余燕學(xué)（廣東省潮州市潮州醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 潮州 521000）

子宮肌瘤是臨床上常見的婦科病，其中10%～15%為子宮黏膜下肌瘤。肌瘤在子宮內(nèi)膜下生長并向子宮腔發(fā)展，占據(jù)子宮空間并使子宮內(nèi)膜面積增大，影響經(jīng)血排出；同時(shí)，由于肌瘤持續(xù)向子宮腔擴(kuò)張，會(huì)壓迫鄰近器官，可能導(dǎo)致患者產(chǎn)生劇烈腹痛。臨床上子宮黏膜下肌瘤患者的主要癥狀為痛經(jīng)、下腹痛、貧血以及不孕和早產(chǎn)。傳統(tǒng)治療方法主要是開腹手術(shù)或用長血管鉗鉗夾腫瘤并切下。近年來，宮腔鏡手術(shù)逐漸成為治療子宮黏膜下肌瘤的主要方法[1-3]。2008年3月～2013年7月共完成宮腔鏡手術(shù)63例，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2008年3月～2013年7月在我院經(jīng)B超和宮腔鏡檢查為子宮黏膜下肌瘤的患者63例。年齡26～54歲，平均（37.5±5.2）歲；病程3～64個(gè)月，平均（16.2±10.4）個(gè)月。其中月經(jīng)過多者26例，月經(jīng)紊亂17例，經(jīng)期延長13例，絕經(jīng)后出血7例。超聲測量肌瘤＜20 mm 21例，20～40 mm 32例，40～65 mm 10例。子宮黏膜下肌瘤分類：根據(jù)夏恩蘭所著《婦科內(nèi)鏡學(xué)》中提到的標(biāo)準(zhǔn)，0型：有蒂黏膜下肌瘤，未向肌層擴(kuò)展，20例。Ⅰ型：向肌層擴(kuò)展＜50%，35例。Ⅱ型：向肌層擴(kuò)展≥50%，8例。手術(shù)適應(yīng)證：①子宮異常出血或月經(jīng)過多。②子宮大小≤10孕周。③子宮黏膜下肌瘤直徑＜5 cm。④排除子宮惡性疾患。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：手術(shù)應(yīng)在月經(jīng)干凈3～7 d后進(jìn)行。對(duì)貧血患者進(jìn)行術(shù)前糾正，使血紅蛋白達(dá)到80 g/L以上。選擇肌瘤直徑40～65 mm的患者10例，術(shù)前口服米非司酮（由北京紫竹藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20050395），1次/d，2.5 mg/次。連服2個(gè)月。手術(shù)前夜置入宮頸擴(kuò)張棒1根。

1.2.2 儀器與設(shè)備：使用日本Olympus公司生產(chǎn)的27F被動(dòng)式連續(xù)灌流宮腔電切鏡，膨?qū)m液為5%葡萄糖溶液，膨?qū)m壓力100～135 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa），膨?qū)m液流量200～250 ml/min。切割電極功率設(shè)置為80～100 W，凝固電極功率50～60 W。

1.2.3 手術(shù)操作：待硬外膜麻醉生效后，宮頸擴(kuò)張至10 cm左右，置入電切鏡。0型肌瘤可采用直接扭轉(zhuǎn)法，鉗夾瘤體向同一方向扭轉(zhuǎn)摘下即可。若肌瘤表面有較豐富血管，或首選予以電凝，之后切除。對(duì)于Ⅰ型肌瘤可將電切環(huán)越過肌瘤表面至其根部，從宮底向?qū)m頸方向逐層切割，直至切除。Ⅱ型肌瘤埋入較深，首選要切開包膜，靜脈推注10 U或20 U縮宮素，刺激子宮收縮使肌瘤凸向?qū)m腔，然后再行切除。若一次無法完全切除，則切割范圍要盡可能≥70%，用針形電極多次插入剩余部分，使組織壞死。所有手術(shù)在B超監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。

