李相紅 (赤峰學(xué)院第二附屬醫(yī)院兒科，內(nèi)蒙古 赤峰 024000)

對于早產(chǎn)兒來說，各個系統(tǒng)均發(fā)育不完善，尤其消化系統(tǒng)的發(fā)育不完善對其生長發(fā)育產(chǎn)生影響。消化系統(tǒng)發(fā)育不完善不僅僅是結(jié)構(gòu)的不完善，亦可因內(nèi)分泌細(xì)胞發(fā)育不完善致使腸道激素分泌不足，加上早產(chǎn)兒主動免疫及被動免疫的低下，易患各種疾病，可出現(xiàn)腹脹、嘔吐、胃儲留等臨床癥狀，這即為通常所說的喂養(yǎng)不耐受。喂養(yǎng)不耐受反過來又可加重原有基礎(chǔ)疾病，最終使早產(chǎn)兒住院時間延長，家庭經(jīng)濟負(fù)擔(dān)加重，甚至使得早產(chǎn)兒存活率降低。因此近年來對喂養(yǎng)不耐受的治療越來越重視，但治療早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的促胃腸動力的藥物大多因其不良反應(yīng)而限制其使用。本研究探討預(yù)防性使用一定劑量酪酸梭菌聯(lián)合非營養(yǎng)性吸吮聯(lián)合是否可改善并降低早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率，使得早產(chǎn)兒體重恢復(fù)至出生體重的時間及過渡到全胃腸喂養(yǎng)的時間縮短，促進其早期的生長發(fā)育、提高其存活率，從而縮短住院時間、降低住院費用。為臨床治療早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2011 年7 月～2013 年7 月于內(nèi)蒙古赤峰市第二附屬醫(yī)院新生兒科住院的早產(chǎn)兒，入選標(biāo)準(zhǔn):孕周≥31周且≤34 周，出生體重1 500 ～2 000 g，出生6 小時內(nèi)的活產(chǎn)住院嬰兒。排除先天性胃腸道畸形、復(fù)雜型先天性心臟病、可疑或已證實敗血癥、懷疑或已證明壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)、新生兒呼吸窘迫綜合征(ARDS)、胃出血、住院未滿28 d，自動出院放棄治療、死亡以及由于經(jīng)濟、文化等各種原因不能配合研究的患兒。其中符合條件90 例，其中母親妊娠高血壓30 例，吸入性肺炎8 例，濕肺19 例，呼吸暫停12 例，高膽紅素血癥40例，寒冷損傷綜合征6 例。早產(chǎn)兒其中女45 例，男45 例，把入選病例按分配原則隨機分入對照組、酪酸梭菌組、酪酸梭菌聯(lián)合非營養(yǎng)性吸吮組。對照組30 例，男15 例，女15 例，平均胎齡(32.44±0.97)周，平均體重(1.39±0.26)kg;酪酸梭菌組30例，男14 例，女16 例，平均胎齡(32.57±1.06)周，平均體重(1.36±0.23)kg;酪酸梭菌聯(lián)合非營養(yǎng)性吸吮組30 例，男16例，女14 例平均胎齡(32.81±0.91)周，平均體重(1.40±0.19)kg;獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)及患兒家長的知情、同意。對照組、酪酸梭菌組、酪酸梭菌聯(lián)合非營養(yǎng)性吸吮組三組的構(gòu)成及基礎(chǔ)疾病情況見表1、2、3，各組在性別、出生體重、日齡、胎齡及Apar 評分、基礎(chǔ)疾病等情況上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 喂養(yǎng)不耐受的診斷標(biāo)準(zhǔn):①多次出現(xiàn)喂養(yǎng)后嘔吐;②胃殘余量超過喂入量的30%;③腹脹;④胃內(nèi)有咖啡樣物;⑤第2周末喂入量＜8 ml/(kg·次);⑥被禁食＞2 次［1］。

1.2.2 早產(chǎn)兒喂養(yǎng)方法:采用經(jīng)口胃管喂養(yǎng)，根據(jù)患兒具體情況采取持續(xù)喂養(yǎng)、間斷喂養(yǎng)及折中喂養(yǎng)方法，喂養(yǎng)時間盡量在生后48 小時內(nèi)開始，開始奶量1 ～2 ml/kg，每次增加2 ～3 ml，循序漸進［2］。如早產(chǎn)兒出現(xiàn)嘔吐、腹脹、抽吸液黃染、或出現(xiàn)腹瀉亦應(yīng)減少奶量［3］。

