羅思儀譚 劍周梅芳

（1南方醫(yī)科大學(xué) 廣州 510515；2南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 廣州 510515；3廣州醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院 廣州510182）

廣州市醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)的認(rèn)知與需求實(shí)證研究

羅思儀1,2譚 劍2周梅芳3

（1南方醫(yī)科大學(xué) 廣州 510515；2南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 廣州 510515；3廣州醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院 廣州510182）

目的：基于醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)知與需求，對(duì)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)發(fā)展路徑提出建議。方法：抽樣調(diào)查部分醫(yī)務(wù)人員，個(gè)別訪談某管理人員。結(jié)果：75.2%的調(diào)查對(duì)象表示對(duì)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)有一定了解但不多；醫(yī)務(wù)人員的主觀需求強(qiáng)烈且有顯著性差異（P≤0.012）；醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)較多采取觀望行為。結(jié)論：關(guān)注差異需求，建立靈活機(jī)制和完善醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)。

需求；醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)；醫(yī)療糾紛

當(dāng)下我國(guó)性質(zhì)惡劣的醫(yī)鬧和醫(yī)療糾紛日益見多，暴力傷醫(yī)事件頻出，醫(yī)患矛盾并不少見，各地紛紛探索本土化的醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)（下文簡(jiǎn)稱“醫(yī)責(zé)險(xiǎn)”）制度。醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制已成為我國(guó)醫(yī)療糾紛處理中“三調(diào)解一保險(xiǎn)”制度體系的重要組成部分?！蛾P(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)工作的意見》（國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2014]42號(hào)）中提到， 2015年底前，全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院參保率應(yīng)當(dāng)達(dá)到100%；二級(jí)公立醫(yī)院參保率應(yīng)當(dāng)達(dá)到90%以上。然而這個(gè)目標(biāo)并沒那么容易實(shí)現(xiàn)，效果也欠缺人意，有報(bào)道指出醫(yī)責(zé)險(xiǎn)對(duì)于中國(guó)的大型公立醫(yī)院來(lái)說(shuō)，沒有太多吸引力，醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的發(fā)展面臨困難。基于此，本文從風(fēng)險(xiǎn)控制的重要節(jié)點(diǎn)即醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)知和需求角度出發(fā)，探討醫(yī)責(zé)險(xiǎn)發(fā)展的阻礙因素及創(chuàng)新有效的推行建議。

1 調(diào)查對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

調(diào)查對(duì)象為廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一、二、三院，廣東省第一人民醫(yī)院，廣州市腫瘤醫(yī)院的部分醫(yī)務(wù)人員。

1.2 研究方法

本次調(diào)查采用問卷調(diào)查法與個(gè)別訪談法，采用SPSS20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析：對(duì)認(rèn)知和需求的差異采用列聯(lián)表資料卡方檢驗(yàn)；對(duì)有顯著性差異的影響因素進(jìn)行多分類logistic回歸分析。在回歸中，經(jīng)似然比檢驗(yàn)，P值小于0.05時(shí)，入選的因素能作為解釋變量。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

本次實(shí)際調(diào)查對(duì)象共413人，有效應(yīng)答問卷共363份，有效應(yīng)答率為87.5%。調(diào)查對(duì)象的特征：男女人數(shù)比141∶222；醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技師、行政人員的人數(shù)比是143∶89∶63∶68；工齡分組≤5年、6-10年、11-15年、16-20年的人數(shù)比是176∶98∶17∶43∶29；醫(yī)護(hù)的內(nèi)科與外科人數(shù)比是151∶73。

2.2 醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的認(rèn)知

2.2.1 對(duì)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的了解程度與途徑：9.9%的調(diào)查對(duì)象表示比較了解，75.2%表示了解一些，14.9%表示完全不了解。調(diào)查對(duì)象的不同特征對(duì)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的了解程度無(wú)影響。對(duì)宣傳途徑選擇率進(jìn)行排列：報(bào)刊網(wǎng)絡(luò)等傳媒途徑（38.0%）、首次了解（36.0%）、上級(jí)派發(fā)的資料（25.6%）、保險(xiǎn)公司（醫(yī)調(diào)委）推薦（19.8%）。

