錢顯光，羅洪文，李春喜（西雙版納傣族自治州人民醫(yī)院，云南 西雙版納 666000）

百草枯(Paraquat，PQ)是吡啶類除草劑，對(duì)人畜具有高毒性。隨著除草劑在農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的廣泛使用，百草枯中毒漸普遍，且呈逐年上升趨勢(shì)，已成為農(nóng)藥中毒死亡絕對(duì)數(shù)第一位農(nóng)藥中毒[1]?？诜卸緸槠渲饕卸就緩?，人體口服致死量30～40 mg/kg，國(guó)外報(bào)道死亡率為33%～50%，國(guó)內(nèi)報(bào)道死亡率為50%～70%[2]。選擇經(jīng)血液灌流加內(nèi)科綜合治療83例急性百草枯中毒患者，均為口服20% PQ水溶液，死亡35例，存活48例，病死率為42.17%，現(xiàn)將有關(guān)救治體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇百草枯中毒患者83例作為研究對(duì)象，男42例，女41例，年齡13～45歲，平均29.3歲。所有患者均為口服20%的PQ液，服藥量10～200 ml。所有患者均在我院或當(dāng)?shù)蒯t(yī)院及時(shí)進(jìn)行了積極徹底洗胃，經(jīng)血液灌流加內(nèi)科綜合治療。

1.2 臨床表現(xiàn)及輔助檢查：患者中毒后出現(xiàn)為口腔和食道黏膜的灼傷、潰瘍，咽痛、胸骨后的燒灼感、惡心、嘔吐、腹痛、嘔血、呼吸困難、意識(shí)障礙等癥狀，且不同程度出現(xiàn)呼吸功能、肝腎功能、心功能損害，重癥患者出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）及MODS。

1.3 治療方法

1.3.1 內(nèi)科治療：①洗胃：使用清水或2%碳酸氫鈉溶液進(jìn)項(xiàng)洗胃，在使用活性炭等吸附。②導(dǎo)瀉：用30～50 g硫酸鎂或20%甘露醇250 ml導(dǎo)瀉。③藥物治療：給予大劑量甲強(qiáng)龍、環(huán)磷酰胺、血必凈、Vit E、對(duì)抗氧自由基、Vit C對(duì)癥支持等治療。

1.3.2 血液灌流治療：所有患者均采取股靜脈置管為臨時(shí)血管通路，采用健帆HA330樹脂灌流器進(jìn)行血液灌流治療，單次灌流時(shí)間2 h，持續(xù)2～4次，查尿中無(wú)百草枯停止灌流。

2 結(jié)果

48例患者經(jīng)治療后治愈出院，3個(gè)月定期隨訪未見(jiàn)肝腎功能損害、肺纖維化等異常表現(xiàn)，35例患者3～15 d死于ARDS及MODS。

3 討論

3.1 百草枯中毒預(yù)后判斷

3.1.1 服毒量：服毒量是影響預(yù)后的關(guān)鍵因素。人體口服致死量30～40 mg/kg，國(guó)外報(bào)道死亡率為33%～50%，國(guó)內(nèi)報(bào)道死亡率為50%～70%，死亡組服PQ平均量70 ml，明顯高于存活組41 ml。死亡率隨服毒量增加而升高。服毒量小于20 ml，全部存活。詳見(jiàn)表1。

表1 服毒量與存活情況比較

3.1.2 周圍血自細(xì)胞升高程度：白細(xì)胞分泌的炎性因子在急性肺損傷（ALI）和多臟器功能障礙（MODF）中有重要作用，百草枯對(duì)血中自細(xì)胞的毒性作用尚不清楚。26例服毒患者48 h WBC＜15×109/L，只有1例死亡，32例在服毒48 h內(nèi)WBC＞20×109/L，僅存活3例。詳見(jiàn)表2。

表2 48 h WBC與存活情況比較

3.1.3 腎功能受損出現(xiàn)早，程度重，提示預(yù)后不良：48 h無(wú)腎功能損害，只有1例患者死亡，而48 h肌酐＞450 μmol/L患者死亡率高達(dá)100%。詳見(jiàn)表3。

