唐樂(lè)群 (廣東省深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院急診外科，廣東 深圳 518105)

急性梗阻性腎功能衰竭是泌尿外科常見(jiàn)的臨床重急癥，病因主要為上尿路結(jié)石梗阻［1］。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷成熟，以往開(kāi)放式手術(shù)被逐漸取代。本次研究中應(yīng)用輸尿管鏡、氣壓彈道碎石、置雙J 管等一系列微創(chuàng)技術(shù)，對(duì)梗阻急性腎功能衰竭患者采取對(duì)癥治療，并與傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)進(jìn)行對(duì)比，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取我院2011 年5 月～2014 年5 月205 例梗阻性急性腎功能衰竭患者進(jìn)行輸尿管鏡微創(chuàng)手術(shù)，其中男107例，女98 例，年齡15 ～66 歲，平均(38.45±7.5)歲。均因突發(fā)性少尿、無(wú)尿、氮血癥入院。經(jīng)檢查顯示上尿路結(jié)石以及輸尿管狹窄為梗阻主要原因，雙側(cè)輸尿管101 例，輸尿管上、中、下段分別為25、29、47 例，并有28 例并發(fā)腎結(jié)石;單側(cè)輸尿管結(jié)石48例，單側(cè)輸尿管結(jié)石并對(duì)側(cè)腎結(jié)石21 例，輸尿管結(jié)石合并同側(cè)腎結(jié)石12 例。另有54 例患者出現(xiàn)輸尿管狹窄，狹窄部位上段17 例，中段15 例，下段22 例有13 例患者尿道狹窄合并結(jié)石，另有7 例下尿路結(jié)石合并前列腺增生。術(shù)前平均血尿素氮為(31.11 ± 14.47) mmol/L，平 均 血 肌 酐 (816.71±334.14)μmol/L。另回顧性分析開(kāi)放性手術(shù)患者200 例，男101例，女99 例，年齡13 ～64 歲，平均(37.51±7.1)歲。兩組患者性別、年齡、癥狀等基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法:對(duì)照組行開(kāi)放手術(shù)治療，其中腎切開(kāi)取石58 例，輸尿管切口術(shù)72 例，單純腎造痿術(shù)患者50 例，輸尿管膀胱種植術(shù)20 例。麻醉方式為90 例全身麻醉，110 例硬膜外持續(xù)麻醉，另外同時(shí)接受輸尿管支架引流術(shù)患者44 例，腎造痿127 例。觀察組患者采取輸尿管鏡微創(chuàng)治療，167 例患者入院當(dāng)日或次日行手術(shù)，另38 例待符合手術(shù)條件后進(jìn)行輸尿管鏡微創(chuàng)治療。骶麻61 例，尿道局部表面麻醉71 例，硬膜外持續(xù)麻醉73 例。體位保持截石位，利用F8/9.8 硬性輸尿管鏡經(jīng)F3 輸尿管導(dǎo)管進(jìn)入輸尿管中，直至梗阻或結(jié)石下方停止，使用輸尿管鱷嘴鉗對(duì)結(jié)石下肉芽進(jìn)行清除，可觀測(cè)到結(jié)石后利用Wolf 氣壓彈道碎石機(jī)，以1 ～1.6 mm 探桿粉碎結(jié)石，后繼續(xù)用鱷嘴鉗將碎石取出。輸尿管基本暢通后，將F4－F5 雙J 管在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入。本次手術(shù)中有5 例患者為腫瘤浸潤(rùn)梗阻患者，需利用鱷嘴鉗以及輸尿管鏡擴(kuò)張后將F4 雙J 管置入，所有患者均順利完成手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo):①觀察兩種治療方式的手術(shù)時(shí)間、血尿素氮以及血肌酐變化情況;②對(duì)比兩種手術(shù)方式的一次性結(jié)石清除率以及并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:應(yīng)用SPSS16.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)上述各項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料率(%)表示，χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，t 檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后血尿素氮以及血肌酐對(duì)比:觀察組手術(shù)時(shí)間、血尿素氮、血肌酐均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后血尿素氮以及血肌酐對(duì)比

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后血尿素氮以及血肌酐對(duì)比

組別 例數(shù) 手(術(shù)mi時(shí)n)間術(shù)后3血d尿素氮(mmol/L術(shù))后7 d術(shù)后3 d血 肌酐(μmol/L)術(shù)后7 d觀察組 205 47.54±24.16 16.31±10.88 9.74±6.14 439.48±329.15 370.55±216.74對(duì)照組 200 151.66±59.47 28.45±10.65 20.14±12.48 758.15±370.46 374.01±255.15 t 值 23.184 11.345 10.680 9.157 0.147 P 值0.000 0.000 0.000 0.000 0.351

