崔 耿（廣東省中山市古鎮(zhèn)人民醫(yī)院急診科，廣東 中山 528421）

急診常見的急癥之一就是昏迷，它涉及的病種多、專業(yè)廣泛、學(xué)科多樣，大約占急診患者總數(shù)的20%左右[1]?；杳宰鳛槲＜敝匕Y，如果不能及時做出正確的診斷，就會嚴重危害患者的生命安全[2]。因為昏迷患者不能陳述病史、病情，及時為醫(yī)護人員提供線索，也不能配合查體，這在一定程度上加大了診療難度。因此，要實施有效的搶救措施，提高存活率，就需要醫(yī)務(wù)人員在第一時間作出準確的初步診斷。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我院2013年3月～2014年3月收治的64例昏迷患者，男34例，女30例，年齡13～80歲，平均（45±6.5）歲。根據(jù)Glasgow評分量表評分標準，評分大于8分確診為昏迷患者，所有患者均符合該標準。發(fā)病至就診時間為10 min～60 h，平均（14.02±3.56）h。

1.2 方法

1.2.1 診斷標準：首先，詢問送診人員患者病史、發(fā)病情況。組織醫(yī)護人員對患者進行體格檢查，如心電圖、血常規(guī)、尿常規(guī)等項目，根據(jù)患者情況進行必要的輔助檢查，掌握患者生命體征詳情，評定患者昏迷級別。對有腦血管疾病病史的患者行頭顱CT檢查；對有糖尿病史、心臟病史、肝腎功能障礙病史的患者，進行心肌酶、心電圖、血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖、肝腎功能和電解質(zhì)檢測；對因不明原因中毒的患者，要及時檢測患者的嘔吐物、排泄物，對患者洗胃。行輔助檢查的同時應(yīng)行急救措施。在進行診斷和鑒別診斷的過程中，臨床醫(yī)生應(yīng)遵循臨床思維的基本原則，即本著從整體性、動態(tài)性及具體性出發(fā)的原則，結(jié)合臨床經(jīng)驗，運用醫(yī)學(xué)專業(yè)理論知識，辨證地分析推理病情[3]。在對昏迷患者的診斷中，每一位醫(yī)護人員都應(yīng)牢固掌握并運用自己的專業(yè)理論知識，鍛煉自己的思維能力，不斷積累臨床經(jīng)驗，提高治療水平。

1.2.2 急救治療：監(jiān)測患者生命體征，進行心電監(jiān)護，保持呼吸道通暢，給予吸氧治療；為患者建立靜脈輸液通道，補充水電解質(zhì)，從而糾正患者酸堿失衡狀態(tài)。對休克患者，立即對癥治療，迅速擴容，用血管活性藥物來維持循環(huán)功能，必要時可以使用催醒劑。對于有嘔吐狀況的患者，對患者進行吸氧并監(jiān)測血氧飽和度，清理患者嘔吐物，避免呼吸道堵塞。如昏迷患者心跳停止應(yīng)立即給予心臟復(fù)蘇術(shù)，若有呼吸衰竭狀況則實施氣管插管機械通氣。對于顱內(nèi)出血的昏迷患者，給患者做腦部CT和MRI檢查，檢測后用脫水劑降低血壓和顱內(nèi)壓，給予患者營養(yǎng)藥物幫助改善患者腦組織循環(huán)，必要時立即手術(shù)治療。對于中毒患者，檢測分析患者的嘔吐物，給患者洗胃，導(dǎo)瀉后，根據(jù)患者的毒理分析報告給予對應(yīng)的解毒藥物進行解毒，乙醇中毒給予納洛酮，有機磷中毒患者給予解磷定。對于糖尿病患者給予小劑量胰島素靜脈滴注，糾正脫水，然后進行血氣分析和電解質(zhì)實驗室檢查，為后續(xù)治療提供方便。對低血糖昏迷患者給予靜脈推注50%葡萄糖溶液。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理：使用SPSS 17.0對各項資料進行統(tǒng)計、分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

