文/楊樂(lè)峰

“太倉(cāng)模式”不是大病再保險(xiǎn)

文/楊樂(lè)峰

楊樂(lè)峰中央財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院碩士研究生，曾隨中央財(cái)經(jīng)大學(xué)調(diào)研組赴太倉(cāng)實(shí)地考察

2014年11月，筆者赴江蘇省太倉(cāng)市就該市開展的“大病保險(xiǎn)”進(jìn)行了專題調(diào)研。發(fā)現(xiàn)當(dāng)?shù)鼐用穸紝⑦@種“大病保險(xiǎn)”稱為“再保險(xiǎn)”，在太倉(cāng)人社局的宣傳欄中也有“什么是再保險(xiǎn)”、“2011年度再保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)”、“再保險(xiǎn)補(bǔ)償比例”、“享受再保險(xiǎn)待遇的起付標(biāo)準(zhǔn)”等字樣，但仔細(xì)分析該模式，卻發(fā)現(xiàn)所謂“太倉(cāng)大病再保險(xiǎn)模式”其實(shí)并不屬于再保險(xiǎn)。

根據(jù)當(dāng)?shù)厣绫C(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)公司介紹，2011年7月，太倉(cāng)市人社局通過(guò)公開招投標(biāo)的方式，與中國(guó)人保健康保險(xiǎn)股份公司江蘇分公司蘇州中心支公司簽訂了“太倉(cāng)大病再保險(xiǎn)”協(xié)議，確定大病保險(xiǎn)在基本醫(yī)?！氨；?、廣覆蓋”基礎(chǔ)上，通過(guò)“保負(fù)擔(dān)、濟(jì)重病”進(jìn)一步提升保障層次，為單次住院自負(fù)1萬(wàn)元以上或單次住院自負(fù)不滿1萬(wàn)元而年度累計(jì)超過(guò)1萬(wàn)元的參保群眾，按照53%-82%分級(jí)累進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)償，上不封頂。合作雙方成立了聯(lián)合辦公室，社保局醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開設(shè)了專門服務(wù)窗口，并指導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開發(fā)了與基本醫(yī)保待遇結(jié)算配套的“大病再保險(xiǎn)”業(yè)務(wù)經(jīng)辦信息軟件，凡大病醫(yī)療費(fèi)在基本醫(yī)保報(bào)銷后，符合享受“大病再保險(xiǎn)”補(bǔ)償?shù)?，再由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)予以結(jié)算支付。兩家在一起聯(lián)合辦公，窗口也開設(shè)在一起，在太倉(cāng)醫(yī)保結(jié)算窗口旁邊，并排豎立著再保險(xiǎn)的結(jié)算窗口。

然而，筆者的調(diào)研發(fā)現(xiàn)，這種所謂的“再保險(xiǎn)”卻完全不符合再保險(xiǎn)的常識(shí)：

第一，再保險(xiǎn)是保險(xiǎn)人在原保險(xiǎn)合同的基礎(chǔ)上，通過(guò)簽訂分保合同，將其所承保的部分或全部風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任向其他保險(xiǎn)人進(jìn)行再次保險(xiǎn)的行為，這種風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁方式是保險(xiǎn)人對(duì)自己承保的原始風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行轉(zhuǎn)嫁，可視為保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)。因此，再保險(xiǎn)是以原保險(xiǎn)人承保的風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任為保險(xiǎn)標(biāo)的，以原保險(xiǎn)人的實(shí)際賠款和給付為攤賠條件的，其保險(xiǎn)責(zé)任、保險(xiǎn)金額、保險(xiǎn)期限等，都必須以原保險(xiǎn)合同為基礎(chǔ)。然而，在太倉(cāng)大病再保險(xiǎn)中，作為原保險(xiǎn)人即人社局負(fù)責(zé)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)的支付范圍是基本醫(yī)保制度“三個(gè)目錄”內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)用，而大病保險(xiǎn)卻突破了“三個(gè)目錄”的限制，將自費(fèi)部分納入大病保險(xiǎn)的支付范圍，它體現(xiàn)了對(duì)大病患者的“照顧式”保障，卻違背了再保險(xiǎn)與原保險(xiǎn)的責(zé)任應(yīng)當(dāng)完全一致的基本法則。

