袁 方，魏 偉，何金朋 (南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院彩超室，江蘇 南京 223800)

心血管疾病是MHD 患者的主要并發(fā)癥，以高血壓最為常見，相關(guān)調(diào)查表明，80%以上的MHD 患者合并高血壓［1］。持續(xù)性血壓升高會導(dǎo)致左心室負(fù)荷過重，導(dǎo)致心肌重構(gòu)和心肌缺血的發(fā)生，從而造成心力衰竭，嚴(yán)重者會導(dǎo)致死亡。相關(guān)研究表明，PP 及PPI 與心臟功能與結(jié)構(gòu)有著密切關(guān)系，與CVD 有著密切關(guān)系，但是目前國內(nèi)外關(guān)于心血管疾病患者的血壓異常研究較多，對PP 及PPI 和CVD 相關(guān)性的研究較少［2］。為了探討MHD 患者PP 及PPI 與心臟結(jié)構(gòu)和功能的關(guān)系，本文選取2010年6 月～2014 年5 月我院收治的MHD 高血壓患者86 例作為研究對象進(jìn)行分析，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:資料來源于2010 年6 月～2012 年5 月我院收治的MHD 高血壓患者86 例，男48 例，女38 例，年齡在21 ～80歲，平均為(49.65±3.67)歲，其中60 歲及以上患者(老年組)32 例，60 歲以下患者(非老年組)54 例;均未使用降壓藥物，透析時間在4 ～85 個月，平均為(40.23±5.30)個月，每周透析3～4 次，每次時間在3 ～4 h。

1.2 觀察方法:觀察老年組和非老年組透析治療開始和透析治療2 年后血壓參數(shù)的變化，觀察透析充分組和非充分組透析前后血壓參數(shù)的變化，其中通過測得的收縮壓(SBP)和舒張壓(DBP)計算平均動脈壓(MAP)、脈壓(PP)和脈壓指數(shù)(PPI)，MAP=DBP+1/3 PP，PP=SBP－DBP，PPI=PP/SBP;采用美國Meditch 公司生產(chǎn)的ABPM－04 血壓監(jiān)測儀進(jìn)行血壓監(jiān)測，精確測量患者非內(nèi)瘺側(cè)上肢動脈血壓，為保證數(shù)據(jù)的可比性，所有操作均由同一人完成，SBP、DBP 取透析前四次血壓的平均值。尿素下降率URR=1－R，其中R 為透析開始2 年后與透析開始前血清尿素氮的比值，URR≥0.65 為透析充分。由于PP 和PPI 是動態(tài)指標(biāo)，波動比較大，為了研究的方便和需要，本研究將PP 和PPI 分為不同的層次觀察CVD(冠心病、心律失常、心絞痛、心力衰竭)發(fā)生率，其中PP 分為20 ～39、40 ～59、60～79、80 ～99、100 ～120，PPI 分為0.30 ～0.39、0.40 ～0.49、0.50～0.59、0.60 ～0.80。采用彩色多普勒超聲診斷儀，記錄LVDs、LVDd，計算EF、FS，觀察不同心臟彩超指標(biāo)間CVD 發(fā)生率。其中LVDs 正常范圍為23 ～34 mm;LVDd 正常范圍為35 ～56 mm;EF 為心臟收縮末期容積與舒張末期容積的比值，正常范圍50%～80%;FS=(舒張末期左室內(nèi)徑－收縮末期左室內(nèi)徑)/舒張末期左室內(nèi)徑×100%，F(xiàn)S 的正常值范圍34%±5%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法:采用SPSS17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t 檢驗，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，影響因素分析采用Logistic 多因素回歸分析，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年組和非老年組在不同透析齡上的血壓參數(shù)比較:在MHD 開始和開始2 年后，老年組患者SBP、PP、PPI 明顯高于非老年組(P ＜0.05)，兩組在DBP 和MAP 上比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05);非老年組MHD 開始2 年后在SBP、PP 和PPI上明顯高于MHD 開始前(P ＜0.05)，但在DBP 和MAP 上比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。見表1。

2.2 透析充分組和不充分組在血壓參數(shù)上的比較:透析充分組與不充分組SBP、MAP、PP、PPI 在透析前存在顯著差異(P ＜0.05)，在DBP 上比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05);兩組透析后SBP、DBP、MAP、PP、PPI 上比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。見表2。

表1 老年組和非老年組在不同透析齡上的血壓參數(shù)比較，mm Hg))

表1 老年組和非老年組在不同透析齡上的血壓參數(shù)比較，mm Hg))

注:與非老年組比較，①P ＜0.05;與非老年組透析開始前比較，②P ＜0.05

老年組 非老年組參數(shù) 透析開始2 年后 透析開始2 年后(n=32)(n=24)(n=54)(n=40)SBP 167.31±12.89①169.20±11.24①146.75±9.36 158.28±10.85②DBP 85.70±11.82 87.26±10.68 90.15±7.23 90.61±8.05 MAP 105.80±11.34 105.78±11.35 108.68±11.61 109.30±10.29 PP 90.24±10.35①86.27±9.06① 65.64±9.17 78.35±7.40②PPI 0.44±0.02① 0.48±0.01① 0.41±0.01 0.45±0.02②