2.2.2 對(duì)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的態(tài)度：83.2%的調(diào)查對(duì)象認(rèn)為有必要，16.8%認(rèn)為沒有必要。有必要的理由與人數(shù)占比分別是：緩解職業(yè)壓力66.1%、緩解醫(yī)患矛盾60.9%、減少防御性醫(yī)療行為52.6%、實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)生的優(yōu)勝劣汰28.1%、聽從單位的安排10.5%。62.5%的調(diào)查對(duì)象認(rèn)為利大于弊，36.1%認(rèn)為不清楚，1.4%認(rèn)為弊大于利?；貧w分析中，了解程度因素對(duì)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)態(tài)度有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。相對(duì)于不清楚，較了解組比完全不了解組更容易認(rèn)為醫(yī)責(zé)險(xiǎn)利大于弊（P=0.004），見表1。

表1 多項(xiàng)回歸分析有意義且有顯著性差異的部分情況匯總

2.2.3 對(duì)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的作用評(píng)價(jià)：在對(duì)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的五項(xiàng)作用評(píng)價(jià)中，對(duì)責(zé)任心增強(qiáng)、促進(jìn)醫(yī)療糾紛有效解決兩項(xiàng)作用沒有人數(shù)相對(duì)集中的評(píng)價(jià)。對(duì)改善從業(yè)環(huán)境、減輕從業(yè)壓力、第三方有利于解決醫(yī)患問題三項(xiàng)作用，除醫(yī)技（師）外的其他崗位、系列持正面積極評(píng)價(jià)的人數(shù)占比均超50%。

2.3 醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的需求

2.3.1 醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的購(gòu)買意愿：88.4%的調(diào)查對(duì)象表示希望醫(yī)院為其購(gòu)買醫(yī)責(zé)險(xiǎn)，1.9%表示不希望，9.9%表示無(wú)所謂。57%的調(diào)查對(duì)象表示只要數(shù)目合理，愿意負(fù)擔(dān)部分保費(fèi)。

2.3.2 投保主動(dòng)性：如果醫(yī)院不代辦和繳費(fèi)，需自行投保，表示會(huì)的占18.7%，不會(huì)的22.9%，視情況而定的占58.4%。經(jīng)檢驗(yàn)，工齡組、了解程度分別與投保主動(dòng)性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P≤0.008），且均經(jīng)線性趨勢(shì)檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P≤0.05）。視情況而定的組內(nèi)選擇率隨工齡增長(zhǎng)呈減少趨勢(shì)，隨了解程度加深而會(huì)自行投保的概率加大且投保趨向更明確。經(jīng)回歸分析，≤5年和6～10年組較≥21年組更多選擇視情況而定，即工齡較短的更容易選擇觀望。

2.3.3 期望醫(yī)責(zé)險(xiǎn)理賠范圍：調(diào)查結(jié)果顯示，調(diào)查對(duì)象希望醫(yī)責(zé)險(xiǎn)保險(xiǎn)的范圍主要是醫(yī)療意外、醫(yī)療事故和醫(yī)療過(guò)失，分別占94.2%、85.4%、80.2%。72.2%的調(diào)查對(duì)象表示不同科室應(yīng)購(gòu)買不同額度的醫(yī)責(zé)險(xiǎn)，且具有顯著性差異（P=0.024），外科比內(nèi)科的人占比更高。

3 討論與建議

3.1 醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)已普遍認(rèn)知，但認(rèn)知水平亟待提高

有75.2%的調(diào)查對(duì)象對(duì)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)處于了解一些的狀態(tài)，大部分人認(rèn)為醫(yī)責(zé)險(xiǎn)利大于弊。這表明自從2011年廣東實(shí)行醫(yī)責(zé)險(xiǎn)統(tǒng)保以來(lái)，廣州市醫(yī)務(wù)人員已普遍認(rèn)知醫(yī)責(zé)險(xiǎn)，但是認(rèn)知的程度仍較低。在以機(jī)構(gòu)為投保主體的購(gòu)買方式前提下，購(gòu)買的單位極少向醫(yī)務(wù)人員告知或培訓(xùn)。而結(jié)果顯示，了解程度直接影響醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的態(tài)度和投保主動(dòng)性。因此在醫(yī)務(wù)人員群體和社會(huì)其他人群中積極宣傳與推廣醫(yī)責(zé)險(xiǎn)具有重要意義，為醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的發(fā)展和糾紛調(diào)解工作營(yíng)造“懂險(xiǎn)、用險(xiǎn)”氛圍，改變傳統(tǒng)不良糾紛處理方式，激發(fā)合理的需求奠定思想基礎(chǔ)。

