袁洪斌，邱鵬芳，陳靜平

（1.龍巖市中心血站，福建龍巖 364000；2.龍巖市衛(wèi)生和計劃生育委員會，福建龍巖 364000）

醫(yī)療保險

醫(yī)保應對公立醫(yī)院改革調整補償機制的思考

袁洪斌1，邱鵬芳2，陳靜平2

（1.龍巖市中心血站，福建龍巖 364000；2.龍巖市衛(wèi)生和計劃生育委員會，福建龍巖 364000）

通過分析公立醫(yī)院改革前后患者自負及醫(yī)?；鹬С龅淖兓闆r，探討針對公立醫(yī)院改革醫(yī)保補償政策的調整。提出實施差別化付費，推動分級診療，進行支付方式改革，加強精細化管理，建立獎懲并重的約束機制，完善大病保險補償機制等建議措施。

醫(yī)保障保；公立醫(yī)院改革；補償機制

公立醫(yī)院是以保障和增進人民健康為宗旨的公益性事業(yè)單位，是群眾看病就醫(yī)的主要場所，是我國公共服務體系的重要組成部分。2012年6月，國務院辦公廳下發(fā)了《關于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點的意見》；2015年5月17日，又下發(fā)了《城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》；同年5月21日，國家衛(wèi)計委網(wǎng)站公布了第三批66個公立醫(yī)院改革國家聯(lián)系試點城市名單。至此，公立醫(yī)院改革國家聯(lián)系試點城市擴大到100個。

福建龍巖市作為此次公布的66個試點城市之一，于2014年9月啟動縣級公立醫(yī)院改革，并將于2015年6月1日啟動城市公立醫(yī)院改革。本文旨在通過對參與改革的11家縣級公立醫(yī)院改革前后部分指標的變化及6家即將改革的城市公立醫(yī)院抽取部分病歷的測算，探討針對市、縣公立醫(yī)院聯(lián)動改革，醫(yī)保補償機制的應對措施。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

以龍巖市2014年9月實施改革的11家公立醫(yī)院為研究對象，包括6家綜合性醫(yī)院、3家中醫(yī)院和2家婦幼保健院。以龍巖市即將實施改革的6家城市公立醫(yī)院為測算對象，包括3家綜合性醫(yī)院和3家?？漆t(yī)院。

1.2 研究方法

通過信息系統(tǒng)導出新農合、城鎮(zhèn)職工及城鎮(zhèn)居民2014年9月-2015年5月的報銷數(shù)據(jù)，采用SPSS 19.0進行數(shù)據(jù)整理分析。通過抽取部分病歷按改革后調整的價格進行費用和醫(yī)保支付的測算，對比改革前后的費用與醫(yī)保支付變化。

2 結果與分析

2.1 藥品費用下降，總體負擔仍然較重

11家縣級公立醫(yī)院改革后，次均住院費同期增長10.12%，患者次均自負費用增長13.64%，統(tǒng)籌基金次均支出增長7.13%，實際補償比（即補償費用與住院費用之比）反而降低3%左右。雖然次均藥品費下降9%，但其它費用均有提升，尤以診療費、床位費漲幅較大，見表1?？紤]一定的自然經(jīng)濟增長率，群眾看病就醫(yī)的負擔仍然較重。

2.2次均住院費增減與藥占比升降成反比

取消藥品15%加成后，藥占比可自然下降4個百分點左右。從表2可以看出，藥占比下降幅度較大的醫(yī)院，次均住院費上漲幅度較小，患者自費負擔增長較少,如永定區(qū)醫(yī)院，藥占比下降超過24%，次均住院費僅上漲3%,患者自負較改革前減少；反之，藥占比降幅較小，則次均住院費增長較快，患者自費負擔加重，如漳平市醫(yī)院。

表1 11家縣級公立醫(yī)院改革后住院指標同期比較

表2 5家縣級綜合醫(yī)院改革前后住院指標及患者負擔對比

2.3 城市醫(yī)院5000～50,000元費用段患者就醫(yī)負擔較重

即將實施的城市公立醫(yī)院改革，套用調整后的價格，按現(xiàn)行的醫(yī)保報銷政策，群眾在?？漆t(yī)院就診，負擔仍然增加，詳見表3。從表4可以看出，5000～50,000元費用段的患者，改革后自費負擔較重，尤以5000～50,000元費用段較明顯。

