譚 坤，陳 文，潘驚萍，段占祺，韓 旭，郭小林，張雪莉

(四川省衛(wèi)生信息中心，四川 成都 610041 )

四川省衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)直報(bào)系統(tǒng)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量分析

譚 坤，陳 文，潘驚萍，段占祺，韓 旭，郭小林，張雪莉

(四川省衛(wèi)生信息中心，四川 成都 610041 )

[目的]對(duì)四川省衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)直報(bào)系統(tǒng)病案首頁(yè)的質(zhì)量進(jìn)行分析，探討控制病案首頁(yè)質(zhì)量的方法。[方法]隨機(jī)抽取中醫(yī)病案首頁(yè)20,000份，西醫(yī)病案首頁(yè)19,964份，對(duì)病案首頁(yè)的各個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)。[結(jié)果]病案首頁(yè)漏填率高，中醫(yī)病案首頁(yè)最高缺項(xiàng)率為88.82%，錯(cuò)填率高，不足一周歲的兒童年齡、新生兒出生體重、新生兒入院體重填“0”情況嚴(yán)重。[結(jié)論]四川省各級(jí)醫(yī)院住院病案首頁(yè)報(bào)送質(zhì)量不太理想，應(yīng)統(tǒng)一住院病案首頁(yè)版本，統(tǒng)一住院病案首頁(yè)信息標(biāo)準(zhǔn)，完善全省病案首頁(yè)管理系統(tǒng)以提高病案首頁(yè)的質(zhì)量。

病案首頁(yè)；質(zhì)量分析；質(zhì)量控制

知識(shí)經(jīng)濟(jì)時(shí)代，信息資源已經(jīng)成為一種極為重要的戰(zhàn)略資源[1]。作為醫(yī)療工作最重要的信息資源，病案首頁(yè)是對(duì)病案主要內(nèi)容和信息的高度概括，是目前醫(yī)院醫(yī)療統(tǒng)計(jì)信息和醫(yī)療質(zhì)量信息的主要來(lái)源[2]，其質(zhì)量好壞直接影響著各醫(yī)療統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，也是評(píng)價(jià)和衡量醫(yī)院技術(shù)管理水平和醫(yī)療質(zhì)量的重要依據(jù)[3]。自2011年國(guó)家首次發(fā)布新版病案首頁(yè)以來(lái)，病案首頁(yè)的利用與開(kāi)發(fā)逐漸成為熱點(diǎn)問(wèn)題，對(duì)其質(zhì)量的管理正在受到衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的廣泛關(guān)注[4]。促進(jìn)病案統(tǒng)計(jì)質(zhì)量管理應(yīng)當(dāng)從數(shù)據(jù)源的質(zhì)量下功夫，嚴(yán)把病案首頁(yè)的質(zhì)量關(guān)。本文通過(guò)對(duì)四川省2014年第一季度報(bào)送的中西醫(yī)住院病案首頁(yè)填報(bào)項(xiàng)目進(jìn)行逐項(xiàng)分析，總結(jié)病案首頁(yè)填報(bào)中存在的問(wèn)題，從而提出提高病案首頁(yè)質(zhì)量的方法與建議。

1 資料與方法

按照國(guó)家要求，中醫(yī)住院病案首頁(yè)由二級(jí)及以上（含500張床位以上的未定級(jí)）中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院及民族醫(yī)醫(yī)院填報(bào)，西醫(yī)住院病案首頁(yè)由二級(jí)及以上（含500張床位以上的未定級(jí)）綜合醫(yī)院及?？漆t(yī)院填報(bào)。2014年第一季度，四川省應(yīng)填報(bào)中、西醫(yī)住院病案首頁(yè)的醫(yī)院分別有137家、389家，實(shí)際填報(bào)85家、257家，共分別報(bào)送中、西醫(yī)住院病案首頁(yè)228,051份、1,110,099份。

四川省衛(wèi)生信息中心采用分層隨機(jī)抽樣的方法，對(duì)全省2014年第一季度報(bào)送的中西醫(yī)住院病案首頁(yè)質(zhì)量進(jìn)行了抽查，即將各市（州）報(bào)送住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)的醫(yī)院按照等級(jí)分層，根據(jù)每個(gè)層次醫(yī)院數(shù)及報(bào)送的病案首頁(yè)數(shù)確定各層醫(yī)院住院病案首頁(yè)抽取的數(shù)量；最后按照等距隨機(jī)抽樣方法從各層中抽取病案首頁(yè)。共抽取中醫(yī)病案首頁(yè)20,000份，西醫(yī)病案首頁(yè)19,964份，對(duì)病案首頁(yè)的各個(gè)項(xiàng)目的完整性和準(zhǔn)確性進(jìn)行了分類統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果與分析

