張躍鵬 田月麗 鄭齊超

·病例報告·

超聲誤診闌尾黏液囊腫一例

張躍鵬 田月麗 鄭齊超

闌尾黏液囊腫；超聲檢查；誤診

闌尾黏液囊腫（appendicalmucocele，AMC）是一種潴留性囊腫，是闌尾根部因慢性炎癥而梗阻，黏膜上皮細胞不斷分泌黏液，積存于闌尾腔內(nèi)從而形成囊腫[1]；其他少見病因為結核性腹膜炎后闌尾扭曲以及腫瘤等引起。AMC是一種較少見的疾病，術前診斷困難，多在闌尾及腹部手術中發(fā)現(xiàn)，或者患者有無痛性腫塊，在行腹部CT時偶然發(fā)現(xiàn)。本研究報道1例超聲誤診AMC為腸憩室炎的患者，以提高AMC診斷的準確率。

1 患者資料

患者女性，58歲，1 d前無明顯誘因出現(xiàn)右下腹疼痛，大便次數(shù)增加，大便外形正常，無血便，無惡心嘔吐，無明顯發(fā)熱、頭暈、頭痛、腹瀉、尿頻、尿急、里急后重等不適。急來我院就診，門診以“急性闌尾炎”收入。起病以來，患者神清，精神可，未飲食及睡眠，大便次數(shù)增加，大便外形正常，無血便，體重及體力未見明顯下降。既往史：無特殊。

體檢結果：體溫36.7℃，心率90次/min，呼吸20次/min，血壓116/71mmHg，神清，急性面容，全身皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結未及腫大，頸軟，氣管居中，心肺聽診未及明顯異常。腹平，腹肌稍緊，臍下壓痛明顯，右下腹壓痛及反跳痛明顯，麥氏點壓痛及反跳痛明顯，Rovsing征陰性，Psoas征陰性，Obturator征陰性，肝脾肋下未及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音減弱，肝區(qū)無叩擊痛，雙腎區(qū)無叩痛，雙下肢不腫。

輔檢結果：B超：右中腹腔內(nèi)緊貼升結腸內(nèi)側可見一大小約2.3 cm×2.5 cm的無回聲區(qū)，周邊可見寬約0.8 cm的稍強回聲環(huán)繞，輪廓尚清晰，與腸管相通，通道寬約0.8 cm，彩色多普勒血流顯像中，上述無回聲區(qū)周邊稍強回聲內(nèi)可見少量彩色血流信號顯示，綜上，超聲提示右中腹部異?；芈暎紤]腸憩室合并感染可能）（圖1）。CT：右下腹回盲部異常密度灶（考慮炎癥可能）（圖2）。

隨訪結果：患者在我院行闌尾切除術，術后病理結果為AMC（圖3）。

圖1 闌尾黏液囊腫患者的超聲圖像 圖中，右中腹腔內(nèi)緊貼升結腸內(nèi)側一大小約2.3 cm×2.5 cm的無回聲區(qū)（紅色箭頭所示），周邊可見寬約0.8 cm的稍強回聲環(huán)繞，輪廓尚清晰，提示右中腹部異常回聲（考慮腸憩室合并感染可能）。

圖2 闌尾黏液囊腫患者的CT圖像 圖中，右下腹回盲部異常密度灶（紅色箭頭所示）（考慮炎癥可能）。

圖3 闌尾黏液囊腫患者蘇木精-伊紅染色病理切片圖（×400）

2 討論

AMC僅占闌尾手術切除標本的0.2%~0.3%[2]，臨床上極為少見，常呈圓形或橢圓形。其中，右下腹闌尾疼痛是其典型的臨床癥狀，部分患者的右下腹還會出現(xiàn)包塊，同時并發(fā)腸梗阻或炎癥等。AMC在病理上分為良性和惡性。其中，惡性AMC屬真性囊腫，若破裂穿孔，囊內(nèi)黏液及黏膜上皮將逸入腹腔，種植于腹膜上的上皮細胞，不斷地分泌黏液，引起腹腔內(nèi)各臟器廣泛粘連，形成腹膜假黏液瘤[3]。而良性AMC屬于假性囊腫，由于闌尾根部發(fā)生梗阻時遠端闌尾腔擴張成囊而形成，局部切除即可治愈，若嚴重破裂后，形成腹膜假黏液瘤時預后則不好，將給患者帶來長期病痛。因此，術前做出早期正確診斷，術中完整切除腫物對防止腫物在術中破裂引起腹膜假黏液瘤的發(fā)生十分重要[4]。

