李 恩，吳祖光，李志旺 (廣東省梅州市人民醫(yī)院胃腸外一科，廣東 梅州 514031)

隨著微創(chuàng)外科技術的發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術已成為治療膽囊結石及膽囊息肉樣病變的“金標準”術式［1］。術后惡心、嘔吐是腹腔鏡膽囊切除術后最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達62%～72%［2－3］。臨床工作中發(fā)現(xiàn)術后惡心、嘔吐尤其以女性患者的發(fā)生率為高，是腹腔鏡膽囊切除術圍手術期值得關注的問題之一。本文旨在研究女性患者術后惡心、嘔吐發(fā)生的相關因素以指導臨床的防治工作。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:前瞻性隨機選擇我院普通外科2012 年6 月～2013 年11 月行腹腔鏡膽囊切除術的女性患者157 例患者，將患者分為PONV 組(69 例)和N－PONV 組(88 例)。ASA I ～II級，其中膽囊結石104 例，膽囊息肉43 例，膽囊結石并膽囊息肉10 例。所有患者均排除合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、胃腸神經(jīng)官能癥、神經(jīng)性厭食、高血壓病、胃十二指腸疾病及腸道疾病等病史，且既往均無腹部手術史、暈動病史及全身麻醉病史，避免月經(jīng)來潮時手術。

1.2 治療方法:對所有患者進行術前心理輔導，消除患者對手術的思想顧慮和緊張情緒，術前禁食水8 ～12 h，術前30 min肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg、苯巴比妥0.1 g。所有患者術前、術中、術后均未留置胃管。采用氣管內(nèi)插管靜吸復合全身麻醉。取頭高腳低左傾位，常規(guī)建立氣腹，壓力12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)，常規(guī)采用三孔法:于臍部下緣置10 mm Trocar，置入30°腔鏡，于劍突下置入10 mm Trocar，于右鎖骨中線肋緣下20 mm 置入5 mm Trocar，操作困難時，于右腋前線置入5 mm Trocar 輔助。術后均不使用鎮(zhèn)痛泵。

記錄術后48 h 內(nèi)患者惡心、嘔吐情況，將其與患者年齡、手術時間、體重指數(shù)、血脂、手術日所處月經(jīng)周期、外周靜脈血性激素水平、術后鎮(zhèn)痛藥物使用情況等因素進行統(tǒng)計學分析。外周靜脈血性激素及血脂均在手術日晨抽取，所有患者均知情同意。

1.3 統(tǒng)計學方法:資料應用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料兩組間比較采用t 檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本研究中69 例發(fā)生術后惡心、嘔吐，發(fā)生率為43.9%，兩組患者在年齡、手術時間、睪酮水平及是否使用術后鎮(zhèn)痛方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。兩組患者在體重指數(shù)、三酰甘油、月經(jīng)周期、雌二醇水平方面比較，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

表1 兩組患者一般資料的比較

注:a:Ⅰ－卵泡期;Ⅱ－排卵;Ⅲ－黃體期;Ⅳ－絕經(jīng)后期

組別 (年歲齡)手(術mi時n)間 體重指數(shù) (甘m油m o三l/酯L)Ⅰ月Ⅱ經(jīng) 周Ⅲ期 aⅣ(n睪g/酮ml)(雌pg二/m醇l)術有后 鎮(zhèn)痛無PONV 組 57.6±11.6 57.2±20.7 25.6±4.3 2.1±0.7 7 12 19 31 0.39±0.20 219.1±161.9 11 58 N－PONV 組 52.6±12.8 54.5±17.7 23.0±3.6 1.6±0.9 14 23 6 45 0.32±0.17 116.0±107.8 16 72 t(χ2)值 t=1.131 t=0.423 t=0.599 t=2.036 χ2=13.021 t=0.302 t=2.265 χ2=0.136 P 值 0.268 0.675 0.044 0.049 0.005 0.231 0.032 0.712