2.1 項(xiàng)目缺項(xiàng)情況

數(shù)據(jù)質(zhì)量的監(jiān)控與評(píng)價(jià)建立在數(shù)據(jù)完整性的基礎(chǔ)之上[5-6]。按照病案首頁(yè)填寫規(guī)定，病案首頁(yè)各項(xiàng)不應(yīng)該出現(xiàn)空白項(xiàng)[7-9]。中醫(yī)病案首頁(yè)的聯(lián)系電話、郵編、主要診斷ICD、入院病情、過(guò)敏藥物有無(wú)、責(zé)任護(hù)士、手術(shù)級(jí)別、31天內(nèi)再住院、自付金額空項(xiàng)嚴(yán)重，住址、聯(lián)系人姓名、關(guān)系、臨床路徑、醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑、中醫(yī)診療設(shè)備、中醫(yī)診療技術(shù)、辯證施護(hù)、科主任、主治醫(yī)師、病案質(zhì)量、離院方式等項(xiàng)空項(xiàng)較為明顯。西醫(yī)病案首頁(yè)的聯(lián)系電話、郵編、31天內(nèi)再住院空項(xiàng)嚴(yán)重，住址、聯(lián)系人姓名、關(guān)系、國(guó)籍、入院途徑、病案質(zhì)量、麻醉醫(yī)師、自付金額項(xiàng)空項(xiàng)較為明顯。中醫(yī)病案首頁(yè)的空項(xiàng)情況明顯多于西醫(yī)病案首頁(yè)的空項(xiàng)情況，尤以主要診斷ICD、入院病情、過(guò)敏藥物有無(wú)、責(zé)任護(hù)士、手術(shù)級(jí)別、自付金額這幾個(gè)項(xiàng)目明顯，詳見(jiàn)表1。

表1 四川省2014年一季度住院病案首頁(yè)主要內(nèi)容空項(xiàng)情況

續(xù)表1 四川省2014年一季度住院病案首頁(yè)主要內(nèi)容空項(xiàng)情況

2.2 數(shù)據(jù)亂填錯(cuò)誤

病案首頁(yè)數(shù)據(jù)亂填錯(cuò)主要是錄入內(nèi)容時(shí)亂填數(shù)字，不按照規(guī)范填寫[10-11]，如身份證號(hào)碼和電話號(hào)碼項(xiàng)目填“0”的情況嚴(yán)重，填寫年齡時(shí)出現(xiàn)超過(guò)150歲者，詳見(jiàn)表2。

2.3 數(shù)據(jù)誤填錯(cuò)誤

病案首頁(yè)數(shù)據(jù)誤填錯(cuò)主要是填寫內(nèi)容時(shí)沒(méi)注意某些項(xiàng)目的單位和填寫時(shí)誤看的原因[12-13]，如新生兒出生體重、新生兒入院體重項(xiàng)目把單位“g”看成了“kg”，填寫“3”、“3.9”、“24502200”等；由于漏看了某位數(shù)字，存在身份證號(hào)碼和電話號(hào)碼項(xiàng)目填寫的位數(shù)與身份證號(hào)碼和電話號(hào)碼位數(shù)不符的情況，詳見(jiàn)表2。

表2 四川省2014年一季度住院病案首頁(yè)主要內(nèi)容亂/誤填情況

2.4 內(nèi)容不規(guī)范

病案首頁(yè)內(nèi)容不規(guī)范主要表現(xiàn)在應(yīng)該填文字的項(xiàng)目填數(shù)字或是代碼“—”，應(yīng)該填編碼的項(xiàng)目填成了文字等。如出生地和籍貫項(xiàng)目填成了郵政編碼或“－、－－、－－－”，電話號(hào)碼有填文字的情況，門（急）診診斷錯(cuò)填為疾病編碼，疾病編碼前多加了個(gè)“；”和寫成中文診斷或其他文字的情況，損傷、中毒的外部原因填寫不規(guī)范，有些填寫為符號(hào)“－、－－、－－－”或編碼，科主任和責(zé)任護(hù)士名字有些填寫為“－、－－、－－－”或數(shù)字，詳見(jiàn)表3。

