孫雯雯 肖和平 吳福蓉 閆麗萍

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·論著·

結(jié)核感染T細(xì)胞斑點試驗在臨床診斷為肺外結(jié)核患者中的價值評價

孫雯雯 肖和平 吳福蓉 閆麗萍

目的 探討結(jié)核感染T細(xì)胞斑點試驗(T-SPOT.TB)檢測臨床診斷為肺外結(jié)核患者中的價值，并且進(jìn)行評價研究。方法 采用回顧性分析方法分析上海市肺科醫(yī)院2011年1月至2013年12月收治的臨床診斷為肺外結(jié)核并行抗結(jié)核治療或診斷性抗結(jié)核治療的患者731例。收集所有患者的T-SPOT.TB檢測結(jié)果，用SPSS 16.0軟件對結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，觀察組間樣本率的比較采用χ2檢驗，P<0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果 本研究中最終通過病理、細(xì)菌學(xué)及診斷性抗結(jié)核治療共確診肺外結(jié)核686例，其中T-SPOT.TB檢測陽性者為656例，敏感度為95.63%(656/686)；本研究中最終排除肺外結(jié)核的患者共45例，其中T-SPOT.TB檢測陰性者為37例，特異度為82.22%(37/45)；本研究中T-SPOT.TB檢測陽性者共664例，陽性預(yù)測值為98.80%(656/664)；本研究中T-SPOT.TB檢測陰性者共67例，故陰性預(yù)測值為55.22%(37/67)。對不同部位肺外結(jié)核T-SPOT.TB分層分析，發(fā)現(xiàn)不同部位肺外結(jié)核的T-SPOT.TB檢測陽性率具有一定差異，其中淋巴結(jié)結(jié)核T-SPOT.TB 檢測陽性率最高，達(dá)98.37%(181/184)。對于最終確診肺外結(jié)核患者進(jìn)行分組分析，初治組T-SPOT.TB檢測陽性率為94.63%(476/503)，復(fù)治組為98.36%(180/183)，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.41，P<0.05)；細(xì)菌學(xué)檢查陽性組T-SPOT.TB檢測陽性率為100.00%(32/32)，而細(xì)菌學(xué)、病理學(xué)檢查均陰性組T-SPOT.TB檢測陽性率為95.66%(551/576)，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.14，P<0.05)。合并活動性肺結(jié)核組T-SPOT.TB 檢測陽性率為95.45%(462/484)，不合并活動性肺結(jié)核組T-SPOT.TB檢測陽性率為96.04%(194/202)，兩者相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.11，P=0.74)。結(jié)論 T-SPOT.TB檢測在臨床診斷為肺外結(jié)核患者中具有較高的敏感度和特異度，陽性預(yù)測值也較高，但仍有一定的假陽性和假陰性；不同部位肺外結(jié)核T-SPOT.TB檢測陽性率差異有統(tǒng)計學(xué)意義；細(xì)菌學(xué)陽性及復(fù)治肺外結(jié)核T-SPOT.TB檢測陽性率可能更高。

結(jié)核/診斷； 酶聯(lián)免疫斑點測定； 評價研究

我院近兩年對收治的臨床考慮肺外結(jié)核擬行抗結(jié)核治療或診斷性抗結(jié)核治療的患者大規(guī)模開展T-SPOT.TB檢測，現(xiàn)對這些患者的T-SPOT.TB檢測結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，以評價該技術(shù)在肺外結(jié)核早期診斷方面的臨床價值。

資料和方法

一、臨床資料

回顧性分析2011年1月至2013年12月3年內(nèi)，上海市肺科醫(yī)院結(jié)核科收治的臨床診斷考慮為肺外結(jié)核、行抗結(jié)核治療或者診斷性抗結(jié)核治療的患者共731例，納入患者均無嚴(yán)重的全身疾病或HIV感染。收集所有患者的T-SPOT.TB檢測結(jié)果。