第二，根據(jù)再保險(xiǎn)合同，原保險(xiǎn)人將其所承保的部分風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任轉(zhuǎn)移給再保險(xiǎn)人并向再保險(xiǎn)人轉(zhuǎn)分再保險(xiǎn)費(fèi)，當(dāng)該風(fēng)險(xiǎn)成為實(shí)際損失時(shí)，再保險(xiǎn)人必須分擔(dān)其約定分保部分的損失。而太倉(cāng)大病再保險(xiǎn)卻是太倉(cāng)市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)將社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按一定比例標(biāo)準(zhǔn)劃撥（城鎮(zhèn)職工每人每年50元，城鄉(xiāng)居民每人每年20元）給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，對(duì)同時(shí)發(fā)生的住院大額自付醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)社會(huì)基本醫(yī)保報(bào)銷限額部分，再由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)報(bào)銷一部分。簡(jiǎn)言之，“太倉(cāng)模式”=居民醫(yī)保劃出一塊基金+商保公司運(yùn)作+第二次報(bào)銷。這個(gè)模式并不是在醫(yī)保報(bào)銷限額之內(nèi)從再保險(xiǎn)承保人處攤回其承擔(dān)再保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)部分。因此，將其稱為再保險(xiǎn)，實(shí)在是張冠李戴。

第三，再保險(xiǎn)是原保險(xiǎn)人與再保險(xiǎn)人之間訂立再保險(xiǎn)合同的經(jīng)濟(jì)行為，體現(xiàn)原保險(xiǎn)人與再保險(xiǎn)人之間的經(jīng)濟(jì)關(guān)系或法律關(guān)系，再保險(xiǎn)人無(wú)權(quán)向投保人收取保險(xiǎn)費(fèi)，被保險(xiǎn)人也無(wú)權(quán)向再保險(xiǎn)人索賠。當(dāng)合同約定的損失發(fā)生時(shí)，只能由原保險(xiǎn)人向再保險(xiǎn)人索取賠款。而太倉(cāng)大病保險(xiǎn)的保費(fèi)是在基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金中提取，由太倉(cāng)市人社局向人保健康太倉(cāng)支公司一次性繳費(fèi)，表面上看，是從原醫(yī)保保費(fèi)中劃分一部分給商業(yè)保險(xiǎn)公司，但其并不含任何分保的成分。因?yàn)楫?dāng)發(fā)生社會(huì)醫(yī)療賠付（報(bào)銷）事件時(shí)，是保險(xiǎn)公司直接給被保險(xiǎn)人員（參保人員）報(bào)銷，而非社保機(jī)構(gòu)從保險(xiǎn)公司攤回其應(yīng)攤回的部分。事實(shí)上，從業(yè)務(wù)流程來(lái)看，也非再保險(xiǎn)。如，人保健康太倉(cāng)支公司在社會(huì)醫(yī)保機(jī)構(gòu)開設(shè)了專門服務(wù)窗口，單次住院自負(fù)費(fèi)用超過(guò)1萬(wàn)元的案件，以太倉(cāng)市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算后的系統(tǒng)數(shù)據(jù)為依據(jù)，生成理賠數(shù)據(jù)后，通過(guò)太倉(cāng)市社保管理網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)及時(shí)通知到受益群眾，在大病保險(xiǎn)結(jié)算窗口及時(shí)受理日常案件，受理后經(jīng)確認(rèn)，理賠款匯入受益群眾銀行卡。對(duì)于單次住院自負(fù)不滿1萬(wàn)元而年度累計(jì)超過(guò)1萬(wàn)元的案件，在結(jié)算年度完成后，通過(guò)醫(yī)保中心信息系統(tǒng)與大病保險(xiǎn)結(jié)算信息系統(tǒng)對(duì)接，合并統(tǒng)計(jì)，一次性結(jié)算，通過(guò)社保管理網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)集中受理、集中通知、集中賠付。這個(gè)賠付流程與商業(yè)再保險(xiǎn)中被保險(xiǎn)人不能直接向再保險(xiǎn)人索賠的原則也相違背。

第四，從商業(yè)再保險(xiǎn)角度，為了分散風(fēng)險(xiǎn)，控制責(zé)任，避免巨額損失，再保險(xiǎn)人可以將分入的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)再轉(zhuǎn)分給其它保險(xiǎn)人。也就是說(shuō)，商業(yè)再保險(xiǎn)具有明顯的社會(huì)性或國(guó)際性，即再保險(xiǎn)業(yè)務(wù)可以發(fā)生在一國(guó)范圍內(nèi)，也可以發(fā)生在國(guó)家與國(guó)家之間，將承保風(fēng)險(xiǎn)在全球范圍內(nèi)進(jìn)行分散，以進(jìn)一步保障保險(xiǎn)公司自身經(jīng)營(yíng)的安全和穩(wěn)定。而“太倉(cāng)模式”作為商業(yè)保險(xiǎn)參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的一種實(shí)踐，將自身承擔(dān)的大病保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)是不能再轉(zhuǎn)分給其它保險(xiǎn)人的。

由上可見，所謂“太倉(cāng)大病再保險(xiǎn)”其實(shí)并非再保險(xiǎn)，這種混用或亂用再保險(xiǎn)概念的行為應(yīng)當(dāng)休矣。

（本欄目責(zé)任編輯：陳仰東）