2.5 數(shù)據(jù)不合邏輯

出生日期項(xiàng)有填“21030827”， 年齡不足1周歲的兒童年齡項(xiàng)有的數(shù)據(jù)為負(fù)數(shù)或大于“12”月，自付金額項(xiàng)有些填為負(fù)數(shù)和“0”等，詳見(jiàn)表4。

3 對(duì)策與建議

通過(guò)對(duì)抽樣的病案首頁(yè)質(zhì)量的分析, 提出以下對(duì)策。

3.1 統(tǒng)一住院病案首頁(yè)版本

四川省有些醫(yī)院使用2012年國(guó)家新版的病案首頁(yè)，有些使用2012年四川新版，有些仍然使用2011年之前舊版住院病案首頁(yè)進(jìn)行填報(bào)。由于各醫(yī)院使用的病案首頁(yè)版本不一，影響了病案首頁(yè)數(shù)據(jù)某些項(xiàng)目的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，從而影響了病案首頁(yè)數(shù)據(jù)的質(zhì)量分析，因此需要對(duì)全省病案首頁(yè)版本進(jìn)行統(tǒng)一。

表3 四川省2014年一季度住院病案首頁(yè)主要內(nèi)容填寫不規(guī)范情況

表4 四川省2014年一季度住院病案首頁(yè)主要內(nèi)容填寫不合邏輯情況

為采集符合四川省的病案首頁(yè)數(shù)據(jù)，首先要在國(guó)家中西醫(yī)病案首頁(yè)基礎(chǔ)上分別制定四川省的《住院病案首頁(yè)》和《中醫(yī)住院病案首頁(yè)》，對(duì)新增的四川省調(diào)查指標(biāo)應(yīng)按照國(guó)家統(tǒng)一體例進(jìn)行詳細(xì)、準(zhǔn)確的指標(biāo)解釋，指標(biāo)應(yīng)該能夠采集并且不會(huì)在操作過(guò)程中引起歧義[6]。通過(guò)建立全省住院病案首頁(yè)調(diào)查制度，從而統(tǒng)一醫(yī)院填報(bào)的住院病案首頁(yè)版本[14]。

3.2 統(tǒng)一病案首頁(yè)信息標(biāo)準(zhǔn)

按照國(guó)家住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)集模式，新增四川省調(diào)查內(nèi)容，制定四川省住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)集。數(shù)據(jù)元值的數(shù)據(jù)類型、表示格式、數(shù)據(jù)元允許值等按照國(guó)家規(guī)劃信息司標(biāo)準(zhǔn)處標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行[4]。成立四川省病案首頁(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范專家組，對(duì)病案首頁(yè)核心標(biāo)準(zhǔn)如ICD-10編碼、ICD-9手術(shù)及操作編碼、診療費(fèi)用編碼、藥品ATC編碼、中醫(yī)主病代碼、中醫(yī)主證代碼等進(jìn)行梳理修訂，在國(guó)家及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上修訂完善建立四川省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，從而解決醫(yī)院使用的病案首頁(yè)信息標(biāo)準(zhǔn)多樣化，不利于報(bào)送和分析的問(wèn)題[14-15]。

3.3 完善統(tǒng)一全省病案首頁(yè)管理系統(tǒng)

市場(chǎng)上病案管理系統(tǒng)提供商眾多，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)因信息不對(duì)稱對(duì)各家軟件的性能了解不夠，面臨選擇性困難，一旦系統(tǒng)上線更改系統(tǒng)的成本較高[6]。因此全省亟需一套符合標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，業(yè)務(wù)功能齊全的病案管理系統(tǒng)供醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用。