對于最終確診為肺外結(jié)核的患者根據(jù)具體臨床發(fā)病部位進(jìn)行統(tǒng)計，并對相應(yīng)T-SPOT.TB檢測結(jié)果進(jìn)行分層分析。

對于最終確診為肺外結(jié)核的患者進(jìn)行以下分組，分別對比T-SPOT.TB檢測結(jié)果：初治組與復(fù)治組；細(xì)菌學(xué)陽性組和病理學(xué)陽性組為2個組與病理學(xué)、細(xì)菌學(xué)均陰性組此為1個組；合并活動性肺結(jié)核組與不合并活動性肺結(jié)核組。

二、T-SPOT.TB檢測及質(zhì)量控制

T-SPOT.TB檢測試劑盒購自英國牛津Immunotec公司。采集患者外周靜脈血4 ml，肝素抗凝，分離外周血單個核細(xì)胞(peripheral blood mononuclear cell，PBMC)，用細(xì)胞培養(yǎng)基AIM-V重懸細(xì)胞，并將細(xì)胞濃度調(diào)整至2.5×106個/ml。在已包被抗-γ干擾素(IFN-γ)單克隆抗體的96孔板上，分別單孔加入50 μl細(xì)胞培養(yǎng)基作為空白對照、50 μl植物血凝素作為陽性對照，以50 μl結(jié)核分枝桿菌ESAT-6和CFP-10作為刺激源，每個孔中加入100 μl上述細(xì)胞懸液，將96孔板置于37 ℃孵箱培養(yǎng)16～20 h后，用磷酸鹽緩沖液(PBS)洗板4次，加入堿性磷酸酶標(biāo)記的二抗，在2～8 ℃下孵育1 h；孵育后再用PBS洗板4次；最后每孔加入顯色底物5-溴-4-氯-3-吲哚基-磷酸鹽 (BCIP)+氯化硝基四氮唑藍(lán)(NBT)，室溫中靜置7 min后去離子水終止反應(yīng)。觀察結(jié)果，用酶聯(lián)免疫斑點檢測技術(shù)(ELISPOT)計數(shù)儀進(jìn)行斑點閱讀與統(tǒng)計，當(dāng)ESAT-6或CFP-10任一檢測孔達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)則判定為陽性:(1)如果空白對照孔斑點數(shù)<5個，檢測孔斑點數(shù)減去空白對照孔斑點數(shù)≥6；(2)如果空白對照孔斑點數(shù)≥6個，檢測孔斑點數(shù)必須>2倍的空白對照孔斑點數(shù)。陰性結(jié)果判斷：如果上述陽性標(biāo)準(zhǔn)不符合且陽性質(zhì)量控制對照孔正常時，檢測結(jié)果為“陰性”。所有T-SPOT.TB檢測陰性患者均送檢第二次復(fù)查，若第二次陽性計陽性結(jié)果，若第二次仍陰性計為陰性。

4.3 腹腔鏡手術(shù) 近年來腹腔鏡手術(shù)廣泛用于婦科手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)有潛在的復(fù)發(fā)風(fēng)險，如囊腫破裂，腫瘤細(xì)胞播散和切口部位轉(zhuǎn)移，而標(biāo)本袋的使用降低了術(shù)中腫瘤破裂及切口部位種植轉(zhuǎn)移的風(fēng)險。楊菁等[22]研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)有相似的療效及安全性，但腹腔鏡手術(shù)術(shù)中出血少、術(shù)后并發(fā)癥少、住院時間短、恢復(fù)快，可減少盆腔粘連，更利于之后受孕。腹腔鏡與開腹手術(shù)相比，囊腫破裂和不完全分期的發(fā)生率更高(33.9% vs. 12.4%)[23]。 因此，應(yīng)該由經(jīng)驗豐富技術(shù)嫻熟的婦科腫瘤專家對BOTs進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)，以減少腹腔內(nèi)腫瘤破裂和分期不全的風(fēng)險，從而降低復(fù)發(fā)率。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，樣本率的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、 臨床資料