表3 市級公立醫(yī)院改革前后住院指標及患者自付測算（按醫(yī)院）

表4 市級公立醫(yī)院改革前后住院指標及患者自付測算（按費用分段）

3 對策及建議

3.1 落實差別化付費，推動實施分級診療

首先，實行差別化的醫(yī)保報銷政策。差別化的醫(yī)保報銷政策可以合理地分流病人。目前，普遍存在病人和醫(yī)保基金向上走的現(xiàn)象，在一、二、三級醫(yī)療機構中，大約社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)占20%，縣級醫(yī)院占30%，市級醫(yī)院占40%，大型綜合醫(yī)院人滿為患[1]。為達到醫(yī)改要求的90%病人在縣域內就診的目標，只有拉開不同級別定點醫(yī)療機構間的報銷比例差距，進一步向基層傾斜，才能引導合理的就醫(yī)流向。

其次，醫(yī)保報銷政策向專科及慢性病傾斜。為扶持和促進中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展，可對中醫(yī)院適當降低起付線或增加報銷比例，吸引群眾到中醫(yī)院就診；設立中藥飲片藥事服務費，由醫(yī)保基金給予支付；對中草藥全額報銷，鼓勵病人選擇中醫(yī)治療方案。把重性精神病（含精神分裂癥）納入重大疾病保障病種范圍，實行按床日付費；并選擇部分常用藥給予免費治療，以減輕精神病人家庭的經(jīng)濟負擔，減少其對社會的危害。

此外，高血壓、糖尿病約占慢性病門診量的80%多，其中20%～30%到大醫(yī)院就診的患者屬于單純開藥維持常規(guī)治療者[2]。為解決此類特殊人群的長期治療、服務問題，可在基層醫(yī)療機構實行高血壓、糖尿病等特殊病種限藥免費政策，即以經(jīng)濟、有效為原則，讓基層醫(yī)療衛(wèi)生機構篩選出若干種常用藥，患者在基層醫(yī)療機構就診給予100%報銷，其它藥品納入普通門診統(tǒng)籌[3]。這樣既減輕了病人的經(jīng)濟負擔和醫(yī)?；鹬С鰤毫?，也增加基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的門診量。

第三，為打造醫(yī)聯(lián)體出臺配套政策。區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體可以盤活各級醫(yī)療資源，有助于推動形成急慢分治、分級診療的新格局[4-5]。要打造這一診療模式，需要醫(yī)保出臺政策配套運行，如醫(yī)聯(lián)體內雙向轉診，住院免收二次起付線；在縣域內無法醫(yī)治的重大疾病患者轉至上級醫(yī)院，報銷比例參照縣級醫(yī)院政策執(zhí)行；聯(lián)合體內基層醫(yī)療機構增加藥品目錄，以適應雙向轉診需要等。只有這些有力政策的配套支持，才能推動醫(yī)聯(lián)體內部資源的整合與流動，緩解大醫(yī)院人滿為患的“就醫(yī)難”局面，減輕患者的經(jīng)濟負擔和基金的支出。

3.2 通過支付方式改革，控制醫(yī)療費用增長

醫(yī)療機構對醫(yī)療費用的管控主要來自兩方面的要求，一是醫(yī)保部門，二是衛(wèi)生主管部門。醫(yī)?？刭M是通過基金的撥付和稽核來保證醫(yī)?；疬\行的安全性和計劃性[6]。因此，為強化對醫(yī)療服務的監(jiān)控作用，可采取總額預付、按人頭、按病種付費等復合支付方式，把控費責任部分轉嫁給醫(yī)院自身，促使醫(yī)院自覺控制成本和費用的不合理支出，防止醫(yī)保基金的浪費[7-10]。藥品費用是醫(yī)療費用的重要組成部分。雖然目前通過實行藥品零差率來達到降低藥價虛高的目的，但未真正達到控制醫(yī)療費用而減輕患者負擔的目標。因此，醫(yī)院在控制藥品“價”的基礎上，應同步加強對藥品“質”和“量”的控制。醫(yī)保必須通過藥占比、目錄外藥占比等指標的監(jiān)控，規(guī)范管理醫(yī)生用藥行為，才能真正控制醫(yī)療費用的增長[11-12]。

3.3 加強精細化管理，建立獎懲并重的約束機制

醫(yī)保監(jiān)管工作與醫(yī)保支付制度密切相關，“監(jiān)管”是“支付”的不可或缺、不可替代的配套手段[13]。為加強對醫(yī)療服務行為的監(jiān)管，提高醫(yī)保精細化管理水平，可運用醫(yī)療智能審核系統(tǒng)對各定點醫(yī)院發(fā)生的住院及門診費用進行審核。通過系統(tǒng)進行初篩，再經(jīng)人工初審、復核、終審三級流程，實現(xiàn)醫(yī)保部門與定點醫(yī)院的聯(lián)動反饋。一方面，系統(tǒng)審核不同于以往的人工抽樣和選擇性審核，體現(xiàn)了公平、公正、公開，提高了工作效率；另一方面，可以有效遏制定點醫(yī)療機構不合理用藥、檢查等問題，對醫(yī)生的醫(yī)療行為進行有效的監(jiān)管。審核、反饋結果要與基金支付掛鉤，有獎有罰，才能達到對醫(yī)?；鸨O(jiān)管的目的。