表2 透析充分組和不充分組在血壓參數(shù)上的比較，mm Hg)

表2 透析充分組和不充分組在血壓參數(shù)上的比較，mm Hg)

注:與透析充分組比較，①P ＜0.05

參數(shù) 透透析析充前分 組(透n=析5后0)透透析析不前充 分組透(n析=后3 6)SBP 148.65±10.35 126.45±19.13170.47±17.07①159.33±15.40①DBP 86.70±11.14 84.82±12.75 87.58±14.75 89.66±9.47①MAP 99.47±14.55 90.34±10.28 124.67±17.84①109.59±16.35①PP 64.35±12.33 52.35±10.34 79.23±17.32①69.21±15.49①PPI 0.40±0.03 0.38±0.02 0.48±0.02① 0.42±0.03①

2.3 不同PP 和PPI 患者心臟彩超指標(biāo)和CVD 發(fā)生率比較:不同PP 和PPI 患者各心臟彩超指標(biāo)間存在顯著差異(P ＜0.05)，CVD 發(fā)生率存在顯著差異(P ＜0.05)，提示隨著PP 和PPI 的增加，LVDs、LVDd、EF、FS 等心臟彩超指標(biāo)會發(fā)生明顯變化，CVD 發(fā)生率會增加。結(jié)果見表3、4。

表3 不同PP 患者心臟彩超指標(biāo)和CVD 發(fā)生率比較

表3 不同PP 患者心臟彩超指標(biāo)和CVD 發(fā)生率比較

注:與PP20 ～39 組比較，①P ＜0.05

PP LVDs(mm) LVDd(mm) EF(%) FS(%) CVD(%)20 ～39 27.1±3.2 39.5±2.0 54.5±6.9 29.1±4.3 0(0/4)40 ～59 31.3±4.0① 41.4±2.5① 52.2±7.1① 26.4±4.0① 30.0%(3/10)①60 ～79 33.5±3.8① 43.8±2.3① 51.0±7.0① 25.9±4.3① 52.6%(20/38)①80 ～99 35.1±3.6① 46.8±2.9① 49.3±6.8① 24.6±4.6① 90.0%(18/20)①100 ～120 38.9±4.2① 49.7±2.7① 48.5±6.9① 23.8±4.1① 100.0%(14/14)①

表4 不同PPI 患者心臟彩超指標(biāo)和CVD 發(fā)生率比較

表4 不同PPI 患者心臟彩超指標(biāo)和CVD 發(fā)生率比較

注:與PPI0.30 ～0.39 組比較，①P ＜0.05

PPI LVDs(mm) LVDd(mm) EF(%) FS(%) CVD(%)0.30 ～0.39 29.1±3.2 39.2±2.1 54.5±6.9 29.2±4.0 28.6%(4/14)0.40 ～0.49 32.0±3.3① 42.7±2.4① 52.3±7.0① 26.5±4.3① 60.0%(18/30)①0.50 ～0.59 35.3±3.9① 44.8±2.5① 50.7±7.2① 25.7±4.2① 75.0%(24/32)①0.60 ～0.80 37.0±3.6① 47.6±2.6① 48.4±6.9① 24.5±4.5① 90.0%(9/10)①

2.4 MHD 患者CVD 危險因素分析:經(jīng)過Logistic 多因素回歸分析，以有無CVD 做因變量，年齡、透析齡、URR、PP、PPI、LVDs、LVDd、EF、FS 為自變量，年齡、透析齡、URR、PP、PPI、LVDs、LVDd、EF、FS 均與心血管事件發(fā)生率相關(guān)，PP、PPI 尤為突出，除URR、EF、FS 呈負(fù)相關(guān)，年齡、透析齡、LVDs、LVDd、PP、PPI 均呈正相關(guān)，提示PP、PPI 是MHD 患者CVD 的獨立危險因素。結(jié)果見表5。

表5 MHD 患者CVD 危險因素分析

3 討論

80%以上的MHD 患者存在高血壓，在透析治療后高血壓仍然不能夠較好的控制，從而造成各種心血管疾病的發(fā)生［3］。近年來，越來越多的臨床研究顯示PP 與心腦血管疾病的發(fā)生和發(fā)展有直接的關(guān)系，是心腦血管疾病的獨立危險因素之一，也是臨床上很容易獲得的反映動脈僵硬度的敏感而重要的指標(biāo)之一。