本研究共收集符合上述要求的患者731例，其中最終通過病理、細(xì)菌學(xué)及診斷性抗結(jié)核治療共確診肺外結(jié)核686例。男413例，女273例，年齡15～81歲，平均年齡(45.6±22.8)歲。其中通過病理確診者78例，細(xì)菌學(xué)確診者32例，診斷性抗結(jié)核治療確診者576例。在所有確診為肺外結(jié)核的患者中，484例合并活動性肺結(jié)核，202例未合并活動性肺結(jié)核；119例為多個肺外器官結(jié)核，567例為單個肺外器官結(jié)核。在所有行診斷性抗結(jié)核治療的患者中，有45例最終排除肺外結(jié)核；其中32例為惡性腫瘤(包括25例實體腫瘤和7例淋巴瘤)，7例為真菌感染，6例為感染性疾病(包括4例克羅恩病，2例病毒性腦膜炎)。

二、 T-SPOT.TB檢測結(jié)果

731例入組患者中，最終確診為肺外結(jié)核的患者有686例，T-SPOT.TB檢測陽性者為656例，敏感度為95.63%(656/686)；本研究中最終排除肺外結(jié)核的患者共45例，其中T-SPOT.TB檢測陰性者為37例，特異度為82.22%(37/45)；本研究中T-SPOT.TB檢測陽性者共664例，故陽性預(yù)測值為98.80% (656/664)，本研究中T-SPOT.TB檢測陰性者共67例，陰性預(yù)測值為55.22%(37/67)。

三、 所有肺外結(jié)核患者的臨床分布及相應(yīng)的T-SPOT.TB檢測結(jié)果

在所有單個部位肺外結(jié)核中T-SPOT.TB陽性率最高者為淋巴結(jié)結(jié)核(98.37%)，其次是骨關(guān)節(jié)結(jié)核(97.56%)(表1)。

表1 不同部位肺外結(jié)核患者T-SPOT.TB檢測結(jié)果

四、初治組、復(fù)治組T-SPOT.TB檢測結(jié)果對比

最終確診為肺外結(jié)核的686例患者中，503例為初治，其中476例T-SPOT.TB檢測陽性，T-SPOT.TB檢測陽性率為94.63%(476/503)；183例為復(fù)治，其中180例T-SPOT.TB檢測陽性，T-SPOT.TB檢測陽性率為98.36%(180/183)，兩者陽性率比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.41，P<0.05)(表2)。

表2 初治、復(fù)治肺外結(jié)核患者T-SPOT.TB檢測結(jié)果

五、病理學(xué)陽性組、細(xì)菌學(xué)陽性組與病理學(xué)、細(xì)菌學(xué)均陰性組T-SPOT.TB檢測結(jié)果對比

在最終確診肺外結(jié)核患者中，病理學(xué)確診78例(其中T-SPOT.TB檢測陽性75例)，細(xì)菌學(xué)陽性32例(其中T-SPOT.TB檢測陽性32例)，病理學(xué)與細(xì)菌學(xué)均為陰性576例(其中T-SPOT.TB陽性551例)，3組T-SPOT.TB檢測結(jié)果進(jìn)行對比(表3)，發(fā)現(xiàn)細(xì)菌學(xué)陽性組與陰性組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.14，P<0.05)；病理學(xué)陽性組與陰性組對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.01，P=0.93)；細(xì)菌學(xué)陽性組與病理學(xué)確診組對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.21，P=0.65)

表3 細(xì)菌學(xué)陽性組、病理學(xué)陽性組、細(xì)菌學(xué)與病理學(xué)均陰性組肺外結(jié)核患者T-SPOT.TB檢測結(jié)果分析