對(duì)病案首頁(yè)系統(tǒng)界面上進(jìn)行控制，將關(guān)鍵項(xiàng)目設(shè)置為必填項(xiàng)[14]。對(duì)于必填的項(xiàng)目，例如付款方式、姓名、性別、入院途徑、主要診斷等不能為空，若有空項(xiàng)在保存或打印病案首頁(yè)時(shí)給予提示并不能保存或打?。粚?duì)有明確選擇標(biāo)準(zhǔn)而且為必填的項(xiàng)目，例如國(guó)籍、疾病編碼等按標(biāo)準(zhǔn)設(shè)為菜單選擇方式，保證選擇不超范圍；設(shè)置條件質(zhì)量控制，系統(tǒng)自動(dòng)核查有邏輯關(guān)系的項(xiàng)目，如身份證號(hào)與出生日期、年齡的關(guān)系，提示信息的準(zhǔn)確性，在保存或打印病案首頁(yè)時(shí)給予提示；設(shè)置某些項(xiàng)目的填寫范圍，對(duì)于不足一周歲的兒童年齡、新生兒出生體重、新生兒入院體重項(xiàng)目等設(shè)置填寫大小范圍，避免部分填“0”和錯(cuò)填的情況。

3.4 加強(qiáng)院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)師的業(yè)務(wù)培訓(xùn)

對(duì)全省各級(jí)醫(yī)院負(fù)責(zé)分管病案首頁(yè)質(zhì)量的領(lǐng)導(dǎo)及病案科主任進(jìn)行培訓(xùn)，提高他們對(duì)病案首頁(yè)質(zhì)量的重視程度，使其意識(shí)到病案首頁(yè)質(zhì)量的好壞直接影響著各醫(yī)療統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和醫(yī)院的管理及決策，從而促使醫(yī)院加強(qiáng)對(duì)上崗前醫(yī)生的業(yè)務(wù)培訓(xùn), 提高醫(yī)生對(duì)病案首頁(yè)填寫標(biāo)準(zhǔn)的理解和對(duì)病案首頁(yè)質(zhì)量重要性的認(rèn)識(shí)。

3.5 開(kāi)展全省病案首頁(yè)質(zhì)量評(píng)比

在進(jìn)行病案首頁(yè)數(shù)據(jù)收集時(shí)建立病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，對(duì)每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行測(cè)評(píng)并打分排位，將各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量得分情況及排位進(jìn)行公布[6]，引起各醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量的重視。

總之，目前四川省各級(jí)醫(yī)院住院病案首頁(yè)的報(bào)送率有待提高，報(bào)送質(zhì)量不甚理想。為加強(qiáng)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)信息的利用，需從院內(nèi)、院外幾方面著手，通過(guò)統(tǒng)一住院病案首頁(yè)版本、統(tǒng)一住院病案首頁(yè)信息標(biāo)準(zhǔn)、完善全省病案首頁(yè)管理系統(tǒng)、加強(qiáng)院內(nèi)領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)師業(yè)務(wù)培訓(xùn)、開(kāi)展病案首頁(yè)質(zhì)量評(píng)比等手段，提高全省住院病案首頁(yè)報(bào)送率及報(bào)送質(zhì)量，為行政監(jiān)管、衛(wèi)生決策、臨床科研提供個(gè)案資料，為DRGs研究奠定基礎(chǔ)，為醫(yī)藥費(fèi)用控制提供依據(jù)，方便醫(yī)療保障制度的科學(xué)有效落實(shí)，最終惠及所有患者[4]。

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（本文編輯：鄒 楊）

Analysis on medical record first page data quality from Sichuan health statistics reporting system

TAN Kun, CHEN Wen, PAN Jing-ping, DUAN Zhan-qi, HAN Xu, GUO Xiao-lin, ZHANG Xue-li
(Sichuan Health Information Center, Chengdu Sichuan 610041, China)

ObjectiveAnalysis on medical record first page data quality from Sichuan health statistics reporting system, to explore the method to control the quality of medical record first page.Methodsrandomly selected traditional Chinese medical record first page 20,000 and western medicine medical record 19,964, classified statistics the medical record of each project.ResultsMissing filling on medical record first page was high. The highest missing items rate of Chinese medical record was 88.82%, wrong fill rate was high too. It was serious that filled “0” for less than one year old child's age, birth weight, neonatal admission weight.ConclusionsIt needs to unify hospitalization medical record first page versions, and hospital medical record first page information standards, improve the provincial medical record first page management system the quality.

medical records first page, quality analysis, quality control

R195；R058

A

1003-2800(2015)10-0637-05

2015-05-29

四川省科技廳基本科研項(xiàng)目

譚 坤（1983-），女，四川南充人，碩士，主要從事社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理方面的研究。

陳 文（1967-），男，四川成都人，本科，主要從事衛(wèi)生信息管理方面的研究。