均順利完成手術(shù)。術(shù)前出血量（26.0～61.6）mL，平均49.6 mL；拔針時(shí)間（1～7）d，平均4.8 d；rt-PA使用1～2次，用量（0.5～2.0）mg，平均1.0 mg；治療結(jié)束時(shí)（拔針時(shí)）血腫減少達(dá)84%～96%，平均90%?；颊?術(shù)后出現(xiàn)穿刺部位出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血，余4例患者均未見出血并發(fā)癥。部分患者頭顱CT影像見圖1。

2.3 預(yù)后

患者4術(shù)后7 d死亡，其余4例患者出院后隨訪（1～22）個(gè)月，平均11個(gè)月，均未見再發(fā)出血。其中3例患者恢復(fù)良好，mRS評(píng)分1～2分，1例患者1月時(shí)仍為重度殘疾，mRS評(píng)分4分。

圖1 2例行微創(chuàng)術(shù)的出血型煙霧病患者頭顱CT

表1 患者的臨床資料和Suzuki分級(jí)

3 討論

3.1 不同時(shí)期煙霧狀血管發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)可能不同

與高血壓腦出血的發(fā)病機(jī)制不同，在出血型煙霧病中，脈絡(luò)膜前動(dòng)脈及其分支髓動(dòng)脈的代償性擴(kuò)張破裂[8]，以及新生的易破裂的煙霧狀異常血管，如代償擴(kuò)張的內(nèi)外側(cè)豆紋動(dòng)脈及丘腦前后穿通動(dòng)脈的破裂[1]是腦出血的主要原因，且常伴發(fā)微動(dòng)脈瘤。國(guó)內(nèi)有學(xué)者報(bào)道腦出血多發(fā)生在Suzuki分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)，即異常增生的煙霧狀血管處于比較豐盛的時(shí)期[9]。因此，此時(shí)行微創(chuàng)術(shù)導(dǎo)致出血并發(fā)癥的幾率可能較其他時(shí)期為高。筆者發(fā)現(xiàn)在不伴有動(dòng)脈瘤時(shí)應(yīng)用微創(chuàng)術(shù)治療煙霧病導(dǎo)致的腦出血是安全有效。本研究中4例患者的血管分期為Suzuki分級(jí)Ⅱ～Ⅵ級(jí)，即存在明顯煙霧血管至煙霧血管消失的時(shí)期，術(shù)后均未出現(xiàn)出血并發(fā)癥，并在短期內(nèi)將血腫大部分清除。然而，患者4術(shù)后出現(xiàn)再出血并在1周后死亡，其血管分期為Suzuki分級(jí)Ⅴ級(jí)，即煙霧血管減少期。我們尚不清楚此期行微創(chuàng)術(shù)是否更容易增加再出血風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)我們也注意到患者4術(shù)前已出現(xiàn)腦疝（雙側(cè)瞳孔不等大，光反應(yīng)消失）及中度昏迷，合并多器官功能不全，上述癥狀已提示此患者有極高的死亡風(fēng)險(xiǎn)。盡管微創(chuàng)治療后出血已大部分清除（90%），此患者仍因多臟器功能不全而癥狀進(jìn)行性惡化并與1周后死亡，這一再出血并非其直接死亡原因。

3.2 出血型煙霧病患者再出血風(fēng)險(xiǎn)高

有研究發(fā)現(xiàn)保守治療情況下出血型煙霧病的年再出血概率為7.09%[10]，而原發(fā)性腦出血患者為1.67%[11]。Ikezaki等[5]研究發(fā)現(xiàn)出血型煙霧病早期（2個(gè)月內(nèi)）再出血的原因可能與微血管瘤相關(guān)，而晚期再出血可能與并行血管的血流動(dòng)力學(xué)壓力相關(guān)。再出血影響預(yù)后，一旦再出血恢復(fù)良好的比例從45.5%降至21.4%，死亡率從6.8%升至28.6%[10]。本研究4例患者長(zhǎng)期隨訪過(guò)程中并未出現(xiàn)再出血，提示微創(chuàng)治療不增加遠(yuǎn)期再出血事件。