六、合并活動性肺結(jié)核組與不合并活動性肺結(jié)核組T-SPOT.TB檢測結(jié)果對比

在最終確診肺外結(jié)核患者中，484例(484/686，70.55%)合并活動性肺結(jié)核，T-SPOT.TB檢測陽性462例，T-SPOT.TB檢測的敏感度為95.45%(462/484)；202例不合并活動性肺結(jié)核，T-SPOT.TB檢測陽性194例，T-SPOT.TB檢測的敏感度為96.04%(194/202)；兩組T-SPOT.TB檢測結(jié)果進(jìn)行對比(表4)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.11，P=0.74)。

表4 合并與不合并活動性肺結(jié)核的肺外結(jié)核患者T-SPOT.TB檢測結(jié)果分析

討 論

一、肺外結(jié)核的診斷

結(jié)核病是由Mtb感染引起的一種慢性傳染病，可侵及全身各系統(tǒng)及器官，肺外結(jié)核指發(fā)生于肺部以外臟器的結(jié)核病，其起病隱匿、常繼發(fā)于隱性感染、可發(fā)生于人體幾乎所有重要器官，對于感染結(jié)核的患者進(jìn)行早期診斷是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵，也是控制結(jié)核分枝桿菌播散的重要環(huán)節(jié)。眾所周知，結(jié)核病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是以病變部位相應(yīng)體液或者組織標(biāo)本的細(xì)菌學(xué)或病理學(xué)為準(zhǔn)，但肺外結(jié)核存在標(biāo)本獲取的困難，有些即使獲取了標(biāo)本，也遇到標(biāo)本質(zhì)量不確定、病理表現(xiàn)不典型、細(xì)菌學(xué)陽性率低的難題[1]，再加上肺外結(jié)核的臨床表現(xiàn)因發(fā)生器官不同而多種多樣，其早期癥狀往往不典型、同時非結(jié)核病?？漆t(yī)生對結(jié)核病的警惕性不高，患者往往輾轉(zhuǎn)檢查，耗時、耗力又耗財[2]。目前臨床上大多數(shù)肺外結(jié)核(如骨關(guān)節(jié)結(jié)核、腸結(jié)核和盆腹腔結(jié)核等)常以影像學(xué)、PPD試驗、結(jié)核抗體等檢查結(jié)合臨床癥狀及診斷性抗結(jié)核治療而確診，如診斷性治療療效欠佳有些甚至需要求助于外科手術(shù)獲取標(biāo)本。未經(jīng)治療的結(jié)核病存在著術(shù)后播散、傷口經(jīng)久不愈的風(fēng)險，因此臨床上急需探索更多的檢測手段來早期輔助診斷肺外結(jié)核，既減少患者痛苦，也為臨床醫(yī)生的診斷性治療加一份籌碼。