表3 48 h血肌酐與存活情況比較

3.1.4 肺部病變：在本組研究病例中，存活組48例中，有15例出現(xiàn)肺內(nèi)病變，23例中毒患者48 h內(nèi)出現(xiàn)雙肺病變者無(wú)一例存活，在病程中出現(xiàn)雙肺病變且范圍大于1/2者有49例,僅存活1例。

3.1.5 出現(xiàn)意識(shí)障礙預(yù)后不良：百草枯吸收入血后，腦與脊髓含量很少，一旦早期出現(xiàn)中樞神經(jīng)癥狀，說(shuō)明服毒量過(guò)大，預(yù)后差。本組12例服毒量偏大，于24 h內(nèi)即出現(xiàn)狂躁、抽搐、意識(shí)障礙等中樞神經(jīng)癥狀，均于出現(xiàn)意識(shí)障礙后48 h內(nèi)死亡。

3.2 救治體會(huì)

3.2.1 及時(shí)處理：百草枯經(jīng)口攝入后在胃腸道中吸收率為5%～15%，主要吸收部位在小腸，大部分經(jīng)糞便排泄，吸收后0.5～4.0 h內(nèi)血漿濃度達(dá)峰值，在體內(nèi)分布廣泛，幾乎可分布到各個(gè)器官，分布容積1.2～1.6 L/kg，6～12 h后血漿濃度峰值到達(dá)第二次高峰，24 h后血漿濃度明顯下降，服毒后應(yīng)及早采取催吐、洗胃、導(dǎo)瀉等措施，減少毒物吸收[3]。百草枯遇堿分解，漂白土和皂黏土可使之失活，活性炭對(duì)百草枯也有吸附作用。

3.2.2 血液凈化清除毒物：血液灌流，2008年張秀敏的研究指出2 h血液灌流可以有效清除百草枯，其活性炭罐的清除率為95%，樹脂罐的清除率為87%。同樣活性炭罐效果優(yōu)于樹脂罐。目前血液灌流清除百草枯的作用已基本達(dá)成共識(shí)，但是仍缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[4]。

3.2.3 過(guò)氧化損傷，防治肺纖維化：百草枯通過(guò)肺泡上皮細(xì)胞和氣管Clara細(xì)胞進(jìn)入肺內(nèi)，由還原型輔酶Ⅱ（NADPH）輔助的單電子還原為自由基，然后再與分子氧形成超氧陰離子，經(jīng)超氧化物歧化酶（SOD）形成過(guò)氧化氫，進(jìn)一步形成毒性更高的羥自由基（OH-），OH-通過(guò)與生物分子如蛋白質(zhì)或膜脂肪酸互相作用產(chǎn)生更多自由基，破壞細(xì)胞功能，導(dǎo)致細(xì)胞死亡；血必凈注射液臨床上主要用于治療急危重病及多臟器功能障礙綜合征等，具有強(qiáng)效的抗內(nèi)毒素作用，可減少肺部炎性反應(yīng)、改善肺通氣功能，防治肺纖維化口[5]。

[1] 中國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì).急性百草枯中毒診治專家共識(shí)[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2013,33(6):484.

[2] Oliveira RJ,Duarte JA,Sanchez A,et al.paraquat poisonings:mechanisms of lung toxicity,clinical feature and treatment[J].Crit Rev Toxicol,2008,38(1):13.

[3] 姚津劍,于偉玲,黎 敏,等.血液灌流聯(lián)合血液透析治療急性百草枯中毒薈萃分析[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2013,33(9):817.

[4] 張秀敏,黃立剛,國(guó)建琴,等.血液灌流吸附劑對(duì)百草枯吸附作用的實(shí)驗(yàn)研究[J].中國(guó)血液凈化,2008,7(7):380.

[5] 陳雁君,李 寧,王 艷,等.血液灌流吸附后百草枯清除率的實(shí)驗(yàn)研究[J].中華勞動(dòng)衛(wèi)生職業(yè)病雜志,2010,28(5):358.