3.3 微創(chuàng)術(shù)聯(lián)合rt-PA治療腦出血有良好的安全性

MISTIE研究中癥狀性出血的發(fā)生率為3.8%[3]。本單位實(shí)施微創(chuàng)術(shù)聯(lián)合rt-PA治療腦出血220例（含本研究病例），其中穿刺路徑出血發(fā)生率為17.1%，蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)生率為7.0%，原血腫擴(kuò)大的發(fā)生率為4.8%。但其中僅3.5%為癥狀性再出血，與MISTIE研究相當(dāng)。同時(shí)，通過(guò)比較單純微創(chuàng)術(shù)以及微創(chuàng)術(shù)聯(lián)合rt-PA治療的患者，發(fā)現(xiàn)二者癥狀性再出血率無(wú)明顯差異，提示rt-PA不增加再出血風(fēng)險(xiǎn)[4]。本研究中僅1例患者出現(xiàn)了再出血且發(fā)生在應(yīng)用rt-PA之前，因此可能更需要警惕穿刺本身所致的機(jī)械損傷。

4 總結(jié)

本研究發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)術(shù)聯(lián)合rt-PA液化引流血腫可用于不伴動(dòng)脈瘤的煙霧病相關(guān)腦出血的急性期治療，有助于快速清除血腫且不增加遠(yuǎn)期再出血風(fēng)險(xiǎn)，提示煙霧病可能不是實(shí)施微創(chuàng)術(shù)的絕對(duì)禁忌癥。然而，仍需警惕術(shù)后穿刺損傷所致的再出血并發(fā)癥。期待大規(guī)模研究進(jìn)一步證實(shí)我們的發(fā)現(xiàn)。

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（本文編輯：唐穎馨）

Minimally Invasive Hematoma Aspiration and Thrombolysis Therapy for Acute HemorrhagicMoyamoya Disease

LIANG Qi-ming,XU Feng,LIAN Li-fei,WANG Gang,ZHANG Yi-chi,XUE Zheng, WANG Fu-rong,TANG Zhou-ping,ZHU Sui-qiang.Department of Neurology,Tongji Hospital,Tongji Medical College,Huazhong University of Science and Technology,Wuhan 430030,China

Objective:The object of this study was to evaluate the efficacy and safety of minimally-invasive surgery plus recombinant tissue plasminogen activator(rt-PA)for hemorrhage evacuation after acute hemorrhagic moyamoya disease.Methods:The patients who were diagnosed as moyamoya disease with intracerebral hemorrhage(ICH)and treated by minimally-invasive surgery plus rt-PA,were retrospectively analyzed.Modified Rankin scale(mRS)was used to evaluate prognosis.Results:Five patients were included for the analysis.They were 1 male and 4 females,with ages ranged from 31 to 56 years.All patients were treated by the surgery successfully.Over 90%(84%～96%)ICH was removed at end of treatment evaluated based on serial CT.Hemorrhagic complications occurred in 1 patient.During the follow-up period（1～22 months），none had experienced a second episode of intracerebral bleeding.Three patients had a good recovery(mRS scores of 1 or 2)and 1 patient harbored moderately severe disability(mRS scores of 4).Subarachnoid hemorrhage and catheter tract bleeding occurred in one patient who died of multiple organ failure 7 days later.Conclusion:Minimally-invasive surgery plus rt-PA for hemorrhage evacuation was effective in acute hemorrhagic moyamoya disease.The postoperative hemorrhagic complications remained a concern.

intracerebral hemorrhage;moyamoya disease;minimally-invasive surgery;recombinant tissue plasminogen activator

R741；R741.05；R743

ADOI10.3870/sjsscj.2015.02.007

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科
武漢430030

衛(wèi)生部部屬（管）醫(yī)院臨床學(xué)科重點(diǎn)項(xiàng)目（No.JX4A03）

2014-12-20

朱遂強(qiáng)

zhusuiqiang@163. com