二、T-SPOT.TB在結(jié)核診斷方面的優(yōu)勢

傳統(tǒng)的結(jié)核菌素試驗(tuberculin skin test，TST)是多年來臨床傳統(tǒng)使用的快速早期篩查結(jié)核感染的免疫學(xué)方法，因所使用的結(jié)核分枝桿菌純蛋白衍生物(purified protein derivative，PPD)是多種抗原的混合物，受卡介苗(BCG)接種和非結(jié)核分枝桿菌感染的干擾，特異度較低；且受人類個體免疫力影響，在免疫低下人群中的敏感度大大降低，而結(jié)核病患者大多存在免疫功能受損[3]。因此，TST檢測在我國的臨床應(yīng)用具有較大的局限性；臨床常規(guī)檢測的結(jié)核抗體試驗所用的原理是以純化結(jié)核分枝桿菌抗原來檢測血清中相應(yīng)的IgG抗體。IgG抗體常在發(fā)病的中晚期出現(xiàn)，故發(fā)病早期會導(dǎo)致檢測結(jié)果的假陰性，同時抗體的產(chǎn)生和遺傳背景也有相關(guān)性，結(jié)核病患者產(chǎn)生抗結(jié)核抗體的個體差異極大[4]，敏感度和特異度都較低，診斷價值亦十分有限。機體對結(jié)核分枝桿菌的免疫反應(yīng)主要是由T淋巴細(xì)胞發(fā)動的細(xì)胞免疫，機體被結(jié)核分枝桿菌感染后體內(nèi)T淋巴細(xì)胞被致敏，當(dāng)這些致敏T細(xì)胞再次受到結(jié)核分枝桿菌特異性抗原刺激后，就會產(chǎn)生細(xì)胞因子IFN-γ，T-SPOT.TB檢測是利用ELISOPT檢測分泌IFN-γ的結(jié)核特異性T淋巴細(xì)胞水平的實驗方法。其采用的抗原ESAT-6與CFP-10為結(jié)核分枝桿菌特異性抗原，不存在于卡介苗及絕大多數(shù)環(huán)境分枝桿菌中，從而保證了其診斷結(jié)核分枝桿菌感染的特異度。我國是結(jié)核病高發(fā)的發(fā)展中國家，又是BCG廣泛接種地區(qū)。因此，T-SPOT.TB檢測在我國結(jié)核病診斷中的意義非凡，特別是不易獲取細(xì)菌學(xué)或者病理學(xué)標(biāo)本的肺外結(jié)核；該技術(shù)操作過程簡單、快速，24 h可獲取結(jié)果。研究顯示，T-SPOT.TB 檢測結(jié)果受人體免疫功能(T淋巴細(xì)胞)影響較傳統(tǒng)的TST及結(jié)核抗體小[5]；而從肺外結(jié)核的發(fā)生機制來說，與肺結(jié)核患者相比，肺外結(jié)核患者更可能存在免疫功能低下。在這種情況下，TST和結(jié)核抗體出現(xiàn)陰性(無反應(yīng))的可能性很大，T-SPOT.TB檢測技術(shù)的出現(xiàn)可能為這部分免疫功能低下的患者給予明確診斷帶來了幫助。近年來，T-SPOT.TB檢測技術(shù)已在國內(nèi)外廣泛應(yīng)用于臨床結(jié)核病的早期診斷，但大規(guī)模的臨床報道罕見。Fan等[6]的Meta分析顯示，T-SPOT.TB檢測技術(shù)診斷肺外結(jié)核的總敏感度和特異度分別為90%和68%；Liao等[7]報道，T-SPOT.TB檢測診斷肺外結(jié)核的敏感度和特異度分別為79.8%和81.6%；Kim等[8]對72例懷疑肺外結(jié)核患者的前瞻性研究顯示，T-SPOT．TB與PPD診斷活動性肺外結(jié)核的敏感度分別為94%和47%；李明武等[9]對78例肺外結(jié)核患者的T-SPOT.TB檢測結(jié)果進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)T-SPOT.TB檢測診斷活動性肺外結(jié)核的敏感度為89.7%、特異度為95.4%。本研究入選患者731例，是目前文獻(xiàn)可查T-SPOT.TB檢測診斷肺外結(jié)核入選患者最多的研究，筆者認(rèn)為具有較大的意義。本研究發(fā)現(xiàn)T-SPOT.TB檢測在疑似肺外結(jié)核人群中具有較高的敏感度(95.63%)和特異度(82.22%),與現(xiàn)有的國內(nèi)外研究結(jié)果相比，敏感度相似，但特異度似乎更高。筆者認(rèn)為，由于我國是結(jié)核病高流行國家，與發(fā)達(dá)國家相比，在流行病學(xué)上存在較大差異；且本研究入選患者皆為臨床診斷為肺外結(jié)核的患者，因此特異度較高；但這并不能代表T-SPOT.TB檢測在健康人群中的特異度，而目前大多數(shù)關(guān)于T-SPOT.TB檢測的特異度研究均在結(jié)核病低流行地區(qū)。

