鐘錦添，盧貴明，李衛(wèi)明，袁秀儀 (南方醫(yī)科大學(xué)附屬新會(huì)醫(yī)院，廣東 新會(huì) 529100)

隨著人類社會(huì)的發(fā)展，醫(yī)療保健事業(yè)的進(jìn)步，各國(guó)人口的平均壽命在不斷延長(zhǎng)［1］。中國(guó)正步入老齡化社會(huì)，老年患者的麻醉將越來越常見，而且老年患者具有其特有的麻醉特點(diǎn)，隨著年齡的增加常伴有各系統(tǒng)器官功能減退和并存多種疾病，老年患者應(yīng)用靜脈麻醉藥后更容易引起循環(huán)波動(dòng)，術(shù)中、術(shù)后更容易出現(xiàn)不良反應(yīng)。右美托咪定是α2－腎上腺素受體激動(dòng)劑，現(xiàn)在研究認(rèn)為使用后可使血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定，及其可喚醒的鎮(zhèn)靜均為突出的優(yōu)點(diǎn)廣泛應(yīng)用于臨床。全憑靜脈麻醉是全身麻醉常采用的麻醉方案，咪唑地西泮因其順行性遺忘的特點(diǎn)用于預(yù)防術(shù)中知曉。本研究擬在老年患者全憑靜脈麻醉下行單純甲狀腺腫手術(shù)中，復(fù)合使用右美托咪定或咪唑地西泮，進(jìn)行兩者血流動(dòng)力學(xué)、復(fù)蘇情況及不良反應(yīng)的比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇全憑靜脈麻醉下行甲狀腺腫手術(shù)患者60例，其中男8 例，女52 例，年齡60 ～75 歲，體重46 ～67 kg，ASAⅠ或Ⅱ級(jí)。合并有高血壓10 例，糖尿病6 例，既往腦血管意外3例，均無甲狀腺功能亢進(jìn)表現(xiàn)。隨機(jī)分為復(fù)合使用右美托咪定(A 組)或咪唑地西泮(B 組)兩組，每組各30 例。

1.2 麻醉方法:手術(shù)前30 min 給患者肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg，入手術(shù)室后開放靜脈通道，預(yù)擴(kuò)容輸入羥乙基淀粉130/0.4，氯化鈉注射液500 ml。術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、P、SpO2、Bp。A 組患者于麻醉誘導(dǎo)前10 min 內(nèi)輸注0.5 μg/kg 右美托咪定，B 組患者麻醉誘導(dǎo)前靜脈推注咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg，麻醉誘導(dǎo)均用芬太尼4 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、順苯阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg，輔助通氣3 min 后行氣管插管，確定插管成功后機(jī)控通氣，調(diào)節(jié)潮氣量8 ml/kg，呼吸頻率12 ～16 次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓35 ～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)，靜脈持續(xù)泵注瑞芬太尼0.1 ～0.2 μg/(kg·h)，丙泊酚2 ～4 mg/(kg·h)，以腦電雙頻指數(shù)(BIS)為指導(dǎo)調(diào)控麻醉鎮(zhèn)靜深度，術(shù)中維持BIS 值40 ～60，手術(shù)開始縫皮時(shí)停止泵注瑞芬太尼及丙泊酚，靜脈予地佐辛5 mg作為術(shù)后鎮(zhèn)痛。術(shù)中MAP ＜70 mm Hg 時(shí)，靜脈注射多巴胺0.04 mg/kg·次;心率低于50 次/min 時(shí)，靜脈注射阿托品0.3 ～0.5 mg/次。術(shù)后常規(guī)用新斯的明拮抗殘余肌松作用。

1.3 觀察指標(biāo):記錄每組患者一般資料、入室后(T0)、麻醉誘導(dǎo)時(shí)(T1)、氣管插管時(shí)(T2)、切皮時(shí)(T3)、氣管拔管即時(shí)(T4)、氣管拔管后3 min(T5)患者收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)數(shù)據(jù)，手術(shù)時(shí)間及術(shù)中丙泊酚用量，復(fù)蘇情況以及出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況:兩組患者年齡、體重、身高、手術(shù)時(shí)間(A 組48.5±12.6 min，B 組50.2±12.3 min)、ASA 分級(jí)、術(shù)中丙泊酚用量(A 組213.2±102.1 mg，B 組225.6±90.5 mg)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，術(shù)中、術(shù)后各生命體征基本穩(wěn)定。

2.2 血流動(dòng)力學(xué):A 組T2、T3、T4時(shí)刻SBP、DBP 波動(dòng)范圍比B組小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，A 組心率的變化幅度對(duì)比B 組更為平穩(wěn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)。見表1。

表1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)的變化

表1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)的變化

與B 組比較，①P ＜0.05，②P ＜0.01

組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5 SBP(mm Hg)A 組 143.6±16.2 116.1±12.4 122.3±13.2① 120.6±12.8① 124.7±13.0① 121.3±12.3 B 組 145.8±14.6 106.4±13.8 139.4±15.2 128.5±15.1 136.3±14.2 126.4±15.3 DBP(mm Hg)A 組 81.3±12.2 65.5±11.5 70.3±12.8① 69.5±11.4① 72.2±10.8① 71.6±10.6 B 組 83.6±13.8 61.2±10.3 76.4±14.4 71.5±11.6 75.3±12.6 72.8±11.7 HR(次/min)A 組 74.6±13.2 58.2±8.8 61.6±7.3② 60.1±7.6② 62.2±7.8② 61.3±7.1②B 組 76.8±14.3 62.6±7.6 75.4±10.8 65.2±8.8 74.3±9.8 66.6±9.2