由于AMC的臨床癥狀不明顯或無特異性，給早期診斷帶來了一定困難。倘若發(fā)生急性感染，臨床表現(xiàn)為急性闌尾炎。超聲為目前AMC首選的檢查方法，可區(qū)別腫塊性質。其典型聲像圖表現(xiàn)為右下腹闌尾區(qū)邊界清楚的圓形、橢圓形或囊袋狀無回聲區(qū)，壁薄，回聲增強，不光滑，伴或不伴鈣化，壁鈣化為弧形或斑點狀，后方伴有聲影。腔內(nèi)見細小光點或伴有線狀分隔，彩色多普勒血流不豐富[5]。結合本病例超聲右中腹腔內(nèi)緊貼升結腸內(nèi)側可見無回聲區(qū)，周邊伴稍強回聲環(huán)繞，輪廓尚清晰，與腸管相通，彩色多普勒血流顯像顯示無回聲區(qū)周邊稍強回聲內(nèi)可見少量彩色血流信號。本病例超聲征象不典型，使我們診斷為AMC信心不足，因此將其誤診為右中腹部異?；芈暎c憩室合并感染）。

由于AMC的臨床超聲表現(xiàn)并非特異，需排除以下疾?。孩倜揽藸栱遥∕eckel′s diverticulum）：又稱先天性回腸末端憩室。有文獻報道憩室炎超聲診斷時的直接征象為腹部壓痛點或其周圍腸壁可見一個向外突出的包塊，形態(tài)不一，常為圓形或類圓形，一端有盲端，一端通過一細頸與腸腔相通；間接征象為包塊周圍脂肪組織和網(wǎng)膜系膜組織不同程度的增厚，回聲增強，包塊附近淋巴結腫大[6]。②卵巢囊腫蒂扭轉：超聲聲像圖為盆腔內(nèi)可見較大囊性包塊，外形規(guī)則，邊界清楚，常位于右側。扭轉時，囊壁增厚，張力較大，內(nèi)可見密集細小光點群回聲，周圍有時可見少量液性暗區(qū)，同時伴有明顯的局部壓痛，輕度扭轉時，彩色多普勒顯示卵巢囊腫基底部即蒂扭轉根部可見彩色血流信號，但其動脈阻力指數(shù)增高，嚴重扭轉時則無明顯血流信號通過。③急性闌尾炎并穿孔：超聲聲像圖可見右下腹闌尾增粗，形態(tài)失常，管壁僵硬，管腔厚薄不一，典型者可見囊壁連續(xù)性中斷，周邊可見不規(guī)則液性暗區(qū)，有時該液性暗區(qū)內(nèi)可見密集光點群回聲。④卵巢腫瘤：AMC好發(fā)于60~70歲女性?；颊咦畛Ｒ姷陌Y狀和體征是右下腹部疼痛（27%）、腹部腫塊（16%）、體重減輕（10%）和排便習慣的改變（5%）[7]。Gortchev等[8]報道AMC誤診為卵巢腫瘤。⑤還應與回盲部腫瘤、后腹膜腫瘤等相鑒別。

綜上，AMC罕見且臨床表現(xiàn)無特異性，本研究報告1例超聲誤診AMC為腸憩室炎患者，提示超聲影像科醫(yī)師在臨床闌尾相關疾病的診斷中，需盡量尋找闌尾，排除闌尾相關疾病，并注意結合臨床癥狀及相關檢查等，在診斷中擴展思維，注意鑒別診斷，以提高AMC診斷的準確率。

［1］吳階平,裘法祖．黃家駟外科學[M]．6版．北京：人民衛(wèi)生出版社,2000：1154．

［2］Dachman AH,Lichtenstein JE,Friedman AC.Mucocele of the appendix and pseudomyxoma peritonei.AJR Am JRoentgenol,1985, 144（5）：923-929.

［3］王薇,郭麗艷．闌尾粘液囊腫的超聲診斷價值[J]．中國實用醫(yī)藥,2008,3（27）：77．

［4］趙冰冰．闌尾粘液囊腫7例診治分析[J]．河北醫(yī)學,2007,13（4）：487-488．

［5］程君．闌尾黏液囊腫的高頻超聲表現(xiàn)[J]．現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2011, 27（6）：899-900．

［6］許慧君,趙靜．回盲部憩室炎的超聲診斷[J]．胃腸病學,2013, 18（1）：37-39．

［7］Stocchi L,Wolff BG,Larson DR,et al.Surgical treatment of appendicealmucocele.Arch Surg,2003,138（6）：585-590.

［8］Gortchev G,Tomov S,Dimitrov D,et al.Appendiceal mucocele presentingasa rightadnexalmass：a case report[J/OL].ObstetGynecol Int,2010,2010：281053[2014-11-24].http：//www.hindawi.com/journals/ogi/2010/281053.

2014－11－24）

10.3760/cma.j.issn.1673-4114.2015.02.019

430071，武漢大學中南醫(yī)院超聲影像科

田月麗（Email：tyl0813000@sina.com）