三、不同部位、不同類型肺外結(jié)核T-SPOT.TB檢測的差異

根據(jù)臨床表現(xiàn)不同，肺外結(jié)核可分為兩大類，一為急性起病全身播散的結(jié)核，如血行播散型結(jié)核、中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核等；二為隱匿起病、慢性發(fā)展的局部肺外結(jié)核，如淋巴結(jié)結(jié)核、骨關(guān)節(jié)結(jié)核等，這兩大類肺外結(jié)核臨床上的差異，可能導(dǎo)致造成機體分泌IFN-γ的結(jié)核特異性T淋巴細(xì)胞水平的不同，從而造成在不同部位肺外結(jié)核中T-SPOT.TB檢測敏感度的差異[8]。Cho等[10]對368例疑似肺外結(jié)核患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)在T-SPOT.TB檢測淋巴結(jié)結(jié)核和骨關(guān)節(jié)結(jié)核中敏感度高達(dá)95%，而在結(jié)核性腦膜炎中僅為79%。這與本研究中T-SPOT.TB檢測在淋巴結(jié)結(jié)核(98.37%)和骨關(guān)節(jié)結(jié)核(97.56%)中敏感度最高一致；但本研究中T-SPOT.TB在結(jié)核性腦膜炎中的敏感度(93.48%)并不低，這可能與部分患者存在既往結(jié)核病病史有關(guān)。本研究中T-SPOT.TB在183例復(fù)治肺外結(jié)核中的敏感度高達(dá)98.36%，較初治肺外結(jié)核94.63%的敏感度高，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.41，P<0.05)；這提示結(jié)核分枝桿菌二次感染或者復(fù)燃都可能刺激機體分泌IFN-γ的結(jié)核特異性T淋巴細(xì)胞水平的波動。本研究中，筆者將細(xì)菌學(xué)陽性組、病理學(xué)陽性組和兩者皆陰性患者的T-SPOT．TB檢測結(jié)果進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)細(xì)菌學(xué)陽性者T-SPOT．TB檢測的陽性率顯著高于陰性組(χ2=4.14，P<0.05)，已有同類實驗證實血清學(xué)診斷在肺結(jié)核涂陽組的敏感度高于涂陰組，提示涂陽肺結(jié)核患者體內(nèi)含有較多結(jié)核分枝桿菌，使免疫系統(tǒng)更易受到結(jié)核分枝桿菌抗原的刺激，引起較強的免疫應(yīng)答，產(chǎn)生更多的特異性抗體[11]，從而導(dǎo)致T細(xì)胞免疫應(yīng)答增強；但本研究中病理學(xué)確診患者T-SPOT．TB陽性率與陰性率組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，是否真的差異無統(tǒng)計學(xué)意義、無統(tǒng)計學(xué)意義的原因是什么，是否可能有類似的機制影響病理確診患者T-SPOT．TB檢測結(jié)果，仍需進(jìn)行深入的研究。本研究確診肺外結(jié)核患者中有484例合并活動性肺結(jié)核，202例未合并活動性肺結(jié)核，對兩組T-SPOT．TB檢測結(jié)果進(jìn)行對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.11，P=0.74)。這個結(jié)果帶給我們兩個信息：(1)臨床上大多數(shù)肺外結(jié)核是合并活動性肺結(jié)核存在的(484/686,70.55%)。(2)是否合并活動性肺結(jié)核，似乎對T-SPOT．TB檢測的結(jié)果影響不大。肺外結(jié)核既可以單獨存在或與肺結(jié)核共存，大多數(shù)肺外結(jié)核來源于肺結(jié)核[12]。因此這部分(肺結(jié)核合并肺外結(jié)核)患者應(yīng)該是我們需要研究的重點；但應(yīng)該引起重視的是，當(dāng)肺外結(jié)核單獨存在時，帶來的是更大的診斷上的難度，很多需要通過外科手術(shù)否則難以獲取足夠的標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌學(xué)和病理學(xué)檢測，這又給我們帶來了診斷上的難點。從本研究的結(jié)果推測，對于肺外結(jié)核而言，是否合并肺結(jié)核并未顯著影響T-SPOT．TB的檢測結(jié)果，提示T-SPOT．TB 對于不易獲取細(xì)菌學(xué)或者病理學(xué)標(biāo)本的肺外結(jié)核可能具有較大的意義。