2.2 兩組患者一次結(jié)石清除率與并發(fā)癥比較:微創(chuàng)手術(shù)與開(kāi)放手術(shù)的一次結(jié)石清除率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，但觀察組的并發(fā)癥出現(xiàn)率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者一次性結(jié)石清除率及并發(fā)癥對(duì)比［例(%)］

3 討論

梗阻性急性腎功能衰竭是泌尿外科常見(jiàn)嚴(yán)重病癥之一，治療的原則為解決梗阻問(wèn)題，提高腎臟功能［2－3］。以往解決梗阻的主要方式包括經(jīng)皮腎穿刺造痿、術(shù)中引流置管、膀胱鏡逆行插管引流等，但是單一治療方式難以完全消除病因，開(kāi)放性手術(shù)則有出血量多、創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)等缺點(diǎn)［4－6］。本次研究中采用微創(chuàng)外科技術(shù)取石，同時(shí)留置雙J 管內(nèi)引流，治療及時(shí)有效，便于操作，避免開(kāi)放性手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血量多等問(wèn)題。另外麻醉方式的選擇空間更大，患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短，基本可于手術(shù)次日下床。而輸尿管手術(shù)過(guò)程中有一定幾率出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，主要包括出血、輸尿管穿孔、感染、輸尿管口狹窄以及反流。①出血:主要是因?yàn)榧毙阅I衰竭時(shí)輸尿管壁有明顯的水腫，如果術(shù)中不慎損壞，則會(huì)引起出血，若血尿程度較輕，一般不需采取措施，而活動(dòng)性出血應(yīng)采取電凝止血的方式抑制;②輸尿管壁穿孔:主要是因?yàn)閺?qiáng)行進(jìn)鏡以及碎石桿在固定部位的持續(xù)性碎石，對(duì)此必須保證動(dòng)作輕柔，將嵌頓的結(jié)石推離到與輸尿管壁較遠(yuǎn)的距離，而當(dāng)管壁穿孔后，應(yīng)適當(dāng)降低灌洗速度，同時(shí)觀察患者體征，根據(jù)腹部情況尋找輸尿管腔進(jìn)入腎盂同時(shí)將雙J 管留置，盡量避免以開(kāi)放性手術(shù)治療;③感染發(fā)熱:通常由利尿劑或者手術(shù)灌注壓力所導(dǎo)致，因此當(dāng)輸尿管鏡放置到輸尿管腔時(shí)，需要間歇性排出沖洗液，并適當(dāng)調(diào)節(jié)進(jìn)水閥，另外在手術(shù)前應(yīng)用皮質(zhì)激素以及抗生素，并從抽取腎積水樣本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，利尿劑的使用必須嚴(yán)格規(guī)范;④輸尿管狹窄以及反流:手術(shù)過(guò)程中機(jī)械性損傷會(huì)導(dǎo)致此類(lèi)情況出現(xiàn)，當(dāng)結(jié)石取出時(shí)如果遭遇輸尿管口阻礙，則應(yīng)該分解碎石，逐一取出，還可以切開(kāi)狹窄部位，使鏡頭可自如通過(guò)，雙J 管保留應(yīng)超過(guò)1 個(gè)月以上。

輸尿管微創(chuàng)技術(shù)在治療尿路梗阻時(shí)，可利用氣壓彈道碎石機(jī)提高結(jié)石清除率。但是如果輸尿管內(nèi)出現(xiàn)狹窄、肉芽增生或者炎癥等情況，需要在鋼絲或者F3－F4 輸尿管導(dǎo)管的引導(dǎo)下緩慢進(jìn)鏡，動(dòng)作應(yīng)盡量輕柔，避免對(duì)尿管造成損傷［7］。本次治療中均采用F3 輸尿管導(dǎo)管進(jìn)行引導(dǎo)，將損傷降到最低，為引流創(chuàng)造良好條件，另外配合氣壓彈道碎石技術(shù)等可提高結(jié)石清除率，并縮短治療時(shí)間。當(dāng)然在輸尿管過(guò)于狹窄或者前列腺增生等特殊情況時(shí)不宜采取輸尿管靜手術(shù)，需結(jié)合患者實(shí)際情況采取其他相應(yīng)措施［8］。本次研究中觀察組手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥、術(shù)后血尿素氮以及血肌酐等指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，再一次證明微創(chuàng)外科技術(shù)的臨床價(jià)值。

［1］ 永 軍，程 偉，黃 捷，等.梗阻性急性腎功能衰竭118例病因分析及急診處理［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2012，41(7):671.

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