1.2.3 靜脈營養(yǎng)方案:腸外營養(yǎng)的熱卡控制在總熱卡的75%～85%，糖速以4 ～5 mg/kg.min 開始逐漸遞增，以血糖低于7 mmol/L為宜，周圍靜脈糖濃度小于12.5%;脂肪乳開始劑量0.5 ～1.0 g/(kg.d)，每2 ～3 天增0.5 g/kg，氨基酸的開始劑量0.5 ～1.0 g/(kg.d)，每天增加0.5 g/kg，最大劑量加至3 g/(kg·d)，同時加用水溶性維生素及脂溶性維生素和氯化鉀注射液。注意靜脈營養(yǎng)持續(xù)1 周時復(fù)查肝功、血脂及凝血功能以預(yù)防其并發(fā)癥的發(fā)生［4］。

1.2.4 早產(chǎn)兒的治療方案:三組早產(chǎn)兒均給予常規(guī)護理和對癥治療，并輔以部分靜脈營養(yǎng)等支持治療，酪酸梭菌組早產(chǎn)兒在此基礎(chǔ)上于出生6 小時內(nèi)開始預(yù)防性口服(或經(jīng)胃管)微生態(tài)制劑酪酸梭菌活菌散劑0.25 g/次，2 次/d，療程28 d，住院時間未滿28 d 的出院后繼續(xù)服藥，酪酸梭菌聯(lián)合非營養(yǎng)性吸吮組在給予酪酸梭菌(方法同上)的基礎(chǔ)上加用非營養(yǎng)性吸吮，三組均觀察到出生第28 d。同時盡早開始經(jīng)口或經(jīng)胃管喂養(yǎng)早產(chǎn)母乳或早產(chǎn)配方奶。

1.5 觀察指標(biāo):記錄三組患兒經(jīng)胃腸道攝取的熱卡達到全胃腸道喂養(yǎng)的時間、黃疸消退時間、體重恢復(fù)至出生體重時所需要的時間以及住院時間(d)，監(jiān)測三組早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率以及可能的不良反應(yīng)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理:采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS13.0 進行統(tǒng)計分析。計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計量資料如為正態(tài)分布、方差齊采用方差分析，否則用秩和檢驗，用秩和檢驗進行兩兩對比時以α 等于0.017 的標(biāo)準(zhǔn)檢驗。計數(shù)資料用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對照組、酪酸梭菌組、酪酸梭菌聯(lián)合非營養(yǎng)性吸吮組三組發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的構(gòu)成比較:觀察期間酪酸梭菌組發(fā)生喂養(yǎng)不耐受10 例，發(fā)生率為33.3%，酪酸梭菌聯(lián)合非營養(yǎng)性吸吮組發(fā)生喂養(yǎng)不耐受3 例，發(fā)生率為10%，對照組發(fā)生喂養(yǎng)不耐受13例，發(fā)生率為43.3%，三組通過χ2檢驗進行統(tǒng)計學(xué)處理，按照α等于0.05 的標(biāo)準(zhǔn)，酪酸梭菌聯(lián)合非營養(yǎng)性吸吮組早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率與對照組及酪酸梭菌組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。見表4。

2.2 三組患兒體重恢復(fù)至出生體重時間、達到全胃腸道喂養(yǎng)所需要的時間比較:酪酸梭菌聯(lián)合非營養(yǎng)性吸吮組體重恢復(fù)至出生體重時間、達到全胃腸道喂養(yǎng)所需要的時間分別為(11.433±1.813)d，(11.133±2.113)d 與其他兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義P ＜0.01。見表5。

表1 三組患兒一般情況比較

表2 早產(chǎn)兒性別比較(例)

表3 早產(chǎn)兒及孕婦一般情況對比(例)

表4 治療后喂養(yǎng)不耐受對比(例)

2.3 三組患兒黃疸消退時間、住院時間比較:酪酸梭菌聯(lián)合非營養(yǎng)性吸吮組分別為(11.367±2.773)d、(14.267±3.513)d 與其他兩組比較均縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.01)。見表6。