四、關(guān)于T-SPOT.TB 檢測結(jié)果假陽性與假陰性的討論

本研究中，出現(xiàn)8例假陽性結(jié)果，筆者認(rèn)為這可能與以下因素有關(guān)：(1)IGRA在發(fā)達(dá)國家主要用于潛伏性結(jié)核感染的診斷和預(yù)防性治療，但我國是結(jié)核病高流行國家，結(jié)核感染率高達(dá)44.5%，因此用于結(jié)核病診斷時，可能出現(xiàn)假陽性率較高的現(xiàn)象。(2)在8例假陽性患者中，3例有既往結(jié)核病史。這提示臨床醫(yī)生，T-SPOT.TB 檢測可能無法有效區(qū)分活動性結(jié)核病和既往結(jié)核感染，這與部分研究表明T-SPOT．TB檢測在鑒別活動性結(jié)核病與潛伏性結(jié)核感染和既往陳舊性結(jié)核方面作用有限[13]這一結(jié)果相符。我國是結(jié)核病高流行地區(qū)，較高的潛伏性結(jié)核感染率可能降低外周血T-SPOT．TB協(xié)助診斷活動性結(jié)核病的臨床應(yīng)用價值。因此，臨床醫(yī)生仍需結(jié)合患者臨床及其他實驗室指標(biāo)綜合考慮，切不可盲目依賴。本研究中出現(xiàn)了30例假陰性結(jié)果，且所有陰性結(jié)果均為2次檢測結(jié)果，有效排除了人為實驗誤差。國內(nèi)外的文獻(xiàn)及研究已證明，一般的免疫力低下及使用免疫制劑不影響T-SPOT.TB檢測的陽性結(jié)果；國內(nèi)有學(xué)者對T-SPOT.TB檢測診斷假陰性者分別進(jìn)行了相關(guān)危險因素分析,發(fā)現(xiàn)年齡、糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑的使用、淋巴細(xì)胞減少癥和低白蛋白血癥均不是T-SPOT.TB檢測診斷假陰性的危險因素[14]。但在本研究中，仍有30例確診為肺外結(jié)核患者的T-SPOT.TB檢測為陰性。筆者認(rèn)為雖然同前所述國內(nèi)外研究表明T-SPOT.TB受人體免疫功能影響較小，但也有研究證明T-SPOT.TB檢測在免疫功能低下的結(jié)核病患者中敏感度較免疫正常的患者降低，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義[10]。國外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)HIV患者CD4細(xì)胞絕對值下降的情況下T-SPOT.TB檢測的敏感度降低[15]，但目前尚無肯定的大規(guī)模數(shù)據(jù)來驗證T-SPOT.TB與人體免疫功能的相關(guān)性，以及淋巴細(xì)胞影響T-SPOT.TB 檢測結(jié)果的界值，這是需要臨床上深入進(jìn)行縱向研究的方面。由于本研究中，假陰性例數(shù)比例少，不能妄下定論。筆者認(rèn)為針對這一問題有必要擴大樣本做進(jìn)一步分析研究，因為T-SPOT.TB檢測陰性的肺外結(jié)核進(jìn)行進(jìn)一步的外科活檢在所難免，不但加重患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)還可能延誤治療、增加患者痛苦、增加外科醫(yī)生手術(shù)風(fēng)險，臨床醫(yī)生有必要對這一問題展開研究。在本研究中假陽性例數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于假陰性例數(shù)(陽性預(yù)測值大于陰性預(yù)測值)，這提示我們，在肺外結(jié)核高風(fēng)險人群中，T-SPOT．TB檢測存在一定的假陰性率，假陰性的原因有待進(jìn)一步考證；但臨床遇到T-SPOT．TB陰性但又高度懷疑肺外結(jié)核的患者，必須進(jìn)行密切隨訪，以減少漏診。