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術后惡心、嘔吐不僅加重患者的生理和心理負擔，嚴重的可引起電解質(zhì)紊亂、吸入性肺炎等并發(fā)癥，使住院時間延長，甚至危及患者生命。發(fā)生術后惡心、嘔吐原因是多方面的，女性患者的發(fā)生率明顯高于男性患者已得到臨床醫(yī)師的認可［4］。本研究發(fā)現(xiàn)女性患者中，體重指數(shù)、三酰甘油、月經(jīng)周期和雌二醇水平的差異對術后惡心、嘔吐的發(fā)生率影響較大。

本研究表明，女性患者術后惡心、嘔吐發(fā)生率較高可能與女性患者性激素水平的變化有關。有人研究證實中樞神經(jīng)系統(tǒng)中存在雌激素受體，雌激素水平的變化與惡心、嘔吐的發(fā)生有很大的關系［5］。月經(jīng)周期的變化直接影響性激素水平，月經(jīng)周期黃體期術后惡心、嘔吐發(fā)生率最高，此時雌二醇水平升高，從而提示術后惡心、嘔吐的發(fā)生可能與性激素有關，這與Konvalinka［5］等的研究相一致。

肥胖患者體重指數(shù)和三酰甘油比相對消瘦患者高，其術后惡心、嘔吐發(fā)生率高可能與脂溶性麻醉藥可大量累積在脂肪組織中，而后緩慢釋放，導致較長時間的副反應有關［6］。有研究認為術后惡心、嘔吐與手術時間和麻醉時間有關，時間越長，術后惡心、嘔吐發(fā)生率越高，可能與麻醉藥總量有關。但本研究未發(fā)現(xiàn)兩組患者間術后惡心、嘔吐與手術時間有差異，可能與我院腹腔鏡膽囊切除術操作技術相對成熟，兩組手術時間無明顯差異有關。另外，有研究表明［7］，手術中CO2氣腹和術后腹腔內(nèi)殘留CO2影響術后惡心、嘔吐的兩大因素，膽囊切除術后發(fā)生惡心、嘔吐的原因可能是高碳酸血癥和腹膜刺激。本研究中兩組患者術中氣腹壓力固定，不能確定其與惡心、嘔吐發(fā)生相關性。

腹腔鏡膽囊切除術后惡心、嘔吐是由多方面因素引起的，雖然目前對其發(fā)生機制尚未完全明了，但針對女性患者，可選擇避開其月經(jīng)周期的黃體期手術，術前或者術后進行預防性使用止吐藥，從而最大限度地減少術后惡心、嘔吐的發(fā)生，減輕患者術后不必要的痛苦。

［1］ Tacchino R，Greco F，Matera D.Single－incision laparoscopic cholecystectomy:surgery without a visible scar［J］.Surg Endosc，2009，23(4):896.

［2］ Fujii Y.The utility of antiemetics in the prevention and treatment of postoperative nausea and vomiting in patients scheduled for laparoscopic cholecystectomy［J］.Curr Pharm Des，2005，11(24):3173.

［3］ 曾 艷，吳碩東，安貴峰，等.腹腔鏡膽囊術后惡心、嘔吐相關因素分析［J］.中國醫(yī)科大學學報，2007，36(2):222.

［4］ 鞏 鵬，王忠裕，李克軍.腹腔鏡膽囊切除術后惡心、嘔吐研究進展［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2004，4(6):481.

［5］ Konvalinka PA.Relationship of the menstrual cycle to postoperative incidence of emesis after laparoscopic cholecystectomy［J］.Clin Excell Nurse Pract，1999，3(6):353.

［6］ Song D，Whitten CW，White PF.Remifentanil infusion facilitates early recovery for obese outpatients undergoing laparoscopic cholecystectomy［J］.Anesth Analg，2000，90(5):1111.

［7］ 周先鋒，王 琦.腹腔鏡膽囊切除術后惡心、嘔吐相關因素的臨床分析［J］.中國實用醫(yī)藥，2010，5(2):47.