分析患者的病史，根據(jù)診斷狀況及檢查結(jié)果，得知64例患者的昏迷病因分布狀況如下：心血管病變患者占20例，主要因心肌梗死和心律失常導(dǎo)致，是昏迷患者總?cè)藬?shù)的31.25%；糖尿病患者15例，主要因低血糖和酮癥酸中毒，占23.44%；中毒昏迷患者21例，主要是乙醇和有機磷農(nóng)藥、一氧化碳中毒，占昏迷總?cè)藬?shù)的32.81%；因溺水、電擊等原因昏迷患者8例，占12.5%。詳見表1。經(jīng)搶救后，昏迷患者搶救有效率達到82.81%（53/64），死亡率為17.19% （11/64）。其中，死亡率最高的是心血管病變患者，占10.93（8/64），因中毒昏迷的患者無死亡病例。詳見表2。

3 討論

昏迷是由各種原因?qū)е履X干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)的投射功能受阻，使得大腦皮質(zhì)遭受損害或不能維持大腦皮質(zhì)的興奮而致[4]?；杳詴o患者生命安全產(chǎn)生巨大的威脅，所以不管是何種病因?qū)е禄颊呋杳?，醫(yī)務(wù)人員需要在掌握患者全面的病史、進行一系列的常規(guī)輔助檢查前，準確迅速地完成對患者初步診斷，以防誘導(dǎo)因素進一步損害患者其他部位。

在急診工作中，應(yīng)該以降低死亡率為目標，積極采取措施。搶救昏迷患者，應(yīng)急中有急，優(yōu)先處理危機生命的關(guān)鍵問題，同時詢問送診人員的病史、發(fā)病誘因，進行體格檢查和一些必要的輔助檢查，抓住疾病本質(zhì)做出診斷。對于原昏迷原因不明的患者，尤其是老年患者，應(yīng)該用指尖血糖儀檢查血糖從而快速診斷排查出低血糖。本研究中15例糖尿病患者，有12例患者經(jīng)過快速血糖儀診斷為因低血糖導(dǎo)致的昏迷，在靜脈推注葡萄糖之后都很快清醒，因為血糖能夠直接給腦細胞所需要的能量。如果等待患者完成血生化檢查，則會造成救治不及時，可能會對腦組織留下永久性損傷，導(dǎo)致患者癡呆甚至危害患者生命。納洛酮作為嗎啡受體拮抗劑，常應(yīng)用于昏迷患者的基礎(chǔ)治療中，它能有效拮抗β-內(nèi)啡肽對患者機體造成的不利影響；在乙醇中毒、麻醉藥過量、腦卒中等應(yīng)激情況下，納洛酮可以減輕患者的昏迷情況[5]。

表1 64例昏迷患者病因分布狀況[例（%）]

表2 64例昏迷患者治療結(jié)果[例（%）]

本研究顯示，21例因中毒而昏迷的患者經(jīng)急診內(nèi)科治療死亡率為0.00%。如下是根據(jù)臨床經(jīng)驗做出的總結(jié)：中毒昏迷患者入院后應(yīng)該立即對患者進行支持治療，如循環(huán)支持、呼吸、洗胃、利尿、導(dǎo)瀉等處理，確定毒物種類后，立即對癥下藥，中毒嚴重者則需根據(jù)患者自身狀況進行血液透析。另外，64例昏迷患者中，因心血管病變而昏迷的患者有20例，占總昏迷患者的31.25%，治療后死亡率占12.5%。經(jīng)分析，導(dǎo)致其死亡率較高的原因大多是因為大部分心血管病患者多有基礎(chǔ)疾病，發(fā)病突然，送診時間不夠及時，錯過了最佳搶救時間。

綜上所述，急診內(nèi)科對昏迷患者的正確的初步診斷尤為關(guān)鍵，直接影響患者生命。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)不斷提高自身專業(yè)素質(zhì)，優(yōu)先處理危害患者生命安全的緊急狀況，提高手術(shù)成功率。

[1] Lot Me,Sinoway LI.What has microdialysis shown us about the mtabolicmilieu within exercising skeletal muscle[J].Exerc Sport Sci Rev,2004,32(1):69.

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[3] 李小平,魏麗惠,崔 恒.淺談醫(yī)學(xué)生臨床思維診斷方法[J].醫(yī)學(xué)教育,2002,22(2):49.

[4] 劉富強,師聰紅,張桂琴,等.急診昏迷患者的迅速分診與急救方法研究[J].中國全科醫(yī)學(xué),2012,15(11):1281.

[5] 楊珠江,劉恒干,張耀靈,等.接診后第一時間應(yīng)用納洛酮對意識障礙的療效[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2004,7(3):267.