3.2 醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的需求較為強(qiáng)烈且具差異化

結(jié)果顯示，83.2%的調(diào)查對(duì)象認(rèn)為有必要購(gòu)買醫(yī)責(zé)險(xiǎn)，57%的調(diào)查對(duì)象表示只要數(shù)目合理，愿意負(fù)擔(dān)部分保費(fèi)，72.2%的調(diào)查對(duì)象表示不同科室應(yīng)投保不同額度，醫(yī)師（外科）所表述的主觀需求最高。可見醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的需求較為強(qiáng)烈且多樣化。這與醫(yī)療行業(yè)是高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)以及職業(yè)崗位風(fēng)險(xiǎn)大小不同有關(guān)。傳統(tǒng)糾紛處理方式已無(wú)法滿足糾紛處理需求，亟需創(chuàng)新庭外調(diào)解的醫(yī)療糾紛處理第三方的方式。加之多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的推進(jìn)所導(dǎo)致糾紛中的個(gè)人責(zé)任加大或不清晰，也必然正向刺激對(duì)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)發(fā)揮經(jīng)濟(jì)損失轉(zhuǎn)移和糾紛處理轉(zhuǎn)移作用的需求。

3.3 較多醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)采取觀望態(tài)度

從管理者深入訪談材料中分析，醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)采取觀望行為的原因主要包括三方面：

醫(yī)方：目前廣州地區(qū)一線醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的認(rèn)知水平較低，而院方基于既往風(fēng)險(xiǎn)所建立的糾紛處理模式和對(duì)自我聲譽(yù)保護(hù)的考慮，認(rèn)為經(jīng)濟(jì)損失對(duì)經(jīng)濟(jì)情況良好的大型醫(yī)院而言影響不大。基于醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)責(zé)險(xiǎn)長(zhǎng)期發(fā)展的考慮，部分人員存在醫(yī)責(zé)險(xiǎn)應(yīng)該完全釋放本院的管理成本和完全從糾紛中脫身的不合理期望。

醫(yī)責(zé)險(xiǎn)制度自身的缺陷：主要集中在投保主體、保費(fèi)厘定、承保范圍、理賠流程等方面的設(shè)定不合理和缺乏科學(xué)性，這與已有研究是一致的。這些共性的問題必然大大減弱糾紛處理效果，也是院方做決策的主要關(guān)注點(diǎn)。

相關(guān)的第三方：保險(xiǎn)公司的營(yíng)利性、“醫(yī)調(diào)委+醫(yī)責(zé)險(xiǎn)”中的醫(yī)調(diào)委的中立性和權(quán)威性以及鑒定機(jī)構(gòu)獨(dú)立性與權(quán)威性使醫(yī)責(zé)險(xiǎn)遭到質(zhì)疑。建議可利用現(xiàn)有的權(quán)威學(xué)會(huì)會(huì)員庫(kù)，爭(zhēng)取合作性人才儲(chǔ)備、技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)支撐。成立權(quán)威的鑒定機(jī)構(gòu)和鑒定制度，如意大利成立的首席法醫(yī)部，通過(guò)其嚴(yán)謹(jǐn)?shù)蔫b定制度能給出不同層次專家鑒定意見，使患者醫(yī)生醫(yī)院滿意而快速達(dá)成協(xié)議并減少訴訟數(shù)量。