2.3 復(fù)蘇情況:A 組由停止輸注靜脈麻醉藥到拔管、睜眼所需時(shí)間均少于B 組，其中睜眼時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)。見表2。

表2 兩組拔管、睜眼時(shí)間的比較，min)

表2 兩組拔管、睜眼時(shí)間的比較，min)

注:與B 組比較，①P ＜0.05，②P ＜0.01

項(xiàng)目 A 組 B 組 P值拔管時(shí)間 6.8±2.2①10.3±4.6 ＜0.05睜眼時(shí)間 8.3±2.6②24.3±6.5 ＜0.01

2.4 不良反應(yīng):兩組均無術(shù)中知曉病例，兩組躁動(dòng)及蘇醒延遲發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，但B 組要比A 組發(fā)生更多見的躁動(dòng)及蘇醒延遲病例。見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)的比較［例(%)］

3 討論

機(jī)體的增齡老化伴有各系統(tǒng)器官功能減退［1］，故老年患者的麻醉更應(yīng)注意保證安全，隨著老年患者心血管儲(chǔ)備功能下降，全身麻醉中使用靜脈麻醉藥后更容易引起其循環(huán)波動(dòng)，全身麻醉后發(fā)生蘇醒延遲及譫妄的情況也相對(duì)多見，臨床上復(fù)合使用麻醉鎮(zhèn)靜藥可以減少全憑靜脈麻醉藥量，既有利于維持術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定及術(shù)后復(fù)蘇，又在一定程度上避免發(fā)生術(shù)中知曉及減少術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生。同時(shí)，在腦電雙頻指數(shù)(BIS)監(jiān)測(cè)指導(dǎo)下，選擇更合適和個(gè)體化的麻醉用藥。

右美托咪定是高選擇性α2－腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有中樞性抗交感作用，能產(chǎn)生近似自然隨眠的鎮(zhèn)靜作用，對(duì)呼吸無抑制作用，還對(duì)心、腦、腎等器官功能產(chǎn)生保護(hù)作用［2］，本研究顯示使用后可使血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定［3］，麻醉誘導(dǎo)前使用右美托咪定，可減輕由氣管插管及拔管引起的心血管反應(yīng)［4］，減輕手術(shù)應(yīng)激，避免老年患者出現(xiàn)循環(huán)劇烈的波動(dòng)。而咪達(dá)唑侖是苯二氮卓類藥物，同樣具有鎮(zhèn)靜作用，其復(fù)合丙泊酚、麻醉鎮(zhèn)痛藥及肌松藥是目前臨床上最常用的全身麻醉誘導(dǎo)方法之一，但其在老年人的消除半衰期為4 h，使用后可出現(xiàn)術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)，本研究顯示使用后發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙的概率較高。分析咪達(dá)唑侖組出現(xiàn)術(shù)后蘇醒延遲的病例，其中4例年齡均為70 歲以上，另兩例均為既往有腦血管意外(其中1例發(fā)生譫妄)，可見高齡、手術(shù)應(yīng)激、既往腦血管卒中史均為POCD 高危因素［5］。有研究顯示，長(zhǎng)時(shí)間使用右美托咪定可延長(zhǎng)蘇醒時(shí)間，但在本研究中，手術(shù)時(shí)間(48.5±12.6)min 內(nèi)只發(fā)生1 例蘇醒延遲，顯示右美托咪定對(duì)蘇醒時(shí)間影響較少。對(duì)比咪唑地西泮組，右美托咪定組拔管時(shí)間及睜眼時(shí)間更快，復(fù)蘇更平穩(wěn)，不良反應(yīng)發(fā)生率更低。

研究中少數(shù)病例使用右美托咪定后出現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩(HR ＜48 次/min)，需使用阿托品提高心率，多數(shù)病例無需使用阿托品且在手術(shù)刺激后心率可自行回升。綜上所述，右美托咪定在老年患者全憑靜脈麻醉下行甲狀腺腫手術(shù)是安全、可靠的，可使老年患者全身麻醉的血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，麻醉可控性更強(qiáng)，復(fù)蘇更平穩(wěn)。

［1］ 莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:1441.

［2］ 張 瑤，李偉彥.右美托咪定臨床應(yīng)用的研究進(jìn)展［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2013，4:693.

［3］ 金 震，文 艷，張曉群，等.右美托咪啶用于全身麻醉臨床分析［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2013，34(36):7645.

［4］ 馬立靖，馬 璨，李冬梅，等.預(yù)注右美托咪定的鎮(zhèn)靜效應(yīng)及其對(duì)全身麻醉患者氣管插管反應(yīng)的影響［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2012，7:637.

［5］ 王擁軍.腦血管疾病與認(rèn)知功能障礙［J］.中華內(nèi)科雜志，2005，11:872.