3.4 完善大病保險補償機制，鼓勵商業(yè)保險機構承辦

從對城市公立醫(yī)院改革的測算中可以看出，次均住院費超過5000元的患者，自負負擔較重。因此，應進一步完善大病保險制度[14]，對政策范圍內自付部分超過1～1.5萬元的患者即可進入大病保險，從一定程度上緩解高費用段患者的負擔。推進商業(yè)保險機構承辦大病保險服務[15]，利用商業(yè)保險的平臺和服務，加強賠付的時效性和合理性，讓患者在醫(yī)院窗口就能領到大病保險補償款。

[1]冷明祥.深化醫(yī)改:五點建議實現(xiàn)共贏[J].醫(yī)院領導決策參考,2014,(9):1-2.

[2]黃光華.破解病人“扎堆”擠醫(yī)院與回到社區(qū)“沒人管”的難題,廈門創(chuàng)新慢病分級診療模式[EB/OL].[2015-02-25]. http://f j rb.f jsen.com/f j rb/html/2015-02/25/content_81 1642.htm?div=-1.

[3]鐘仁昌,翁秀山.長汀縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機構綜合改革的實踐與啟示[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究,2012,(5):86-88.

[4]東南快報.我省首個醫(yī)療聯(lián)合體成立,以福州市第一醫(yī)院為中心[EB/OL].[2013-07-14].http://www.dnkb.com.cn/archive/ info/20130714/104435766.shtml.

[5]方劍春.縣級醫(yī)改探路多重難題待解[J].醫(yī)院領導決策參考,2013,(17):14-17.

[6]馬偉杭,傅文軍,鄭燕娜,等.公立醫(yī)療機構管理與運行對控制費用的影響及作用[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究,2012,(12):3-7.

[7]杜娟,馬偉杭,申屠正榮,等.當前國內控制醫(yī)療費用不合理增長的舉措[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究,2012,(12):15-17.

[8]曹卓.新醫(yī)改形勢下公立醫(yī)院面臨的挑戰(zhàn)與對策[J].常州實用醫(yī)學,2014,30(4):245-246.

[9]白宣嬌.黃潔夫評醫(yī)改[J].醫(yī)院領導決策參考,2014,(7):5-8.

[10]裘炯華.支付制度改革:醫(yī)改攻堅引擎[J].醫(yī)院領導決策參考,2013,(15):24-27.

[11]高建進.三明醫(yī)改:從“貴”下手為群眾減負1.3億[J].醫(yī)院領導決策參考,2013,(12):42-44.

[12]李嬌龍,周典,耿敏,等.新醫(yī)改形勢下縣級公立醫(yī)院補償機制探討[J].中華醫(yī)院管理雜志,2013,29(6):401-403.

[13]李建梅,羅永興.醫(yī)保監(jiān)管與支付制度改革聯(lián)動[J].中國醫(yī)療保險,2012,(10):38-40.

[14]人民日報人民時評：大病保險,給公眾“穩(wěn)穩(wěn)的幸?！盵EB/OL]. [2015-07-27].ht tp://news.xinhuanet.com/politics/ 2015-07/27/c_128064241.htm.

[15]中國新聞網(wǎng).國辦:全面推進規(guī)范商業(yè)保險機構承辦居民大病保險[EB/OL].[2014-11-17].http://www.chinanews.com/ gn/2014/11-17/6783177.shtml.

（本文編輯：鄒鈺）

Thinking onmedicalinsuranceshould adjustand compensate to public hospitals reform

YUANHong-bin1,QIUPeng-fang2,CHEN Jing-ping2
（1.Blood CenterofLongyan,Longyan Fujian 364000,China2.Healthand FamilyPlanningCommission of Longyan,Longyan Fujian364000,China)

Throughanalyzing the changesof thepatients'selfandmedicalinsurance fund costbeforeandafterpublichospitals reform. Discusses theadjustmentofmedical insurance compensation policy to public hospitals reform.Then proposes to carry outdifferential paymentmethods，promote grade diagnosisand treatments，reform paymentstyle,strengthen delicacymanagement,establish the restraintmechanism ofboth rewardsand punishment,perfectthe insurance com pensationmechanism forseriousillness,and so on.

health insurance,public hospital reform,com pensationmechanism

R197

A

1003-2800（2015）12-0777-03

2015-08-06

袁洪斌（1973-），男，福建上杭人，本科，副主任醫(yī)師，主要從事公共衛(wèi)生與醫(yī)療衛(wèi)生政策方面的研究。

邱鵬芳（1978-），女，福建龍巖人，碩士，中級衛(wèi)生管理師，經(jīng)濟師，主要從事新農合政策方面的研究。