3.4 醫(yī)責(zé)險(xiǎn)需要完善和更具靈活性

醫(yī)責(zé)險(xiǎn)制度自身缺陷的改善，需要保險(xiǎn)公司利用經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)與成功案例，積極與院方或個(gè)人進(jìn)行需求溝通：（1）基于多樣化的需求，建議發(fā)展與推廣包含意外險(xiǎn)等的醫(yī)責(zé)綜合險(xiǎn)，海南、深圳、上海等地的模式已包含意外險(xiǎn)，而近年北京多家大醫(yī)院正在試點(diǎn)手術(shù)意外險(xiǎn)。（2）保費(fèi)制定中，除了需要根據(jù)醫(yī)院規(guī)模、科室風(fēng)險(xiǎn)差異外，應(yīng)與風(fēng)險(xiǎn)自留所建立的質(zhì)量與風(fēng)險(xiǎn)自我管理體系評(píng)估掛鉤，合理區(qū)別保費(fèi)繳納。（3）借鑒交強(qiáng)險(xiǎn)實(shí)施的重大事故預(yù)付制、美國(guó)的允許賠償結(jié)構(gòu)性支付，科學(xué)制定保費(fèi)，避免大金額賠償沖擊，同時(shí)快速理賠而緩解對(duì)立情緒。（4）關(guān)注糾紛處理與理賠流程的改造，確保通暢與簡(jiǎn)便，節(jié)省行政管理成本和時(shí)間成本。（5）投保主體的重新定位。政府肩負(fù)著監(jiān)督職責(zé)，應(yīng)積極應(yīng)用稅收政策等保駕護(hù)航，確保醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的非營(yíng)利性、醫(yī)調(diào)委和鑒定機(jī)構(gòu)的中立性和積極性。深圳推行的院方+個(gè)人為投保主體的模式取得顯著實(shí)踐效應(yīng)，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策使得針對(duì)個(gè)人責(zé)任的醫(yī)責(zé)險(xiǎn)拓展成為重要發(fā)展方向之一。

[1]李華，王振維. 醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)調(diào)處醫(yī)療糾紛的現(xiàn)狀和對(duì)策建議[J]. 中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理,2011,28(9):670-671, 676.

[2]柏寧.淺談我國(guó)引入醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的現(xiàn)實(shí)意義[J]. 醫(yī)學(xué)與社會(huì),2010,23(1):27-29.

[3]黃梅麗. 廣東醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)方案調(diào)查：爭(zhēng)議醫(yī)調(diào)委中立性[N]. 南方都市報(bào),2011-12-20.

[4]王琬.10所醫(yī)院醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)投保行為分析[J]. 中國(guó)醫(yī)院統(tǒng)計(jì),2008,15(04):348-350.

[5]Norelli G, De Luca F, Focardi M, et al.The Claims Management Committees trial: Experience of an Italian Hospital of the National Health System[J]. Journal of Forensic and Legal Medicine,2015,29:6-12.

[6]李秋萌. 北京試點(diǎn)手術(shù)意外險(xiǎn) 保費(fèi)或由醫(yī)患分?jǐn)俒Z]. 2014.

[7]Dove J T, Brush J E, Chazal R A, et al. Medical Professional Liability and Health Care System Reform[J]. Journal of the American College of Ca rdiology,2010,55(25):2801-2803.

（本欄目責(zé)任編輯：張 琳）

Investigation on the Cognition and Demand of Medical Liability Insurance for Medical Staff of Guangzhou

Luo Siyi1,2, Tan Jian2, Zhou Meifang3(1Southern Medical University, Guangzhou, 510515,2Nan Fang Hospital, Southern Medical University, Guangzhou, 510515,3Guangzhou Medical University, Guangzhou, 510182)

Objectives: Based on the cognition and demand of medical liability insurance from the medical staffs of Guangzhou, to make some suggestions for its development. Methods: A convenient sampling survey was conducted among medical staffs and managers. Results: There were 75.2% of the respondents knowing a little about this insurance, and 85.2% of them thinking it is necessary to be insured. There was signifi cant difference in demands among medical staffs, and medical staffs would wait to buy it. Conclusion: Based on difference in demands, a fl exible mechanism should be established and the medical liability insurance should be improved.

demand, medical liability insurance, medical disputes

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）8-54-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.8.15

2015-5-9

羅思儀,南方醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院在讀碩士，主要研究方向:醫(yī)院管理。