1.3 效果判定：滿意：術(shù)后月經(jīng)規(guī)律正常，痛經(jīng)明顯好轉(zhuǎn)或消失，肌瘤無復(fù)發(fā)，貧血狀況改善。不滿意：月經(jīng)數(shù)量增多甚至達(dá)到手術(shù)前水平，仍有痛經(jīng)，剩余肌瘤增長以致必須進(jìn)行二次手術(shù)。

1.4 術(shù)后隨訪：所有患者術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月隨訪，每年復(fù)查1次，了解月經(jīng)數(shù)量、痛經(jīng)改善情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：使用SPSS 14.0對(duì)各項(xiàng)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況：所有63例子宮黏膜下肌瘤患者宮腔鏡手術(shù)均順利完成。術(shù)前超聲檢測肌瘤直徑18～64 mm，平均（37.3±5.7）mm；切除組織稱重12～172 g，平均（104.4±10.4）g；手術(shù)時(shí)間11～85 min，平均（35.2±6.4）min；術(shù)后住院1～6 d，平均（3.2±2.4）d。所有0型、Ⅰ型肌瘤一次切凈，6例Ⅱ型肌瘤一次切凈，2例未切凈。

2.2 使用米非司酮患者手術(shù)前后對(duì)比：用藥后，宮腔比較潔凈，肌瘤體積縮小，質(zhì)地脆弱，容易夾出，但肌瘤界限不如未用藥者明顯。用藥后子宮及子宮肌瘤體積顯著小于用藥前（P＜0.05），詳見表1。

表1 用藥前后子宮及子宮肌瘤體積變化情況cm3）

表1 用藥前后子宮及子宮肌瘤體積變化情況cm3）

注：與用藥前比較，①P＜0.05

項(xiàng)目 用藥前 用藥后子宮 342.3±23.6 231.7±16.5①子宮肌瘤 136.4±18.3 92.4±5.3①

2.3 術(shù)后隨訪：術(shù)后隨訪最短3個(gè)月，最長6年。0型、Ⅰ型子宮黏膜下肌瘤患者術(shù)后滿意率為100%，Ⅱ型患者有2例術(shù)后肌瘤繼續(xù)生長而行子宮切除手術(shù)，總體滿意率為96.83%。

3 討論

宮腔鏡手術(shù)是當(dāng)前治療子宮黏膜下肌瘤的首選方法，該方法無切口、創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)快，痛苦小。對(duì)那些不愿施行開腹手術(shù)和因有生育要求而希望保留子宮的患者而言，該方法可避免了開腹手術(shù)并發(fā)癥，較好地保留了患者妊娠能力。

本研究共進(jìn)行了63例宮腔鏡手術(shù)，所有手術(shù)均順利完成。經(jīng)過最長6年的隨訪發(fā)現(xiàn)患者滿意率高達(dá)96.83%，0型、Ⅰ型子宮黏膜下肌瘤患者滿意率更是達(dá)到了100%，充分說明了該手術(shù)在臨床上的良好效果。

為保證手術(shù)安全性，筆者認(rèn)為全程B超監(jiān)測和熟練的操作技巧是關(guān)鍵。術(shù)前要對(duì)肌瘤狀況給予綜合評(píng)估，根據(jù)不同類型的肌瘤選擇不同操作方式。同時(shí)要對(duì)肌瘤體積較大者提前進(jìn)行預(yù)處理。

綜上所述，宮腔鏡手術(shù)用于治療子宮黏膜下肌瘤能取得較好效果，值得在臨床上推廣。

[1] 薛 濤.宮腔鏡手術(shù)治療子宮黏膜下肌瘤的臨床效果[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2014,21(5):165.

[2] 張澤莉,王 倩,舒秀亮,等.宮腔鏡電切術(shù)治療子宮黏膜下肌瘤26例[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2013,38(8):948.

[3] 李書梅.宮腔鏡電切術(shù)治療子宮黏膜下肌瘤的療效觀察[J].中國傷殘醫(yī)學(xué),2013,8(1):186.