表5 體重恢復(fù)及全胃腸道喂養(yǎng)所需時間比較

表5 體重恢復(fù)及全胃腸道喂養(yǎng)所需時間比較

組別 達到全胃腸喂養(yǎng)時間(d) 恢復(fù)出生體重時間(d)對照組16.800±2.496 19.767±3.626酪酸梭菌組 13.100±1.561 14.766±3.148聯(lián)合組 11.433±1.813 11.133±2.113 F 值 56.771 P 值0.000

表6 三組黃疸消退，住院時間對比

表6 三組黃疸消退，住院時間對比

組別 例數(shù) 黃疸消退時間(d) 住院時間(d)對照組30 15.367±3.681 25.433±9.391酪酸梭菌組 30 14.000±1.722 18.133±4.337聯(lián)合組30 11.367±2.773 14.267±3.513

3 討論

早產(chǎn)兒胃腸消化吸收功能及動力發(fā)育均不完善，動力發(fā)育落后于消化吸收功能，加之低水平的胃腸激素及疾病的影響，亦引起胃腸功能紊亂，即開奶后出現(xiàn)腹脹、嘔吐、胃儲留等表現(xiàn)，此綜合征即為喂養(yǎng)不耐受。喂養(yǎng)不耐受在危重新生兒及早產(chǎn)兒中較常見［5］。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展，早產(chǎn)兒的并發(fā)癥得到控制，成活率明顯升高。本研究對象為:孕周≥31 周且≤34 周，出生體重1 500 ～2 000 g，出生6 小時內(nèi)的活產(chǎn)住院嬰兒，為特定條件下的早產(chǎn)兒。影響早產(chǎn)兒存活率及生長發(fā)育有多種因素參與，其中營養(yǎng)因素起重要作用。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，靜脈營養(yǎng)得到廣泛應(yīng)用，有利于早產(chǎn)兒營養(yǎng)問題的解決，但靜脈營養(yǎng)也帶來諸多不良反應(yīng)及并發(fā)癥:肝功能障礙、膽汁淤積、出血及壞死性腸炎，不利于胃腸功能的恢復(fù)。因此醫(yī)療上在盡早開始胃腸道喂養(yǎng)的問題上達成共識。近年來研究發(fā)現(xiàn)早期喂養(yǎng)能促進早產(chǎn)兒胃腸道成熟、腸激素活化及分泌。并可提高腸道內(nèi)酶的活性［6］、電生理活動成熟，從而增加喂養(yǎng)耐受性。

早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的干預(yù)措施有藥物、非藥物之分，微生態(tài)制劑是近年來比較推崇使用的藥物之一，研究發(fā)現(xiàn)微生態(tài)制劑可降低早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率，有較好的安全性。對于其安全性主要從其引起全身感染的能力、代謝產(chǎn)物的有害性及過度的免疫反應(yīng)、耐藥基因的轉(zhuǎn)移四方面考慮［7］，國內(nèi)報道未見不良反應(yīng)發(fā)生，國外研究僅有應(yīng)用微生態(tài)制劑合并酸中毒的個案報道［8］。

近幾年提倡的非藥物治療主要有早期微量喂養(yǎng)、母乳喂養(yǎng)、非營養(yǎng)性吸吮、新生兒扶觸以及母乳強化劑喂養(yǎng)、喂乳后體位選擇，非營養(yǎng)性吸吮對早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的治療效果臨床報道均持肯定態(tài)度。