綜上所述，T-SPOT.TB檢測在臨床診斷為肺外結(jié)核的人群中，具有較高的敏感度、特異度和陽性預(yù)測值，臨床醫(yī)生可以參考其結(jié)果并結(jié)合其他臨床資料進(jìn)行下一步治療，但切不可盲目依賴，因為仍存在一定的假陰性率。筆者認(rèn)為，T-SPOT.TB檢測在臨床雖然開展多年，已經(jīng)不算是一個新技術(shù)，但其應(yīng)用前景良好，有進(jìn)行深入、縱向研究的必要，特別是對于T-SPOT.TB檢測產(chǎn)生假陰性和假陽性結(jié)果的原因進(jìn)行相關(guān)性分析，以期更好地將這一技術(shù)應(yīng)用于臨床，并進(jìn)一步推廣至非結(jié)核病專科醫(yī)院，提高肺外結(jié)核的早期檢出率。

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(本文編輯：范永德)

Clinical evaluation of T-SPOT.TB test in patients clinical diagnosed extrapulmonary tuberculosis：a clinical review

SUN Wen-wen，XIAO He-ping，WU Fu-rong，YAN Li-pin.

Tuberculosis Clinical Care Centre，Shanghai Pulmonary Hospital，Tongji University School of Medicine，Shanghai Key Laboratory of Tuberculosis,Shanghai 200433，China

XIAO He-ping，Email：xiaoheping_sars@163.com

Objective To study the clinical evaluation of T-SPOT.TB test in patients clinical diagnosed extrapulmonary tuberculosis. Methods We retrospectively analyzed the T-SPOT.TB results of 731 patients who were clinical diagnosed extrapulmonary tuberculosis from 2011.1-2013.12 in Shanghai pulmonary hospital. The results of T-SPOT.TB in all patients were collected and statistical analysis was done by SPSS 16.0. Comparison the difference between two groups using Chi-squared test.P<0.05 was considered statistically significant. Results We finally confirmed 686 cases of extrapulmonary tuberculosis through pathology、bacteriology and diagnostic treatment，656 of them were T-SPOT.TB positive，the sensibility is 95.63% (656/686)；45 cases were finally excluded the diagnosis of extrapulmonary tuberculosis，37 of them were T-SPOT.TB negative，the specificity is 82.22% (37/45)；of all the 731cases，T-SPOT.TB was positive in 664 cases，the positive predictive value is 98.80% (656/664)；T-SPOT.TB was negative in 67 cases，the negative predictive value is 55.22% (37/67). Stratification analysis showed that the positive rate of T-SPOT.TB in different locations of extrapulmonary tuberculosis were different.Tuberculous lymphadenitis had the highest positive rate (98.37%，181/184). The positive rate of T-SPOT.TB in re-treatment patients (98.36%,180/183) was significant higher than that in initial treatment patients (94.63%，476/503)(χ2=6.41，P<0.05). The positive rate of T-SPOT.TB in patients who were bacteriogically positive (100%) was significant higher than those were negative both pathologically and bacteriologically (95.66%，551/576)(χ2=4.14，P<0.05). The positive rate of T-SPOT.TB in patients wheher combined with active pulmonary (95.45%，462/484) or not (96.04%，194/202) was no significant difference (χ2=0.11，P=0.74). Conclusion T-SPOT.TB has a high sensibility、specificity and positive predictive value in patients who were clinical diagnosed extrapulmonary tuberculosis，but there still could be false positive and false negative.The positive rate of T-SPOT.TB in different locations of extrapulmonary tuberculosis seemed to be different. Patients who were bacteriogically positive or re-treatment seemed to have higher positive rates of T-SPOT.TB.

Tuberculosis/diagnosis； Enzyme-linked immunospot assay； Evaluation studies

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.07.014

200433同濟大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院結(jié)核病臨床研究中心 上海市結(jié)核病(肺)重點實驗室

肖和平；Email：xiaoheping_sars@163.com

2014-12-01)