相關(guān)研究表明，隨著年齡的增加，持續(xù)性血壓升高會造成心血管壁損傷和僵硬，血管負(fù)荷增加會加重內(nèi)皮細(xì)胞的損害，導(dǎo)致動脈粥樣硬化的形成，引發(fā)各種心臟疾?。?］。年齡是造成血壓變化的獨立危險因素，通過本研究發(fā)現(xiàn)，在MHD 開始和開始2 年后，老年組患者SBP、PP、PPI 明顯高于非老年組，非老年組MHD 開始2 年后在SBP、PP 和PPI 上明顯高于MHD 開始前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。這說明血液透析并不能使血壓降低，隨著透析時間的延長，透析會導(dǎo)致血管活性物質(zhì)的增多，交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增強(qiáng)，動脈硬化會加重。

血液透析患者體內(nèi)總液體量與患者的血壓有明顯關(guān)系［5］。通過本研究發(fā)現(xiàn)，透析充分組與不充分組SBP、MAP、PP、PPI 在透析前存在顯著差異，兩組透析后SBP、DBP、MAP、PP、PPI 上差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義。這主要是因為透析不充分會造成患者體內(nèi)容量和毒素增加，交感神經(jīng)對心血管系統(tǒng)的作用增強(qiáng)，從而引發(fā)高血壓和CVD，而透析充分患者體內(nèi)容量負(fù)荷得以清除，血管活性物質(zhì)活性降低，血壓較容易得到控制。

本研究結(jié)果顯示，不同PP 和PPI 患者之間CVD 發(fā)生率存在顯著差異，提示PP、PPI 與CVD 呈正相關(guān)，PP 和PPI 越大，CVD 發(fā)生率越高。PP 增加是動脈彈性減退的重要標(biāo)志，而PPI能夠反映血管的順從性，PP 和PPI 的增加會導(dǎo)致血管硬度增大，血管順從性減小，會導(dǎo)致心肌耗氧增加和心臟負(fù)荷增加，引起各種心臟疾?。?］。由于PP 是SBP 與DBP 的差值，是一個相對值，從理論上講同一個PP 值可以有無數(shù)的SBP 與DBP 的組合，因此很難就同一個PP 值來評價不同個體間血管僵硬度的差異。另外，PP 的測定也還存在壓力波傳導(dǎo)放大和人為因素等的影響。因此，基于以上原因，有學(xué)者提出了脈壓指數(shù)(PPI，PPI=PP/SBP) 的概念，PPI 不僅考慮了血管的固有順應(yīng)性，而且考慮了血管的動態(tài)順應(yīng)性。PPI 在0 ～1 之間取值，越接近于1 說明血管順應(yīng)性越小，越接近于0 說明血管順應(yīng)性越大，因而從理論上講PPI 的大小能反映血管順應(yīng)性的大小。此外，經(jīng)相關(guān)研究證實，PPI 的變化幅度明顯小于PP，且二者存在著明確的相關(guān)性［7］。當(dāng)不同個體PP 相同而SBP 和DBP 不同時，PPI的差異就更真實地反映了血管僵硬度的不同。這樣，PP 的變化可能較大而PPI 的變化則相對恒定，也就能更好地反映同一個體血管僵硬度的大小。

心血管事件是影響維持性血透患者生存質(zhì)量和生存率的首要因素。左室大小是預(yù)測CVD 發(fā)生的重要標(biāo)志，EF、FS 是反映心臟功能的重要指標(biāo)，能夠預(yù)測CVD 的發(fā)生［8］。維持性血液透析患者的心臟舒張功能差，故LVDs 及LVDd 大于等于正常值，EF 及FS 小于等于正常值，且隨著PP/PPI 的增大，提示患者心功能狀態(tài)較差，LVDs 及LVDd 增大，EF 及FS 減小，CVD發(fā)生率增大。本研究中不同PP 和PPI 患者各心臟彩超指標(biāo)間存在顯著差異，CVD 發(fā)生率存在顯著差異，提示隨著PP 和PPI的增加，各心臟彩超指標(biāo)會發(fā)生明顯變化，CVD 發(fā)生率會增加。經(jīng)過Logistic 多因素回歸分析，年齡、透析齡、URR、PP、PPI、LVDs、LVDd、EF、FS 均與心血管事件發(fā)生率相關(guān)，PP、PPI 尤為突出，除URR、EF、FS 呈負(fù)相關(guān)，年齡、透析齡、LVDs、LVDd、PP、PPI 均呈正相關(guān)，提示PP、PPI 是MHD 患者CVD 的獨立危險因素，故PP、PPI 可預(yù)測MHD 患者心血管事件的危險性。

綜上所述，MHD 患者在透析期間PP 和PPI 會發(fā)生明顯變化，透析的充分性會影響血壓參數(shù)的變化，隨著PP 和PPI 的增加，患者心臟彩超變化明顯，心血管事件發(fā)生率明顯增加。通過PP 和PPI 的監(jiān)測能夠有效預(yù)測心血管事件的危險性，說明維持性血液透析患者PP 及PPI 與心臟結(jié)構(gòu)和功能有著密切關(guān)系。

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