本研究使用酪酸梭菌(商品名寶樂安)聯(lián)合非營養(yǎng)性吸吮改善早產(chǎn)兒喂養(yǎng)的耐受性，酪酸梭菌聯(lián)合非營養(yǎng)性吸吮組(以下簡稱聯(lián)合組)發(fā)生喂養(yǎng)不耐受3 例，其中發(fā)生胃潴留1 例，奶量不增大于3 天2 例，發(fā)生率為10%(3/30);酪酸梭菌組發(fā)生喂養(yǎng)不耐受10 例，其中發(fā)生胃潴留3 例，奶量不增大于3 天3例，反復(fù)嘔吐者4 例，發(fā)生率為33.3%(10/30);對照組發(fā)生喂養(yǎng)不耐受13 例，其中發(fā)生胃潴留5 例，奶量不增大于3 天5 例，反復(fù)嘔吐者3 例，發(fā)生率為43.3%(13/30)。聯(lián)合組喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率與其他兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。此外，聯(lián)合組達到全胃腸道喂養(yǎng)時間(11.433±1.813)d 與酪酸梭菌組(13.100±1.561)d 及對照組(16.800±2.497)d 比較明顯縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。聯(lián)合組體重恢復(fù)至出生體重的時間(11.133±2.113)d 與酪酸梭菌組(14.767±3.148)d及對照組(19.767±3.626)d 比較亦明顯縮短(P ＜0.01)，說明酪酸梭菌聯(lián)合非營養(yǎng)性吸吮較單純應(yīng)用酪酸梭菌及對照組更有利于降低喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生，從而縮短建立全胃腸道喂養(yǎng)的時間，使得早產(chǎn)兒生理性體重下降時間縮短。

另外，近年來隨著對酪酸梭菌研究的深入，發(fā)現(xiàn)酪酸梭菌促進膽紅素排泄及抑制結(jié)合膽紅素分解為未結(jié)合膽紅素［9］;另外酪酸梭菌通過促進腸道益生菌的生長，利于早產(chǎn)兒腸道內(nèi)正常菌群的建立，使得結(jié)合膽紅素還原為糞膽原、尿膽原并排出體外，從而減輕早產(chǎn)兒黃疸的嚴(yán)重程度及縮短持續(xù)時間。非營養(yǎng)性吸吮通過刺激迷走神經(jīng)刺激胃泌素及胃動力素的分泌，使得早產(chǎn)兒膽紅素的腸肝循環(huán)減少，最終降低了早產(chǎn)兒高膽紅素血癥發(fā)生率［10］。本研究酪酸梭菌聯(lián)合非營養(yǎng)吸吮組黃疸消退時間為(11.367±2.773)d，酪酸梭菌組黃疸消退時間(14.000±1.722)d，對照組黃疸消退時間(15.367±3.681)d，經(jīng)對比聯(lián)合組較其他兩組時間短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.01)，證明二者聯(lián)合更有利于黃疸消退。

總之，酪酸梭菌聯(lián)合非營養(yǎng)性吸吮有利于減少早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生，從而縮短早產(chǎn)兒建立全胃腸道喂養(yǎng)的時間，使得早產(chǎn)兒生理性體重下降時間縮短，并可減少其并發(fā)癥如低血糖、腸道出血、NEC 及水電解質(zhì)紊亂的發(fā)生，縮短新生兒病理性黃疸及生理性黃疸持續(xù)時間，利于早產(chǎn)兒生長發(fā)育，減少住院時間，并且未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。值得在早產(chǎn)兒治療中廣泛推廣。

［1］ 董 梅，王丹華，丁國芳，等.極低出生體重兒胃腸喂養(yǎng)的臨床觀察［J］.中華兒科雜志，2003，41(2):87.

［2］ 諸福棠，吳瑞萍，胡亞美.實用兒科學(xué)［M］.第四版，北京:人民衛(wèi)生出版社，1983:428.

［3］ 曾振錨.早產(chǎn)兒營養(yǎng)［M］.第2 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:274.

［4］ 張家驤，魏克倫，薛辛東.新生兒急救學(xué)［M］.笫2 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:197.

［5］ 王六超.早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受危險因素研究［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2014，35(1):79.

［6］ Shulman RJ，Schanler RJ，Lau C，et al.Early feeding，feeding tolerance，and lactase activity in preterrn infant［J］.Pediatr，1998，133(5):645.

［7］ 郭曉奎，袁杰利.益生菌安全性的現(xiàn)狀與對策［J］.中國微生態(tài)學(xué)雜志，2009，21(6):576.

［8］ Shun Munakata，Chikako Arakawa，Ryutaro Kohira，et al.A case of D－lactic acid encephalopathy associated with use of probiotics［J］.Brain＆Development，2010，32(8):691.

［9］ 楊曉麗，車彥玲.酪酸梭菌活菌散劑輔助治療新生兒高膽紅素血癥的效果［J］.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012，48(6):546.

［10］ 沈秋燕，王建榮，陳春花.非營養(yǎng)性吸吮對早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受、低血糖、高膽紅素血癥的影響［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20(2):139.